(SCHEMA DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE E DICHIARAZIONE UNICA) Spett.le Comune di Gavorrano Piazza Buozzi, 16 58023 GAVORRANO OGGETTO: AVVISO PUBBLICO DEL 09/08/2016 "INDAGINE DI MERCATO PER INDIVIDUAZIONE SOGGETTI CUI AFFIDARE SERVIZIO DI MEDIAZIONE IMMOBILIARE" II sottoscritto nat a il nella sua qualità di dell impresa/società/altro soggetto con sede legale in via/piazza codice fiscale partita I.V.A., residente in, 1 - manifesta il proprio interesse al conferimento dell'incarico di mediazione per la vendita del seguente immobile, riportato nell avviso in oggetto: Campeggio comunale La Finoria (circa mq. 53054) Foglio 112 mappali 51 e 38 - Foglio 145 mappali 1 e 153 NCT - conscio della responsabilità penale cui può incorrere ai sensi dell'art. 76 D.P.R. 28.12.2000 n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci o, comunque, non rispondenti a verità, DICHIARA: di possedere i requisiti di cui alla Legge n. 39/1989 e di essere regolarmente iscritto al Registro delle Imprese tenuto dalla Camera di Commercio Industria, Artigianato, Agricoltura di al n. ; di avere piena conoscenza e consapevolezza delle norme che regolano la presente procedura e di accettarle incondizionatamente ed integralmente senza riserva alcuna; di aver preso visione dello schema di convenzione per il conferimento dell'incarico che sottoscrive per accettazione; di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003,
che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell ambito del procedimento in oggetto e di prestare, con la sottoscrizione della presente, il consenso al trattamento dei propri dati; non sussiste alcun divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione di cui all'articolo 53, comma 16 ter, del D.lgs. 165/2001; di essere a conoscenza degli obblighi di condotta previsti dal Codice di comportamento della Stazione appaltante consultabile nella sezione Amministrazione trasparente del sito istituzionale della Stazione appaltante; DICHIARA (barrare le caselle pertinenti) IN RELAZIONE ALLE CAUSE DI ESCLUSIONE DI CUI ALL ART. 80 C. 1: Che nessuno dei soggetti indicati al comma 3 del medesimo articolo si trova in alcuna delle condizioni di cui all'art. 80 c. 1 del D.lgs. 50/2016 che non consentono la partecipazione alle procedure di appalto o concessione, nonché l'affidamento di subappalti, e la stipula dei relativi contratti Oppure Che sussistono le seguenti fattispecie: (Indicare nome, cognome, codice fiscale, carica societaria del soggetto interessato, estremi del provvedimento adottato e ogni altra informazione utile ai sensi del comma 7 dell art. 80 del Codice) IN RELAZIONE ALLE CAUSE DI ESCLUSIONE DI CUI ALL ART. 80 C. 2: Che nessuno dei soggetti indicati all art. 85 Del D.lgs. 159/2011 si trova in alcuna delle condizioni di cui all'art. 80 c. 2 del D.lgs. 50/2016 che non consentono la partecipazione alle procedure di appalto o concessione, nonché l'affidamento di subappalti, e la stipula dei relativi contratti Oppure Che NEI CONFRONTI DI (riportare i nominativi) sussistono le seguenti fattispecie: IN RELAZIONE AI SOGGETTI CESSATI DALLA CARICA NELL ANNO ANTECEDENTE LA PUBBLICAZIONE DELL'AVVISO DICHIARA QUANTO SEGUE: che non ci sono soggetti di cui all'art. 80 co. 3 D.lgs. 50/2016 cessati da una carica societaria nell'anno antecedente la data di pubblicazione dell'avviso; 2
di essere a conoscenza che non sussistono provvedimenti emanati di cui all'art. 80 co. 3 D.lgs. 50/2016 nei confronti dei soggetti cessati da cariche societarie nell'anno antecedente la data di pubblicazione dell'avviso; di essere a conoscenza di provvedimenti emanati di cui all'art. 80 co. 3 D.lgs. 50/2016 nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione dell'avviso e che nei confronti degli stessi è stata effettuata una completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata. (Allegare la documentazione a comprova dell effettiva dissociazione) IN RELAZIONE ALLE CAUSE DI ESCLUSIONE DI CUI ALL ART. 80 C. 4 DEL D.LGS. 50/2016, dichiara che l operatore economico non ha commesso violazioni gravi definitivamente accertate rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali secondo la legislazione italiana/dello Stato in cui è stabilito. Nel dettaglio fornisce i seguenti riferimenti in merito alla propria posizione assicurativa: - INPS: Sede di - matricola ; - INAIL: Sede di - matricola P.A.T. ; - Altro Istituto (denominazione Istituto, numero iscrizione e sede competente): _; - CCNL: ; Nel dettaglio fornisce i seguenti riferimenti in merito alla sede competente dell Agenzia delle Entrate: IN RELAZIONE ALLE CAUSE DI ESCLUSIONE DI CUI ALL ART. 80 C. 5 L. A) DEL D.LGS. l operatore economico non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi di cui all'articolo 30, comma 3 dello stesso Decreto; l operatore economico ha commesso le seguenti infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi di cui all'articolo 30, comma 3 dello stesso Decreto: IN RELAZIONE ALLE CAUSE DI ESCLUSIONE DI CUI ALL ART. 80 C. 5 L. B) DEL D.LGS. l operatore economico non si trova in stato di liquidazione coatta, fallimento, concordato preventivo e non ha in corso né procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazione né procedimenti, compreso il deposito del ricorso, per l ammissione al concordato preventivo con continuità aziendale ai sensi del 186 bis del regio decreto 16/03/1942 n. 267; l operatore economico ha depositato il ricorso per essere ammessa a concordato preventivo con continuità aziendale ex articolo 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267 ed è stata autorizzata. 3
