Trattamento preospedaliero

Allarme precoce Triage sul posto Trattamento preospedaliero Centralizzazione Trattamento ospedaliero A B C D E 27

Introduzione Nell'ambito del soccorso a persone rimaste vittime di eventi traumatici, è necessario conoscere alcuni fattori fondamentali di questo particolare tipo di emergenza. Il trauma rappresenta la prima causa di morte in soggetti con età inferiore ai 40 anni e non vi è dubbio che una delle varianti che influenza l'esito positivo di un intervento su di un traumatizzato sia il fattore TEMPO. Quindi si deduce che: TANTO MINORE E IL TEMPO CHE INTERCORRE FRA L EVENTO TRAUMATICO ED IL PRIMO SOCCORSO QUALIFICATO, QUANTO MAGGIORI SARANNO LE POSSIBILITA DI SOPRAVVIVENZA E DI RECUPERO FUNZIONALE DELLA VITTIMA. PERCIÒ È DETERMINANTE, AI FINI DEL BUON ESITO DEL SOCCORSO, CHE IL PAZIENTE SIA TRATTATO PRECOCEMENTE E CORRETTAMENTE SUL LUOGO DELL'EVENTO E INVIATO RAPIDAMENTE ALL'OSPEDALE ADEGUATO. In quale percentuale e in che momento i soggetti vittime di un trauma muoiono: Circa il 50% nei primi secondi o minuti dall'evento traumatico; a causa di lesioni non riducibili da nessun tipo di intervento. Circa il 30 % nelle prime ore dall'evento traumatico Le morti possono essere ridotte con trattamenti corretti ed interventi atti a stabilizzare i parametri vitali dei traumatizzati Circa il 20 % dopo giorni o settimane dall'evento traumatico; In seguito a complicanze durante la degenza in ospedale Dall'esame di questi dati possiamo comprendere il significato della cosiddetta "GOLDEN HOUR" (ora d'oro), così definita perché, da studi condotti analizzando i dati sopra riportati, si è visto che gli interventi corretti attuati nella prima ora dall'evento traumatico incidono in maniera significativa sulla riduzione della mortalità e degli esiti invalidanti conseguenti al trauma. Le cause di morte e di danni secondari nei traumatizzati sono dovute, oltre che agli effetti diretti dell impatto iniziale, anche all instaurarsi di condizioni come l anossia, mancanza di adeguato apporto di ossigeno, l ipercapnia, aumento di anidride carbonica nel sangue, l ipotensione, abbassamento della pressione arteriosa, oltre che alle conseguenze di manovre e interventi effettuati in maniera non corretta. Dato che la percentuale maggiore di decessi avviene prima dell arrivo in ambiente ospedaliero, appare evidente come uno dagli obbiettivi da raggiungere sia quello di migliorare la qualità del soccorso nella fase iniziale. Alla base di un buon risultato si pone il COORDINAMENTO di tutte le azioni che vengono effettuate iniziando dalla fase di allertamento della Centrale Operativa 118 concludendosi con l arrivo del traumatizzato presso una struttura ospedaliera adeguata al trattamento definitivo. Tutti questi interventi sono riassunti nella cosiddetta 28

CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA DEL TRAUMATIZZATO Allarme precoce Triage sul posto Trattamento preospedaliero Centralizzazione Trattamento ospedaliero A B C D E A Attivazione tempestiva della Centrale 118. B Valutazione del numero delle persone coinvolte e della gravità delle lesioni riportate. C Trattamento preospedaliero di base o avanzato in funzione del tipo di mezzo inviato sul posto, ovvero ambulanza ordinaria o medicalizzata. D Trasporto nella struttura sanitaria adeguata per il trattamento delle lesioni del paziente. E Di esclusiva competenza dei Sanitari ospedalieri. L attuazione completa dei protocolli risulta difficoltosa perché nell ambito delle emergenze sul territorio operano varie figure con caratteristiche professionali e tecniche non omogenee; oltretutto esiste una impossibilità cronica di standardizzare tutti gli interventi di emergenza traumatologica adattandoli ad ogni situazione. Ne consegue che l unica garanzia per effettuare azioni corrette è quella di perseguire obbiettivi primari conosciuti da tutti coloro che sono chiamati ad intervenire, ed acquisire, ognuno per le proprie competenze, la manualità e le conoscenze nell uso delle tecniche e dei dispositivi frequentando corsi teorico pratici specifici, e non imparando sul campo. La Formazione deve perseguire quindi i seguenti obbiettivi: Fornire la conoscenza per poter effettuare correttamente il primo trattamento al traumatizzato. Addestrare i Soccorritori ad agire correttamente in situazioni di emergenza traumatologica ricordando che la fretta nell'esecuzione di una qualunque manovra presuppone la mancanza di un'attenta valutazione. Uniformare gli interventi in modo che tutti i Soccorritori seguano i protocolli riconosciuti i più validi ed efficaci. N.B. Avere a disposizione mezzi e attrezzature senza conoscerne il corretto uso costituisce un pericolo per il soggetto da soccorrere. 29

