AGENZIA ASSICURATIVA

AGENZIA ASSICURATIVA DOCUMENTAZIONE PRECONTRATTUALE E INFORMATIVA Il presente fascicolo contiene: 1. Ricevuta di consegna della documentazione precontrattuale e informativa 2. Allegato 7A (Obblighi di comportamento intermediario con indicazione mezzi di pagamento) 3. Allegato 7B (Informazioni generali intermediario e propri collaboratori ed identificativi ISVAP, Informazioni sui mandati in essere e relative provvigioni, Potenziali situazioni di conflitti di interesse, Dati societari completi di mandati in essere dell intermediario, Informativa situazione conflitto d interesse, Informativa tutela contraente, Informativa precontrattuale) 4. Privacy (Informativa sulla Privacy e autorizzazione all uso dei dati) 5. Modulo di Adeguatezza (Questionario per la verifica dell adeguatezza del contratto sottoscritto) 6. Nota Informativa (documentazione contrattuale sui contenuti del contratto sottoscritto) Le nostre sedi: Provincia di Monza e Brianza Agenzia di MONZA Via Cavour, 7 20900 Monza (MB) Tel. 039.367050 039.321126 Fax. 039. 2124028 e. Mail info@serint.biz Provincia di Milano Agenzia di BRESSO Via Vittorio Veneto, 8/B 20091 Bresso (MI) Tel. 02.66504961 Fax. 02.73960446 e. Mail info@kinedis.com Provincia di Bergamo Agenzia di GRASSOBBIO Via Amerigo Vespucci, 53 24050 Grassobbio (BG) Tel. 035.526121 Fax. 035.2282116 e. Mail grassobbio@serint.biz di BERGAMO Via Longo, 7 24100 Bergamo (BG) Tel. 035.246888 Fax. 035.5684516 e. Mail bergamo@serint.biz

Agente Generale di : ERGO Italia S.p.a. ERGO Previdenza S.p.a. HELVETIA Compagnia Svizzera d'assicurazioni SA HELVETIA Vita S.p.a. UNIQA Protezione S.p.a. UNIQA Assicurazioni S.p.a. UNIQA Previdenza S.p.a. TUA Assicurazioni S.p.a. DONAU VERSICHERUNG AG Vienna Insurance Group ARAG Assicurazioni Rischi Automobilistici e Generali S.p.a. Europ Assistance Italia S.P.A. Assicurazioni Rischi Agricoli VMG 1857 S.p.A. SEDE DI: MONZA GRASSOBBIO BRESSO BERGAMO (SUBAGENZIA) RICEVUTA DI CONSEGNA DOCUMENTAZIONE PRECONTRATTUALE ED INFORMATIVA Con la presente sottoscrizione dichiaro di aver preso visione e ricevuto copia della documentazione informativa di cui gli articoli 49 e 52 del regolamento ISVAP N. 5/2006 Allegato 7A Allegato 7B Obblighi di comportamento intermediario con indicazione mezzi di pagamento Informazioni generali intermediario e propri collaboratori ed identificativi ISVAP Informazioni sui mandati in essere e relative provvigioni Potenziali situazioni di conflitti di interesse Dati societari completi di mandati in essere dell intermediario Informativa situazione conflitto d interesse Informativa tutela contraente Informativa precontrattuale Adeguatezza Questionario per la verifica dell adeguatezza del contratto sottoscritto Privacy Informativa sulla Privacy Nota Informativa Nome e Cognome N. Proposta/Polizza Luogo e Data Firma per ricevuta Sede Legale Via dell Armonia, 54 24058 Romano di Lombardia (BG) Pagina 2

Allegato 7A COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI Ai sensi delle disposizioni del d. lgs. n. 209/2005 (Codice delle assicurazioni private) e del regolamento ISVAP n. 5/2006 in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell esercizio dell attività di intermediazione assicurativa, gli intermediari: a) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, nonché in caso di modifiche di rilevo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche, consegnano al contraente copia del documento (Allegato n. 7B del regolamento ISVAP) che contiene notizie sull intermediario stesso, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente; b) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, illustrano al contraente in modo corretto, esauriente e facilmente comprensibile gli elementi essenziali del contratto con particolare riguardo alle caratteristiche, alla durata, ai costi, ai limiti di copertura, agli eventuali rischi finanziari connessi alla sua sottoscrizione ed ad ogni altro elemento utile a fornire un informativa completa e corretta; c) sono tenuti a proporre o consigliare contratti adeguati alle esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente, nonché, ove appropriato in relazione alla tipologia del contratto, alla sua propensione al rischio; a tal fine acquisiscono dal contraente stesso ogni informazione che ritengono utile; d) informano il contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto più adeguato alle sue esigenze; nel caso di volontà espressa dal contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall intermediario non adeguato, lo informano per iscritto dei motivi dell inadeguatezza; e) consegnano al contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia del contratto stipulato e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto; f) possono ricevere dal contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento: 1. assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all impresa di assicurazione oppure all intermediario, espressamente in tale qualità; 2. ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1; 3. denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto) entro il limite di euro mille a rata, nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di euro settecentocinquanta annui per ciascun contratto (anche se frazionato). Cognome e Nome / Ragione sociale Luogo e Data Firma per ricevuta Allegato 7B Sede Legale Via dell Armonia, 54 24058 Romano di Lombardia (BG) Pagina 3

INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO La dichiarazione è aggiornata ad ogni variazione dei dati in essa contenuti. In caso di modifiche di rilievo del contratto o di rinnovo la dichiarazione è consegnata se i dati in essa contenuti sono modificati. Ai sensi della vigente normativa, l intermediario assicurativo ha l obbligo di consegnare al contraente il presente documento che contiene notizie sull intermediario stesso, su potenziali situazioni di conflitto di interessi e sugli strumenti di tutela del contraente. L inosservanza dell obbligo di consegna è punita con sanzioni amministrative, pecuniarie e disciplinari. PARTE I Informazioni generali relative all intermediario che entra in contatto con il contraente NOTA PER IL CONTRAENTE: gli estremi identificativi e di iscrizione degli intermediari sotto indicati possono essere verificati consultando il registro unico degli intermediari assicurativi e riassicurativi sul sito internet dell Ivass Istituto per la Vigilanza delle Assicurazioni (www.ivass.it) con sede in via del Quirinale, 21 00187 ROMA Soggetti che svolgono l attività di intermediazione assicurativa Cognome e Nome Qualifica Registro Unico degli Intermediari Numero Data Sezione Merlini Alba Agente A000113737 18 Maggio 2007 A Alberto Falchetti Agente A000404901 5 dicembre 2013 A Businaro Carlo Collaboratore E000006043 23 Marzo 2011 E Dalla Vecchia Alessandro Collaboratore E000375754 23 Marzo 2011 E Beni Massimo Collaboratore E000005744 16 Novembre 2011 E Drosi Rosalba Collaboratore E000438450 5 febbraio 2013 E Riccardo Gervasio Bianchi Collaboratore E000294529 9 Marzo 2009 E Ilde Teresa Burini Collaboratore E000128291 23 Settembre 2013 E Porcino Valentina Collaboratore E000119313 4 Maggio 2007 E Lussignoli Alice Collaboratore E000484283 25 marzo 2014 E Bertuccioli Alessandra Collaboratore E000357014 13 ottobre 2010 E Chiara Banfi Dipendente Opera all interno dei locali d agenzia Deborah Rizzo Dipendente Opera all interno dei locali d agenzia Patrizia Beni Dipendente Opera all interno dei locali d agenzia Alfredo Bossi Dipendente Opera all interno dei locali d agenzia Raffella Galantino Dipendente Opera all interno dei locali d agenzia Soggetto per conto del quale svolgono l attività di intermediazione Ragione sociale Indirizzo Registro Unico degli Intermediari Numero Data Sezione SERINT SRL Sede di Monza (MB) Via Cavour, 7 Tel. 039.367050 fax. 039.2124028 Sede di Grassobbio (BG) Via Vespucci, 53 Tel. 035.526121 fax. 035.2282116 A000354577 22 Settembre 2010 A Sede di Bresso (MI) Via V. Veneto 8/B Tel. 02.66504961 fax. 02. Subagenzia di Bergamo Via Longo, 7 (BG) Tel. 035.246888 fax. 035.5684516 E000128291 23 Settembre 2013 E Denominazione sociale delle imprese di cui sono offerti i prodotti HELVETIA S.A. HELVETIA Vita S.p.A. ERGO Assicurazioni S.p.A ERGO Previdenza S.p.A DONAU Versicherung AG Vienna Insurance Group TUA Assicurazioni S.p.A. Arag SE Assicurazioni Rischi Agricoli VMG 1857 S.p.A. Europ Assistance Italia S.P.A. UNIQA Protezione S.p.a. UNIQA Assicurazioni S.p.a. UNIQA Previdenza S.p.a. Sede Legale Via dell Armonia, 54 24058 Romano di Lombardia (BG) Pagina 4

