Allegato D3 Scheda VERIFICA DOCUMENTALE CAT. PRIVATI Piano Comunale di Emergenza
COMUNE DI VICENZA SCHEDA SOPRALLUOGO/VERIFICA DOCUMENTALE CAT. PRIVATI conseguente la richiesta di contributo per i danni dovuti agli eventi del pervenuta agli uffici comunali Protocollo domanda Cognome e nome del richiedente Telefono del richiedente Indirizzo edificio/sito dove si è verificato il danno Il sottoscritto in qualità di tecnico comunale DICHIARA sotto la propria personale responsabilità, che i danni dalla presente relazione descritti sono riconducibili all evento in oggetto. Attesta, inoltre, che il richiedente (o delegato) il contributo ha dichiarato che: x i beni immobili danneggiati costituiscono abitazione principale, abituale e continuativa del Sig. i beni mobili di cui si è richiesto il contributo erano/sono collocati in locali con destinazione d uso pertinente. Assiste al sopralluogo di verifica ed alla stesura della presente scheda il Sig./la Sig.ra in qualità di: proprietario/a dei locali indicati in premessa inquilino/a con delega del proprietario/a dei suddetti locali delegato del proprietario/a dei suddetti locali proprietario/a dei beni mobili (registrati e non) amministratore del Condominio I sottoscritti procedono all elencazione dei beni immobili e mobili (registrati e non) oggetto di richiesta di contributo.
COMUNE DI VICENZA PROPRIETARIO / PROPRIETARI DELL IMMOBILE LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA A) BENI IMMOBILI INDIRIZZO EDIFICIO N. CIVICO RESIDENZA L edificio risulta essere così costituito: Numero piani fuori terra: Numero piani interrati o seminterrati: IDENTIFICAZIONE CATASTALE CATEGORIA FOGLIO MAPPALE SUB Abitazione Annessi dell abitazione* * Possono essere considerati annessi dell abitazione solamente immobili con le seguenti categorie catastali: C/2 (magazzini e locali di deposito) C/6 (stalle, scuderie. rimesse e autorimesse, senza fine di lucro) e C/7 (tettoie chiuse o aperte) 2
DESCRIZIONE DEL DANNO L esondazione ha interessato i seguenti piani dell edificio: Numero piani fuori terra. Numero piani interrati o seminterrati. PAVIMENTI INTERNI Numero vani con pavimento in legno:. Numero vani con pavimento in ceramica:. acqua (cm) vani fuori terra: ca 50 cm acqua (cm) vani interrati :.. PARETI INTERNE RIVESTIMENTI 3
Numero porte interne:.. Numero finestre: Numero porte-finestre:. Numero portoncini ingresso: Numero porte tagliafuoco: SERRAMENTI IMPIANTO ELETTRICO IMPIANTO TERMOIDRAULICO... 4
H acqua (cm) su muri esterni : PARETI ESTERNE PAVIMENTAZIONE ESTERNA...... ALTRO 5
B) BENI MOBILI REGISTRATI 1. Tipologia del mezzo (auto, moto, ) Auto Proprietario: (nel caso la domanda di contributo sia presentata da persona diversa dal proprietario è necessario allegare specifica delega di cui si fornisce il modello) Residenza:... Targa: Anno immatricolazione:... Marca, Modello e cilindrata:. Allestimento/versione:. Tipologia (berlina,familiare, coupé ):. N. porte:. Tipo alimentazione: (benzina, gpl.). Descrizione del danno. Valore commerciale del bene danneggiato (listino Eurotax vendita ): Specificare se il bene è stato riparato o rottamato (spetta contributo) oppure radiato o venduto (non spetta contributo) o altro. Allegare documentazione: Rottamato...... 2. Tipologia del mezzo (auto, moto, ).. Proprietario:.. (nel caso la domanda di contributo sia presentata da persona diversa dal proprietario è necessario allegare specifica delega di cui si fornisce il modello) Residenza:... Targa:.. Anno immatricolazione:... Marca, Modello e cilindrata:. Allestimento/versione :. Tipologia (berlina,familiare, coupé ):. N. porte:. Tipo alimentazione: (benzina, gpl.). Descrizione del danno. Valore commerciale del bene danneggiato (listino Eurotax vendita ): Specificare se il bene è stato riparato o rottamato (spetta contributo) oppure radiato o venduto (non spetta contributo) o altro. Allegare documentazione:...... 6
C) BENI MOBILI NON REGISTRATI Bene mobile Quantità / Unità di misura Importo massimo ammesso a contributo Riparabile Irreparabile Totale danno ammissibile Piano cottura cucina n. Forno cucina Lavello cucina Mobili cucina piano + pensili ( a m. lineare) max 4 m. ml Tavolo cucina Sedie cucina caduna Tavolo soggiorno Sedie soggiorno (max 6 sedie) a sedia Parete attrezzata soggiorno Divano 2 posti Divano 3 posti Poltrone (max 2 poltrone) a poltrona Mobili bagno Letto matrimoniale (incluso materasso) Letto singolo (incluso materasso) Comodino (caduno) Como Armadio guardaroba (max 4 metri lineari) a metro lineare Mobilio vario - scarpiera ml. 7
Mobilio vario scaffalature (a metro lineare) ml. Mobilio vario altri arredi Congelatore (max 1 pezzo) Frigorifero (max 1 pezzo) Lavastoviglie (max 1 pezzo) Lavatrice (max 1 pezzo) Asciugatrice (max 1 pezzo) Stufa da riscaldamento (max 1 pezzo) Televisore (max 1 pezzo) Computer (max 1 pezzo) Deumidificatore (max 1 pezzo) Aspirapolvere, lucidatrici Altri piccoli elettrodomestici Altri accessori della casa (lampade, oggettistica varia, elettronica varia, ecc ) Contributo forfettario per il riacquisto dell abbigliamento (importo max per persona) Serbatoi per combustibili (comprese eventuali spese pratiche per CPI) 8
NOTE La determinazione del danno ammissibile, rispetta quanto previsto dall art., del O.P.C.M.. Ossia che il contributo ammissibile rientra nel limite massimo di cui all art., della stessa O.P.C.M. (costo al mq. degli interventi di nuova edificazione di edilizia pubblica sovvenzionata, moltiplicato per la superficie distrutta o inagibile e comunque non superiore ai 120 mq.) Tale precisazione è solo per le domande di contributo formulate dai soggetti privati. I dati di cui ai precedenti punti A), B), C) vengono concordemente riconosciuti dalle nominate persone, le quali in prova di quanto precede, appongono unitamente al tecnico, le loro firme nel presente atto. Vicenza, L ISTRUTTORE IL TECNICO IL PROPRIETARIO O SUO DELEGATO...... INFORMATIVA AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO 30 GIUGNO 2003, N. 196 CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI Per trattamento dei dati personali si intende la raccolta, la registrazione, l organizzazione, la conservazione, l elaborazione, la modificazione, l utilizzo, la comunicazione, la diffusione e la cancellazione delle informazioni riguardanti i soggetti di riferimento. In ottemperanza a quanto disposto dall'art. 13 D. Lgs. 196/2003, si informa che i dati forniti sono necessari per l applicazione di quanto viene richiesto con il presente modello e sono trattati su supporto cartaceo e informatico in qualità di incaricati e responsabili dagli uffici del Comune di Vicenza gestore dei sistemi informatici. Titolare è il Comune di Vicenza. L interessata/o ha diritto all aggiornamento dei dati e ad opporsi per motivi legittimi al trattamento, oltre agli altri diritti indicati all art. 7 del D. Lgs. N. 196/2003. 9