IL POLITRAUMATIZZATO Si definisce politraumatizzato un soggetto che ha subito due o più lesioni a carico di organi od apparati diversi, almeno una delle quali talmente grave da metterne in pericolo la vita. Il primo trattamento al politraumatizzato è una delle emergenze più complicate da trattare, perché la gravità delle lesioni riportate va a sommarsi ad eventuali patologie già in essere. Il Soccorritore che opera su di un trauma, si può trovare davanti a svariati problemi di diversa natura: Luogo dell'intervento non agevole o pericoloso. Paziente non collaborante. Variabilità degli scenari (tipologia, gravità delle lesioni riportate e numero di persone coinvolte). Coinvolgimento emotivo sia dei soccorritori che degli astanti La regola principale è quella di compiere un'attenta valutazione dello scenario prima d'intervenire e compiere una qualunque manovra, per non esporre a rischi sia i soccorritori che gli altri presenti AUTOPROTEZIONE. Inoltre il desumere la dinamica dell'evento, può orientare circa i possibili traumi riportati dalla vittima. E' molto importante che il soccorritore sia in grado di eseguire una corretta valutazione, della gravità dei feriti, soprattutto in presenza di più feriti (TRIAGE, secondo anello della catena della sopravvivenza). Con il termine "TRIAGE" si definisce l'identificazione delle priorità di trattamento di ogni ferito rispetto agli altri coinvolti nell'evento, in modo da ottimizzare le risorse per il soccorso. IL LAVORO DI SQUADRA E LA RIPARTIZIONE DEI RUOLI NELLE EMERGENZE TRAUMATICHE: Il conciliare le due esigenze primarie dell'emergenza, agire presto e bene, rappresenta il "banco di prova più duro", per coloro che intervengono nel soccorso preospedaliero. Un'adeguata preparazione dei Soccorritori, non è di per sè sufficiente, pur essendo condizione indispensabile, per riuscire in questo compito. Le manovre del soccorso al traumatizzato devono essere eseguite da soccorritori esperti, ma anche e soprattutto in maniera coordinata dall'intera squadra. Il soccorso è veramente efficace solo quando è un azione di squadra Perché ciò sia possibile, dobbiamo capire due concetti chiave: Il lavoro d'équipe La definizione dei ruoli 30

L équipe di soccorso e la definizione dei ruoli La squadra di soccorso deve agire coordinata dal Team Leader e ripartire i ruoli all'interno della stessa Caratteristiche del Team Leader: Il Team Leader è il volontario che dal primo momento dell'intervento gestisce l'operato degli altri soccorritori, è la figura cardine della squadra stessa. Deve essere definito all'interno della squadra al momento della partenza per l'intervento, deve essere il soccorritore più esperto ed autorevole della squadra medesima. Durante l'intervento il Team Leader, oltre che dirigere il soccorso, è colui che effettua le valutazioni dello scenario dell'evento e le valutazioni primarie sul paziente. Il Team Leader assegna i compiti ed i ruoli all'interno della squadra già durante il viaggio, prima di arrivare sul posto. Tutte le manovre devono essere svolte parlando con sicurezza e tranquillità, in maniera da infondere la stessa sicurezza ai colleghi. I Soccorritore: E' il soccorritore che, coordinato dal T.L., si preoccupa dell'immobilizzazione manuale della testa in posizione neutra fino al posizionamento del collare. II soccorritore / autista: E' il soccorritore che, coordinato dal T.L., si preoccupa del tamponamento delle emorragie massive, dell'eventuale rimozione del casco, del posizionamento del collare e di portare le attrezzature richieste dal T.L.. SICUREZZA E AUTOPROTEZIONE SULLA SCENA DELL'EVENTO La squadra di soccorso su ambulanza, deve tenere conto dei rischi che costantemente devono essere valutati per poter essere evitati. In generale, dobbiamo: Individuare per quanto possibile, il pericolo studiando lo scenario. Adottare tutte quelle precauzioni comportamentali e strumentali adatte ad evitare i possibili pericoli caso per caso. L'esperienza ci insegna che gli incidenti stradali, gli interventi in ambienti contaminati da materie tossiche quali gas infiammabili o agenti chimici, tentati suicidi, soccorsi ad alienati mentali, soccorsi in zona a rischio elettrico, su eventi sismici ecc, sono da considerarsi a rischio quindi da trattarsi come tali. Tutte le procedure seguono una sequenza standard, di facile memorizzazione, costituite da tre fasi: 31