PARTE II informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto di interessi a) L intermediario, sia quello che entra in contatto con il cliente sia quello per cui viene svolta l attività, non detiene una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o ai diritto di voto delle imprese di assicurazione rappresentate. b) Le Imprese rappresentate non detengono una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto delle Società di intermediazione per la quale l Intermediario opera. c) Con riguardo al contratto proposto l Intermediario, dichiara di aver consigliato al contraente, anche in base alle informazioni dallo stesso fornitegli, un prodotto adeguato alle sue esigenze e di avergliene ampiamente illustrate le caratteristiche essenziali, nonché le garanzie e prestazioni alle quali è obbligata l impresa di assicurazione. d) L intermediario dichiara che in virtù di un obbligo contrattuale, è tenuto a proporre esclusivamente i contratti delle imprese citate nella pagina precedente Ammontare delle provvigioni o dei compensi riconosciuti dalle imprese, nelle polizze di responsabilità civile auto Gruppi rischio Helvetia Donau Ergo TUA Ass. UNIQA Autovetture 9.26 9.24 9.33 9.28 7.72 Veicoli d epoca 8.49 Motoveicoli. Macchine operatrici e carrelli, agricole e natanti Autocarri c/p, veicoli da trasporto e ciclomotori 6.56 7.49 7.84 7.48 7.72 6.17 7.21 7.36 6.97 6.17 c/terzi e trasporto pubblico 4.24 5.74 6.00 6.97 6.17 PARTE III informazioni sugli strumenti di tutela del contraente a) ai sensi dell art. 117 del Dlgs 7/9/05 n. 209, i premi pagati dal contraente all intermediario e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti dalle imprese, se regolati per tramite dell intermediario, costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio dell intermediario stesso. b) l attività di intermediazione è garantita da una polizza di assicurazione della responsabilità civile, che copre i danni arrecati ai contraenti da negligenze ed errori professionali dell intermediario o da negligenze, errori professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l intermediario deve rispondere a norma di legge; c) Informazioni sulle forme di tutela del contraente Si comunica che è stata stipulata da Serint s.r.l. una fideiussione bancaria idonea a garantire una capacità finanziaria pari al 4% dei premi incassati, con un minimo di 15.000,00. L attività di intermediazione esercitata è garantita da una polizza di assicurazione della responsabilità civile, che copre gli eventuali danni arrecati ai contraenti da negligenze ed errori professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l intermediario deve rispondere a norma di legge. È facoltà del contraente, ferma restando la possibilità di rivolgersi all autorità giudiziaria, di inoltrare reclamo per iscritto alle Compagnie; nel caso di insoddisfazione dell esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro entro il termine di 45 gg. potrà rivolgersi all IVASS, Servizio tutela degli utenti, via del Quirinale 21 00187 Roma, allegando la documentazione relativa al reclamo. Il Sottoscritto. contraente della polizza/proposta n dichiara di essere stato informato di quanto riportato nella presente informativa di cui ha ricevuto copia. Luogo e Data Il Contraente L intermediario Sede Legale Via dell Armonia, 54 24058 Romano di Lombardia (BG) Pagina 5

INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 D. LGS. 196/2003 Ai sensi dell art. 13 D.Lgs. 196/2003, Codice in materia di protezione dei dati personali, La informiamo di quanto segue. 1) FINALITÀ DEL TRATTAMENTO Il trattamento dei dati consiste nella raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, diffusione, cancellazione e distruzione dei dati. In particolare formano oggetto di trattamento i dati personali che La riguardano, forniti da lei o da altri soggetti da lei autorizzati. Il trattamento è strettamente necessario e finalizzato all attività di consulenza assicurativa e precisamente: a) proposizione alla clientela, a condizioni particolari, dei diversi possibili contratti di assicurazione erogati da primarie Compagnie Assicurative; Il trattamento è altresì finalizzato a: b) invio di informative commerciali, di materiale pubblicitario, di comunicazioni commerciali interattive o per il compimento di ricerche di mercato e statistiche interne; c) invio di informative commerciali al fine della promozione dei servizi di cui al precedente punto b); Il trattamento dei dati avverrà anche per le finalità previste dalla normativa antiriciclaggio. Il trattamento, in ogni caso, non supererà il periodo necessario al perseguimento degli scopi di cui al presente punto. 2) MODALITÀ DEL TRATTAMENTO Il trattamento avverrà nel pieno rispetto dei principi di riservatezza, correttezza, necessità, liceità e trasparenza e delle misure di sicurezza richieste dalle legge, sia mediante supporto cartaceo sia con l ausilio di mezzi informatici, collegati o meno in rete, accessibili da personale espressamente incaricato. 