Ambito Territoriale Cantù Comuni di Brenna, Cantù, Capiago Intimiano, Carimate, Cermenate, Cucciago, Figino Serenza, Novedrate, Senna Comasco COMUNE DI Luogo..., data.. SETTORE SERVIZI SOCIALI RICHIESTA DI ATTIVAZIONE DELLE MISURE RELATIVE AL FONDO NON AUTOSUFFICIENZA DGR 7856/2018 Misura B2 Anno 2018 IL/LA SOTTOSCRITTO/A Cognome Nome Data di nascita Comune di nascita Comune di residenza Via e numero civico Telefono In qualità di Diretto interessato Familiare (grado di parentela) Amministratore di Sostegno Tutore Curatore CHIEDE per la persona sottoindicata Cognome Nome Stato Civile Data di nascita Comune di nascita Telefono Comune di residenza Via e numero civico Invalidità Codice Fiscale 100% Accompagnamento L. 104/92 1
L attivazione della misura B2 a favore delle persone con disabilità grave o comunque in condizione di non autosufficienza ai sensi della D.G.R. 7856 del 12/02/2018, in particolare dello strumento: (barrare una sola opzione) Buono sociale mensile care giver familiare finalizzato a sostenere il lavoro di cura dei familiari Buono sociale mensile assistente familiare, assunto con regolare contratto, a sostegno del lavoro di cura privato Buono sociale mensile progetti di vita indipendente finalizzato a sostenere progetti di vita indipendente che prevedono il supporto di un assistente personale autonomamente scelto e con regolare contratto Voucher sociali per sostenere la vita di relazione di minori con disabilità finalizzato a sostenere progetti di natura educativa/risocializzante che favoriscano il benessere psicofisico 2
Dichiara: (Barrare le voci interessate) di avere necessità quotidiana di aiuto e supporto fornito dai familiari/caregiver di seguito riportati; di fornire quotidianamente azioni di aiuto e supporto al familiare in condizione di dipendenza vitale e che tali azioni vengono svolte congiuntamente ad altri familiari; Per i punti a) e b) indicare i nominativi dei familiari/caregiver 1 nominativo 2 nominativo 3 nominativo 4 nominativo di acquistare prestazioni da assistente familiare di acquistare prestazioni da assistente personale Dichiara inoltre: di essere a conoscenza che l erogazione delle sopraindicate misure economiche ai sensi della D.G.R. n. 7856/2018 è vincolata alla disponibilità delle risorse assegnate al Comune dal Fondo Nazionale per le non Autosufficienze 2016. di essere a conoscenza che il Comune di residenza, ai sensi del d.p.r. n. 445 del 28/12/2000, potrà procedere ad idonei controlli diretti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e che l eventuale riscontro di non veridicità di quanto dichiarato comporterà il decadimento del beneficio ottenuto e la restituzione delle somme indebitamente percepite in base alle norme vigenti. 3
Composizione familiare del beneficiario Cognome nome Rapp. parentela Luogo data nascita Professione Familiari non conviventi del beneficiario Cognome nome Rapp. parentela Luogo data nascita Professione Situazione economica ISEE (socio-sanitario): Importo scadenza Altri servizi attivati, in corso di erogazione SAD Trasporto Pasti a domicilio Telesoccorso ADI (erogata da ASST) Misura B1 (erogata da ASST) Residenzialità aperta ( RSA aperta ) (erogata da ASST ex D.G.R. 2942) Cure Intermedie (in RSA erogata da ASST) Residenzialità Leggera (erogata da ASST ex D.G.R. 2942) Centri Diurni (CDI, CDD, CSE) Misura Reddito di Autonomia (D.G.R. 6083/2016) Misura Dopo di Noi (D.G.R. 6674/2017) 4