PROCEDURE OPERATIVE: A: Approccio Valutazione: G.A.S. POSIZIONAMENTO DEL MEZZO DI SOCCORSO Proteggere la squadra e lo scenario durante le operazioni del soccorso Non ostacolare l'arrivo di altri mezzi di soccorso Poter abbandonare il luogo dell'evento facilmente e rapidamente Guardo se ci sono evidenti pericoli. Ascolto le dichiarazioni dei testimoni che potrebbero rilevare dei pericoli. Segnalo alla C.O. la richiesta di ulteriori mezzi. Una volta raccolti ed analizzati gli elementi di cui sopra dobbiamo decidere se iniziare il soccorso: B: Bonifica SI Accedo al luogo. Affronto e rimuovo. Stabilizzo la scena. NO Attendo l'arrivo del soccorso tecnico qualificato per stabilizzare lo scenario (Vigili del Fuoco, Polizia, ENEL ecc). C: Contatto Entro in contatto con il paziente e metto in pratica i protocolli sanitari. LA GESTIONE DEGLI ASTANTI Chiunque si trova sulla scena dell'intervento, non direttamente coinvolto né in possesso di una formazione specifica che lo riconduca alle operazioni di soccorso, costituisce un intralcio ed un pericolo potenziale per le operazioni del soccorso stesso. Quindi questi soggetti, devono essere messi in condizione di non nuocere, ovvero devono essere tenuti a distanza dalla scena dell'evento, (anche per impedire che vengano distrutte o manomesse "prove" che possano servire alla Polizia Giudiziaria), ridurre il rischio che gesti inconsulti, ad esempio accendere una sigaretta in presenza di liquidi infiammabili, creino situazioni di maggiore pericolo, e limitare l'esposizione al loro stesso rischio. Per ottenere l'attenzione necessaria ed il rispetto di quanto impartito, occorre prima di tutto essere riconoscibili, quindi indossare un abbigliamento identificabile, ed avere atteggiamento fermo ed autoritario. Ricordarsi che la persona che si ferma per curiosare, spesse volte non è conscio dei rischi a cui va incontro, ma se si cerca di coinvolgerlo, magari cercando di far collaborare qualcuno di loro, assegnandoli compiti di facile attuazione, sicuramente avremo uno scocciatore in meno. 32

L'INCIDENTE STRADALE Nell'incidente stradale, come su tutti gli altri interventi sulla strada, dobbiamo porre attenzione su dove e come vanno posizionati i mezzi di soccorso, essi devono proteggere la scena dell'intervento dai possibili pericoli derivanti dal traffico. Se il nostro automezzo è il primo a giungere dobbiamo posizionarsi a monte dell'incidente, se invece troviamo già sul luogo un altro automezzo di soccorso, ci metteremo o a fianco o a valle dell'incidente medesimo, sempre comunque cercando di non bloccare il traffico e rimanendo in modo da proteggere le operazioni di soccorso, (vedi figure). APPROCCIO SULLO SCENARIO: I veicolo ad arrivare: Altri veicoli presenti: 33