3) CONFERIMENTO DEI DATI Ferma l autonomia dell interessato, il conferimento dei dati personali può essere: a) obbligatorio in base a legge, regolamento o normativa comunitaria ovvero in base a disposizioni impartite da Autorità a ciò legittimate dalla legge o da organi di vigilanza e di controllo; b) strettamente necessario alla conclusione di nuovi rapporti o alla gestione o esecuzione dei rapporti giuridici in essere; c) facoltativo. 4) RIFIUTO DI CONFERIMENTO DEI DATI L eventuale rifiuto da parte dell interessato di conferire i dati personali: a) nei casi di cui al punto 3 lett. a), oltre alle conseguenze previste dalle norme ivi richiamate, può comportare, secondo i casi, l impossibilità di concludere nuovi rapporti o di eseguire le prestazioni per le quali la conoscenza dei dati sia oggettivamente indispensabile; b) nel caso di cui al punto 3 lett. b) non comporta alcuna conseguenza circa i rapporti giuridici in essere ovvero in corso di costituzione, ma preclude la possibilità di svolgere le attività di cui al punto 1 lett. b). 5) COMUNICAZIONE DEI DATI I dati sono comunicati, nei limiti strettamente pertinenti agli obblighi, ai compiti e alle finalità di cui al precedente punto 1), alle Compagnie Assicurative allo scopo di soddisfare le richieste della clientela. 6) DIFFUSIONE DEI DATI I dati non sono soggetti a diffusione. 7) TITOLARE DEL TRATTAMENTO Il titolare del trattamento e il responsabile è Serint S.r.l., con sede legale in Romano di Lombardia (BG), Via dell Armonia, 54, e sedi operative in Monza (MB), via Cavour, 7 Grassobbio (BG), via Vespucci, 53 Bresso (MI), via V. Veneto 8/B, in persona dell Amministratore Unico, ing. Alberto Falchetti. 9) DIRITTI DELL INTERESSATO In relazione al trattamento dei dati personali (a titolo solo esemplificativo: nome, cognome, indirizzo, data di nascita) l art.7 del D. Lgs.193/2003 conferisce all interessato il diritto: 1) di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile; 2) di ottenere l indicazione: a. dell origine dei dati personali; b. delle finalità e modalità del trattamento, c. della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d. degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell art. 5, comma 2; e. dei soggetti e delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3) di ottenere: a. l aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati; b. cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge; c. l attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta l impiego di mezzi sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4) di opporsi in tutto o in parte: a. per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b. al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Per ciascuna richiesta di cui ai commi 1 e 2, lettere a), b) e c) del presente articolo può essere chiesto all'interessato, ove non risulti confermata l'esistenza di dati che lo riguardano, un contributo spese, non superiore ai costi effettivamente sopportati, secondo le modalità ed entro i limiti stabiliti dall art. 10, comma 8. I diritti di cui al comma 1 del presente articolo riferiti ai dati personali concernenti persone decedute possono essere esercitati da chi vi abbia un interesse proprio o agisca a tutela dell interessato o per ragioni familiari meritevoli di protezione.. Nell'esercizio dei diritti di cui sopra l'interessato può conferire, per iscritto, delega o procura a persone fisiche, enti, associazioni od organismi ovvero farsi assistere da una persona di fiducia. CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI L interessato, informato dei propri diritti, a norma dell art. 23 del D. Lgs.196/2003 acconsente al trattamento dei propri dati personali per le finalità di cui al punto 1 lett. a), oltre che per le finalità previste dalla normativa in materia di antiriciclaggio, nonché alla comunicazione degli stessi (e correlato trattamento) alle Compagnie di Assicurazione. L interessato inoltre acconsente non acconsente al trattamento e alla comunicazione dei propri dati personali per le finalità di cui al punto 1 lett. b). Il presente consenso potrà essere revocato in qualsiasi momento a mezzo comunicazione scritta inviata al responsabile del trattamento dati al seguente indirizzo: ing. Alberto Falchetti Serint S.r.l., Via Cavour, 7, 20900 Monza (MB) mail: info@serint.biz. Luogo e Data Il Contraente Sede Legale Via dell Armonia, 54 24058 Romano di Lombardia (BG) Pagina 6