indicare il Tribunale che ha rilasciato l autorizzazione e i relativi estremi: indicare l impresa ausiliaria ex articolo 186-bis del R.D. 267/1942 indicare inoltre il professionista che ha redatto la relazione di cui all art. 186 bis del R.D. 267/1942 l operatore economico è stata ammesso a concordato preventivo con continuità aziendale ex articolo 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267; indicare l impresa ausiliaria ex articolo 186-bis del R.D. 267/1942 indicare inoltre il professionista che ha redatto la relazione di cui all art. 186 bis del R.D. 267/1942 l operatore economico ha depositato domanda di concordato preventivo ex art. 161, comma 6, del R.D. 267/1942 (c.d. concordato in bianco) ed è stato autorizzato a partecipare a procedure di affidamento di contratti pubblici indicare il Tribunale che ha rilasciato l autorizzazione e i relativi estremi: indicare l impresa ausiliaria ex articolo 186-bis del R.D. 267/1942 Nel caso di concordato preventivo con continuità aziendale o cosiddetto concordato in bianco viene inserito a sistema l'originale del contratto in formato elettronico e firmato digitalmente dai contraenti o scansione della copia autentica dell'originale cartaceo rilasciata da notaio, in virtù del quale l'impresa ausiliaria si obbliga nei confronti del concorrente a fornire i requisiti specificati, nonché a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell'appalto. IN RELAZIONE ALLE CAUSE DI ESCLUSIONE DI CUI ALL ART. 80 C. 5 L. C) DEL D.LGS. 50/2016 dichiara che l operatore economico non ha commesso illeciti professionali; l operatore economico ha commesso i seguenti illeciti professionali: IN RELAZIONE ALLE CAUSE DI ESCLUSIONE DI CUI ALL ART. 80 C. 5 L. D) DEL D.LGS. l operatore economico non è a conoscenza di situazioni di conflitto di interessi ai sensi dell art. 42 c. 2 del medesimo decreto l operatore economico è a conoscenza di situazioni di conflitto di interessi ai sensi dell art. 42 c. 4
2 del medesimo decreto, così come indicate di seguito: _ IN RELAZIONE ALLE CAUSE DI ESCLUSIONE DI CUI ALL ART. 80 C. 5 L. E) DEL D.LGS. non sussiste alcuna distorsione della concorrenza derivante dal proprio precedente coinvolgimento dal momento che l operatore economico non è stato coinvolto nella preparazione della procedura ai sensi dell artt. 66 e 67 del medesimo decreto l operatore economico che è stato coinvolto nella preparazione della procedura d appalto ai sensi dell artt. 66 e 67 del medesimo decreto, e ai fini della partecipazione alla presente procedura ha adottato le misure atte a evitare un alterazione della concorrenza. Nello specifico dettaglia quanto segue: IN RELAZIONE ALLE CAUSE DI ESCLUSIONE DI CUI ALL ART. 80 C. 5 L. F) DEL D.LGS. 50/2016 dichiara che nei confronti dell operatore economico non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'art. 9, comma 2 lett. C del D.lgs. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del D.lgs.81/2008. IN RELAZIONE ALLE CAUSE DI ESCLUSIONE DI CUI ALL ART. 80 C. 5 L. H) DEL D.LGS. 50/2016 dichiara che l operatore economico non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55. IN RELAZIONE ALLE CAUSE DI ESCLUSIONE DI CUI ALL ART. 80 C. 5 L. I) DEL D.LGS. 50/2016 DICHIARA CHE L OPERATORE ECONOMICO: è tenuto all'applicazione delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ed è in regola con le norme stesse, nonché ha ottemperato agli obblighi prescritti dalle stesse norme; Indicare l'ufficio competente: non è assoggettato alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili in quanto ha un numero di dipendenti inferiore a 15; non è tenuto all'applicazione delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili perché, pur avendo un numero di dipendenti compreso fra 15 e 35, non ha effettuato nuove assunzioni dal 18/01/2000 o, se anche le ha effettuate, rientra nel periodo di esenzione dalla presentazione della certificazione; non è tenuto all'applicazione delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili per i motivi sotto indicati: IN RELAZIONE ALLE CAUSE DI ESCLUSIONE DI CUI ALL ART. 80 C. 5 L. L) DEL D.LGS. 50/2016 dichiara: che il sottoscritto non è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del D.L. 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203; pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale 5
aggravati ai sensi dell articolo 7 del D.L. 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, ha denunciato tali fatti all autorità giudiziaria; pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del D.L. 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non ha denunciato tali fatti all autorità giudiziaria, in quanto ricorrono i casi previsti dall articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689; IN RELAZIONE ALLE CAUSE DI ESCLUSIONE DI CUI ALL ART. 80 C. 5 L. M) DEL D.LGS. l operatore economico non si trova in alcuna situazione di controllo di cui all'art. 2359 del codice civile con alcun soggetto., lì (luogo, data) Firma (timbro e firma leggibile) N.B. Alla presente deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario. 6