Una volta posizionati i mezzi ed effettuate le valutazioni, se riteniamo il nostro intervento esaustivo procediamo alle manovre del soccorso, altrimenti, allertiamo il soccorso tecnico qualificato controllando i presenti e mettendo in atto le manovre per limitare i rischi d'intervento L'estintore portatile. L'estintore in dotazione all'ambulanza è idoneo solo per domare un principio d'incendio, quindi lo si deve usare solo su principi d'incendio di singoli comparti del veicolo, avendo preventivamente allertato i Vigili del Fuoco. Se usiamo l'estintore nel vano passeggeri, si avrà cura di coprire gli occupanti con un lenzuolo o altro per proteggerne le vie aeree. Occorre quindi ridurre il rischio d'incendio togliendo energia elettrica ai veicoli incidentati, a volte può bastare rimuovere la chiave dal quadro, altre volte può essere necessario scollegare la batteria, che può trovarsi nel vano motore, nel bagagliaio o sotto il sedile posteriore. La batteria si scollega staccando, o tagliando il cavo del polo negativo indossando i guanti. Alcune vetture sono dotate di AIRBAG e/o cinture con PRETENSIONATORE, occorre quindi agire con cautela perché esiste il rischio che questi dispositivi possano entrare in funzione inopinatamente. MESSA IN SICUREZZA DELLO SCENARIO: In qualche incidente può essere necessario assicurare l'autoveicolo per evitare che possa muoversi e creare situazioni di pericolo. L'approccio alla vittima è subordinato alla stabilità dell'automezzo o, a seconda dei casi, all'arrivo del soccorso tecnico qualificato; in questo caso, se ne esiste la possibilità, occorrerà comunque iniziare le manovre di stabilizzazione. 34

In alcuni casi può essere sufficiente tirare il freno a mano, in altri può essere necessario inserire delle zeppe, anche con materiale di fortuna e/o assicurare con cinghie ad un punto stabile. Ovviamente l'ambulanza non può essere considerato un punto stabile. INTERVENTI IN AMBIENTI CONTAMINATI Negl'interventi di questo tipo occorre porre molta attenzione, in quanto esistono sostanze contaminanti nocive per inalazione, ingestione o semplice contatto. L'intervento sanitario in questi ambienti è subordinato al possesso e l'uso di specifiche attrezzature, quindi in questi casi dovremo allertare i Vigili del Fuoco. Se la scena dell'evento è un ambiente industriale, troveremo il servizio di primo soccorso e di sicurezza già attivati, ai quali chiederemo i rischi a cui andiamo incontro, e se non già fatto, allerteremo i Vigili del Fuoco. Alcuni tipi di agenti inquinanti: Gas infiammabili Metano: più leggero dell'aria, si disperde facilmente aerando i locali. GPL: più pesante dell'aria, si deposita in basso ed è quindi di difficile eliminazione In entrambi i casi si faranno intervenire i Vigili del Fuoco, in caso di estrema urgenza è necessario fare attenzione ad ogni possibile fonte di innesco prima di aerare perché, è proprio nel momento dell' aerazione che si può formare la miscela ottimale per incendiare o esplodere i gas suddetti. Le fonti di innesco possono essere costituite da attrezzature elettriche ed elettroniche quali interruttori, campanelli, apparati radio, ecc. pertanto si deve evitare di usare questi dispositivi. Monossido di carbonio E' un gas tossico che si lega indissolubilmente con l'emoglobina e produce danni permanenti. Si forma per combustione in ambienti chiusi con mezzi di ventilazione guasti o inadeguati, è più pesante dell'aria, staziona in basso ed è di difficile eliminazione. In presenza di questo gas attendere i Vigili del Fuoco. Anidride carbonica E' un gas asfissiante. Si produce per combustione o fermentazione ed anche in questo caso è opportuno attendere i Vigili del Fuoco. Ricordiamoci che se la velocità di intervento è a vantaggio del soccorso, può anche provocare errori fatali! Se non siamo sicuri che l'ambiente sia stabilizzato, è obbligatorio portare fuori dall'ambiente il paziente. 35