Elenco documenti allegati copia del verbale di invalidità; certificazione I.S.E.E (socio-sanitario); certificazione rilasciata dall ASL ai sensi dell Art. 3 della Legge 104/92 Per il buono assistente familiare e il buono sociale mensile progetti di vita indipendente : regolare contratto di assunzione dell assistente familiare/assistente personale Si autorizza l eventuale segnalazione ai Servizi Sanitari per valutazione multidimensionale. Letto, sottoscritto e firmato a in data : Firma del richiedente/familiare... In relazione alla domanda presentata per l intervento a favore di :. Il sottoscritto... nato a...il... residente a via.n dichiara sotto la propria responsabilità ai sensi degli artt. 46/47 del D.P.R. 445/00 di scegliere ai fini dell accreditamento dei benefici economici, una delle seguenti modalità di pagamento (non è ammesso l'accreditamento su libretto di risparmio o simili): 1. direttamente su conto corrente bancario numero.... intestato a:... Banca Agenzia... Comune..... Coordinate bancarie.. 2. con mandato diretto del Comune da ritirare presso la Tesoreria Comunale. Intestato a nato a Il.. residente a..via n... C.F... Tel. data.... firma. 5
INFORMATIVA Ai sensi e per gli effetti della legge 30 giugno 2003 n 196 e successive modificazioni Gentile Signore/a, Desideriamo informarla che il Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali") prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n.196/2003, pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni: 1. I dati da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità connesse con l espletamento delle attività socio-assistenziali, nonché per finalità strettamente connesse e strumentali alla gestione dei rapporti con la clientela, ad obblighi previsti da leggi, regolamenti e normative nazionali, estere e comunitarie. 2. Il trattamento sarà effettuato in forma cartacea o con l ausilio di sistemi elettronici e/o con ogni altro mezzo messo a disposizione dalla tecnica e dalla evoluzione tecnologica, e ciò in modo lecito, secondo correttezza e con la massima riservatezza e sempre nel rispetto delle disposizioni di legge. 3. Il conferimento dei dati è facoltativo, tuttavia rappresenta un onere necessario per il corretto adempimento di obblighi fiscali e in genere per eseguire obblighi di legge. Il consenso non è per legge richiesto quando il trattamento dei dati è necessario ai fini dello svolgimento delle investigazioni di cui all art. 38 delle norme di attuazione e coordinamento e transitorie del codice di procedura penale, approvate con decreto legislativo 28 luglio 1989 n 271, e successive modificazioni, o comunque per far valere o difendere un diritto in sede giudiziaria sempre che i dati siano trattati esclusivamente per tali finalità e per il periodo strettamente necessario al loro perseguimento. Il rifiuto al conferimento dei dati può impedire l esatto e puntuale adempimento agli obblighi derivanti dall espletamento delle attività socio-assistenziali. 4. Tutti i dati raccolti e trattati potranno essere comunicati e diffusi ai dipendenti o collaboratori del Servizio, ed anche a terzi sia in ambito nazionale che estero nel rispetto delle disposizioni di legge e sempre per finalità connesse con l espletamento del Servizio. 5. Il titolare del trattamento è: COMUNE DI 6. Telefono. Fax....E-mail.... 7. Il responsabile del trattamento è... 8. In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art.7 del D.lgs.196/2003. MANIFESTAZIONE DEL CONSENSO Il/La sottoscritto/a.. nato/a. il residente a.. Codice Fiscale... Preso atto dell'informativa che mi è stata illustrata e fornita contestualmente alla presente ai sensi e per gli effetti della legge 30 giugno 2003 n 196 e successive modificazioni, manifesto il mio consenso al trattamento, diffusione e comunicazione eventualmente anche all'estero, di tutti i miei dati personali, ivi compresi quelli definiti sensibili ex art. 4 e seguenti della legge citata purchè ciò avvenga entro i limiti fissati dalla Legge stessa. Comune di...data... Firma... 6
SPAZIO RISERVATO AL COMUNE Misura attivata in data Per il periodo Entità L Assistente Sociale EVENTUALE PRIMO RINNOVO SPAZIO RISERVATO AL COMUNE Misura attivata in data Per il periodo Entità L Assistente Sociale EVENTUALE SECONDO RINNOVO SPAZIO RISERVATO AL COMUNE Misura attivata in data Per il periodo Entità L Assistente Sociale 7