Il soccorso a pazienti su vetture incidentate In caso di incidente stradale altri pericoli per la squadra di soccorso possono derivare dal veicolo stesso. Alcuni dispositivi della vettura possono compromettere l intervento se non addirittura causare lesioni ai soccorritori, per evitare ciò è bene fare attenzione a: Marmitta catalitica, questo tipo di marmitta, in condizioni di esercizio raggiunge gli 800 C, temperatura e può facilmente far incendiare l eventuale carburante o le sterpaglie che si trovano al disotto del veicolo. In caso di veicolo ribaltato dobbiamo porre la massima attenzione a non entravi in contatto; se raffreddate rapidamente possono esplodere. Airbag, dispositivo di protezione posizionato sullo sterzo o sul cruscotto ed azionato da sensori; qualora ci si trovi a lavorare in un abitacolo con airbag inesplosi è bene cercare di ridurre al minimo i rischi sapendo che il propellente di questi dispositivi è in grado di far gonfiare il pallone in circa 150 millisecondi. Pertanto è utile: Disinserire la chiave dal quadro, Portare il sedile in posizione arretrata, Non eseguire lavori di taglio sulla superficie dell airbag Lo scollegare la batteria non serve a disattivare gli airbag. Windowbag, dispositivo di protezione posizionato sul montante degli sportelli, si attiva con un meccanismo simile a quello degli airbag. La messa in sicurezza si esegue come per gli airbag. Roll Bar, sono dispositivi presenti su tutte le auto cabriolet, su alcune vetture sono a scomparsa e si azionano, fuoriuscendo da dietro i sedili posteriori, in caso di ribaltamento del veicolo. Massima attenzione nello spostamento e nel riallineamento del mezzo cabriolet se i roll bar non sono usciti. 36

Le fasi: La prima fase dell'intervento è rappresentata dalla richiesta di soccorso alla Centrale Operativa (118), la quale, secondo le informazioni ricevute, invierà il mezzo più idoneo. La seconda fase dell'intervento è l'arrivo su luogo dell'evento (nelle precedenti pagine abbiamo visto come si valuta e come si mette in sicurezza lo scenario dell'intervento), allo scopo di garantire il soccorso. Fasi d'intervento e Valutazione Primaria del Traumatizzato La squadra, e soprattutto l Autista ed il Team Leader devono sempre verificare se esistono le condizioni per operare in sicurezza prima di passare al soccorso. La terza fase è entrare in contatto con il ferito, fare la valutazione rapida, renderlo trattabile (portarlo supino) effettuare le valutazioni dei parametri vitali, seguendo l' A.B.C. del soccorso integrato dai punti D. ed E. (Valutazione Primaria) ed immobilizzarlo su tavola spinale. Valutazione Rapida è una valutazione che si esegue nei pazienti proni o incarcerati in auto per decidere se eseguire una estricazione rapida (paziente che ha compromessa una o più funzioni vitali) o convenzionale (paziente apparentemente stabile) e che precede la Valutazione Primaria, non la sostituisce. Negli altri casi, pur essendo possibile un primo approccio con la valutazione rapida, si preferisce direttamente la valutazione primaria. BLS AL TRAUMATIZZATO : Il Team Leader valuta la coscienza toccando e chiamando la vittima come per svegliarlo, controlla l attività respiratoria, il polso radiale, decide sulle manovre da effettuare e, in relazione allo stato di coscienza allerta o meno il 118. Immobilizzazione manuale della testa: il primo soccorritore blocca la testa del paziente e la porta in posizione neutra. Unica eccezione per la quale non è necessario l immobilizzazione della testa è il paziente da ferita penetrante. Tamponamento emorragie: il secondo soccorritore blocca eventuali emorragie massive. Indipendentemente dallo stato di coscienza, il T.L. deve rilevare e comunicare immediatamente alla C.O. (118) eventuali tipi di trauma che possono compromettere l'attività respiratoria quali: Lesioni maxillo-facciali. Ustioni del volto e delle Vie Aeree Deviazione della Trachea. Eccessivo gonfiore delle vene giugulari. Lacerazioni o ferite profonde al collo. Immobilizzazione della testa: il secondo soccorritore posiziona il collare. Posizionamento: il paziente viene posizionato sulla tavola spinale o sul cucchiaio (il posizionamento può avvenire subito o successivamente a seconda dell evento traumatico). 37

Valutazione Primaria (ABCDE) "A" Airway (solo paziente non cosciente) Reso trattabile il paziente traumatizzato, si procede con la sequenza delle manovre del BLS ovvero la valutazione della coscienza; a seguito del risultato di questa valutazione, la sequenza, pur mantenendo lo schema A-B-C-D-E, si scinde in due algoritmi paralleli. la vittima risponde, si passa al punto B. la vittima non risponde: il T.L. o un altro soccorritore da lui comandato allerta il 118. Il T.L. scopre o fa scoprire il torace del paziente. Il T.L. controlla la pervietà delle vie aeree, solleva la mandibola e, se possibile posiziona una cannula oro - faringea. In questa fase il medico può decidere per l intubazione oro-tracheale. Paziente cosciente: "B" Breathing Il T.L. somministra ossigeno ad alto flusso 8/12 litri al minuto. Il T.L. scopre o fa scoprire il torace al paziente per individuare eventuali traumi e per rilevare la frequenza respiratoria e la simmetria dei movimenti del torace ( OPACS ). OSSERVA Sollevamento del torace, se asimmetrico e/o presenta avvallamento: Pericolo PALPA Movimento ed instabilità della regione toracica: Pericolo ASCOLTA Rumori respiratori del torace CONTA Frequenza respiratoria, se maggiore di 20 atti al minuto: Pericolo SATURIMETRIA Se inferiore al 90% con ossigeno ad alti flussi: Pericolo Paziente non cosciente: Il T.L. valuta l'attività respiratoria attraverso la manovra del G.A.S. Presente: il T.L. Effettua O.P.A.C.S. e somministra ossigeno ad alto flusso 8/12 litri al minuto. Assente: il TL effettua 2 ventilazioni (paziente immobilizzato su tavola spinale), altrimenti le effettua il I soccorritore. In questa fase il medico può decidere per l intubazione oro-tracheale, e/o decompressione toracica. 38

"C" Circulation Indipendentemente dallo stato di coscienza, nel trauma è prioritario rilevare la presenza del polso radiale: è importante rilevare e comunicare alla C.O. la presenza di condizioni che possono compromettere l'attività cardiaca quali: Frequenza cardiaca su un adulto maggiore di 100 battiti al minuto. Polso radiale non percettibile ( pressione arteriosa massima < 80 mmhg ). Dopo aver valutato questi due parametri: Paziente cosciente: si salta al punto "D". Paziente non cosciente: se il polso radiale è assente, il T.L. verifica la presenza del polso carotideo. Presente: se l'attività respiratoria era assente, si continua con la ventilazione a 12 atti al minuto altrimenti si passa al punto "D" continuando a tenere sotto controllo il polso. Assente: massaggio cardiaco con rapporto 15/2. In caso di arresto cardiocircolatorio la sequenza si ferma a questo punto fino al ripristino delle funzioni vitali. "D" Disability Il T.L. effettua una più accurata valutazione dello stato di coscienza, secondo il metodo A.V.P.U. iniziando con il rilevare se il paziente ha gli occhi aperti e rivolgendo al paziente domande precise: Cosa le è successo? Come si chiama? Dove abita? Che giorno è oggi? A : Il paziente è sveglio, ha gli occhi aperti, è collaborante e risponde in maniera chiara e precisa. V : Il paziente ha gli occhi chiusi, ma li apre allo stimolo verbale, risponde alle domande ma è confuso. P : Il paziente non risponde alle domande ma risponde allo stimolo doloroso sul nervo infraorbitario. U : Il paziente non risponde né alle domande né al dolore. 39

"E" Exposure Il T.L. spoglia o fa spogliare il paziente (tagliando i vestiti) per individuare eventuali altri traumi e ferite da trattare, inizia un rapido esame dalla testa, poi passa al torace, all addome, al bacino, ai genitali ed infine agli arti. Il T.L. ricopre il paziente con un telo termico per prevenire l'ipotermia. Il T.L. comunica la situazione al 118 ripercorrendo i punti secondo lo schema usato per la loro rilevazione ovvero A B C D E, si predispone se non già fatto l immobilizzazione del paziente (tavola spinale, materasso a depressione, steccobende, etc.) si prepara al ricovero ospedaliero del paziente, ricordandosi di tenere sempre sotto controllo: Lo stato di coscienza. Il respiro. L'attività cardiaca (polso carotideo). La pressione arteriosa (polso radiale) e di riferire al 118 eventuali variazioni del quadro clinico durante il tragitto!! OGNI VOLTA CHE SI NOTANO SOSTANZIALI CAMBIAMENTI (in senso peggiorativo) DI QUALUNQUE PARAMETRO VITALE (COSCIENZA, REPSIRO, CIRCOLO) DURANTE LA VALUTAZIONE PRMARIA O DURANTE IL TRASPORTO DOBBIAMO RIPARTIRE DACCAPO CON LE VALUTAZIONI DELL ABC DE, TRATTANDO QUELLO CHE DEVE E PUÒ ESSERE TRATTATO (per. es. ventilazione artificiale) ED AVVERTENDO IMMEDIATAMENTE LA C.O. DEL CAMBIAMENTO CLINICO. 40

Sicurezza dello scenario e dinamica dell incidente Valutazione rapida (pz. incarcerato o prono) o Valutazione Stato di coscienza Cosciente NON Cosciente: Allertare il 118 A Dopo eventuale estricazione immobilizzazione manuale della testa in posizione neutra. Ispezione del collo. Applicazione del collare (se non già posiz.) Tamponamento immediato delle emorragie massive. Dopo eventuale estricazione immobilizzazione manuale della testa in posizione neutra. Applicazione del collare (se non già posizionato). Tamponamento immediato delle emorragie massive. Pervietà delle vie aeree B Ossigeno ad alti flussi (8-12 litri min.). O.P.A.C.S. Valutazione del Respiro (GAS). Presente: Ossigeno ad alti flussi, rileva la frequenza respiratoria ( O.P.A.C.S. ) Assente: 2 Ventilazioni con ossigeno ad alti flussi. C Polso radiale, se assente P.A.S. <80 mmhg. Rilevare la frequenza cardiaca ( polso Radiale o Carotideo ). Valutazione della presenza del polso radiale Presente: si continua con l'assistenza alla respirazione e si valuta la frequenza cardiaca. Assente: polso carotideo presente Freq. Cardiaca assente M.C.E. Valutazione fine dello stato di coscienza ed esame della vittima Se ritorno di circolo spontaneo Centralizzazione previo allertamento della C.O. 118 D A: Stato di coscienza normale: paziente sveglio. V :Stato di coscienza alterato: paziente risvegliabile con lo stimolo verbale. P : Stato di coscienza assente ma risponde allo stimolo doloroso. U : Assenza di ogni tipo di risposta. Se possibile localizzazione dei traumi interrogando il paziente. E Spogliare il paziente per rilevare la presenza di traumi non dichiarati. Immobilizzazione del paziente. Attenzione all'ipotermia: proteggere il paziente con teli termici. Comunicare alla C.O. l esito delle valutazioni usando lo stesso schema ABCDE (vedi pag. successiva) Avvertire la C.O. di ogni variazione dei parametri vitali ricominciando daccapo ABCDE!! 41

VALUTAZIONE DELLA DINAMICA DEL TRAUMA Durante un intervento di soccorso ad un traumatizzato dobbiamo prendere in considerazione contemporaneamente alla Valutazione Primaria anche come si è svolto l evento traumatico, quali sono state le forze in gioco e come hanno agito sul paziente. E infatti noto come a fronte di un apparente mancanza di lesioni esterne di un paziente, se c è stata la presenza di alcuni fattori dinamici durante il trauma, il paziente debba essere considerato un politraumatizzato fino a prova contraria e quindi centralizzato in un ospedale adeguato. Questo tipo di fattori dinamici, fanno definire il trauma come a dinamica maggiore. Anche la C.O. cerca di sapere dalla chiamata di allarme se vi siano a priori uno o più di questi fattori in quanto ciò la aiuta a definire il codice di gravità e l invio di un mezzo adeguato (medicalizzata ed eventualmente elisoccorso) anche se il ferito è apparentemente riferito illeso. Sono eventi a dinamica maggiore: 1. caduta da oltre 5 metri di altezza 2. presenza di persone decedute nello stesso veicolo 3. proiezione all esterno dell abitacolo 4. arrotamento 5. necessità di estricazione prolungata (> 20 ) 6. età inferiore a 5 anni 7. frontale su strada statale 8. bicicletta/moto contro auto/camion E quindi importante, durante il soccorso, rendersi conto della dinamica del trauma, compreso anche l entità della deformazione dei veicoli ed il tipo di veicoli coinvolti nella scena, comunicandolo insieme al risultato della Valutazione Primaria alla C.O. LE DUE SCELTE SUL CAMPO: SCOOP AND RUN O STAY AND PLAY? I soccorritori che si trovano di fronte ad un traumatizzato, alla fine della valutazione primaria hanno la necessità di prendere la decisione più importante: immobilizzare il paziente e dirigersi rapidamente verso l ospedale (adeguato) oppure rimanere sulla scena per cercare di stabilizzare ed eseguire il primo trattamento terapeutico del paziente prima di ospedalizzarlo. Queste due filosofie di comportamento sono, per il personale non medico (ma sempre più spesso anche per quello medico), dettate dalla C.O. 118 che, in base alla relazione della Valutazione Primaria decide se conviene far trasportare rapidamente il traumatizzato dall ambulanza non medicalizzata oppure se conviene inviare sulla scena una ambulanza medicalizzata ed eventualmente anche l elisoccorso. In linea di massima, tutte le situazioni non stabilizzabili (lesioni penetranti del torace o dell addome, emorragie arteriose esterne o interne) sono indicazioni assolute per lo scoop and run anche in presenza di un medico sulla scena. LA TRIADE DELLA MORTE Con questo termine un po inquietante si indicano i tre fattori maggiormente responsabili della morte del traumatizzato, che sono causa di danno secondario. Essi sono ipossia, ipotensione, ipotermia. Se il modo migliore di evitare il primo fattore è evidente, dobbiamo dire che spesso nel tentativo di evitare il secondo possiamo causare il terzo. La fluidoterapia massiva, infatti, se da un lato può migliorare l ipotensione, sicuramente peggiora la condizione ipotermica del traumatizzato soprattutto se vengono infusi fluidi non riscaldati o peggio ancora freddi. Per questa ragione, i fluidi in ambulanza devono essere assolutamente riscaldati ed è norma essenziale non mantenere le flebo in ambulanza nel periodo invernale lasciandoli all interno della sede. 42

Relazione al 118 della Valutazione Primaria Identificazione ambulanza. Dinamica del trauma A Paziente cosciente - non cosciente. B Respira non respira, se respira: Frequenza respiratoria e simmetria dei movimenti del torace, saturazione. C Ha il polso radiale - non ha il polso radiale - non ha polso, se ha uno dei polsi: Frequenza del ritmo cardiaco. D E Definizione dello stato di coscienza (A.V.P.U.) Rapido esame visivo e tattile testa piedi sulle condizioni del paziente 43

APPROCCIO AL TRAUMATIZZATO Sicurezza ambientale Valutazione primaria Paziente stabilizzabile? SI Valutazione secondaria Immobilizzazione Trasporto/Centralizzazione NO S C O O P A N D R U N APPROCCIO AL TRAUMATIZZATO INCARCERATO Sicurezza ambientale Valutazione Rapida Estricazione rapida o convenzionale Valutazione Primaria Paziente stabilizzabile? SI Valutazione secondaria Immobilizzazione NO S C O O P A N D R U N Trasporto/Centralizzazione 44

VALUTAZIONE SECONDARIA la valutazione secondaria segue logicamente quella primaria e può essere eseguita solo dopo la primaria e solo se il paziente è stato stabilizzato durante quest ultima. In tutti gli altri casi, una volta immobilizzato adeguatamente il paziente dobbiamo procedere alla centralizzazione nell ospedale adeguato (comunicato dalla C.O.) La Valutazione Secondaria ha lo scopo di rivalutare i parametri vitali del paziente e di raccogliere alcune informazioni dello stato di salute del paziente e di eseguire un esame testa piedi più approfondito di quello fatto al punto E della Valutazione Primaria per poter decidere quale sia la struttura adeguata per il suo ricovero. Essa prevede: 1. Rivalutazione continua dell ABCD 2. Esame completo testa piedi 3. Verifica della dinamica dell incidente 4. Raccolta delle informazioni sanitarie (malattie, farmaci, allergie) Dobbiamo ribadire che questa fase dl soccorso extraospedaliero non è necessaria e che deve essere eseguita solo da personale medico o paramedico e solo se il paziente è stabile. Per completezza, abbiamo deciso di riportare in questo manuale anche questa fase, anche in considerazione che il soccorritore può e deve aiutare il Team Leader nella sua esecuzione. 45