pubblicato in data maggio 2018 DICHIARAZIONI DI PARTECIPAZIONE ALLEGATO A Rese ai sensi e con le modalità di cui agli art. 8, 6 e 7 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 5. LA PRESENTE DICHIARAZIONE IN FORMATO PDF DOVRA ESSERE COMPILATA E FIRMATA DIGITALMENTE NB: nella compilazione si dovrà barrare l ipotesi che ricorre SI o NO con una x o una spunta! Si avvisa di rispondere alle ulteriori domande dei vari punti solo in caso di risposta affermativa! Parte I: INFORMAZIONI SULL OPERATORE ECONOMICO Dati identificativi Risposta Denominazione Partita IVA Codice fiscale Indirizzo postale Indirizzo PEC Forma della partecipazione Risposta L'operatore economico partecipa alla procedura di appalto insieme ad altri? SI NO In caso affermativo: a) Specificare il ruolo dell'operatore economico nel raggruppamento capogruppo, mandante) o se Consorzio ex art. 6, c. 1 lett. b) c) o e) della L.p. 26/9: b) Indicare gli altri operatori economici che compartecipano alla procedura di appalto imprese mandanti consorziate che eseguiranno i lavori se di tipo b) o c) o che compongono il consorzio) con le relative quote di partecipazione se ATI o consorzio da costituire: In caso di ATI o consorzio costituendo ogni impresa dovrà rilasciare la presente dichiarazione secondo quanto indicato nel bando di gara Con la presente dichiarazione ci si impegna, in caso di aggiudicazione della gara, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all impresa qualificata come capogruppo conformandosi a quanto previsto con riguardo ai raggruppamenti temporanei dalla vigente normativa in materia di lavori pubblici e dal bando di gara.
c) se pertinente, indicare il nome del raggruppamento partecipante: Lotti Risposta Se del caso, indicare il lotto o i lotti per i quali l'operatore economico intende presentare un'offerta es. 1, 2, ) e INFORMAZIONI SUI RAPPRESENTANTI DELL OPERATORE ECONOMICO Rappresentante/i dell impresa Legale dell impresa: rappresentante Risposta Luogo e data di nascita: Nato/a a il Parte II: MOTIVI DI ESCLUSIONE *) A: MOTIVI LEGATI A CONDANNE PENALI e/o CAUSE DI DECADENZA!" $!%!%&!%& ' ) '* +, -!-- - '.-!& +,.!-* '.%.%!/. ' '..0!012 $!*!!-!-&!-&..!...& %&//&////% )'.%/ &$.%.!.%.. $ '! $ ' $ %&%& %&! '!...* 2
!- $.!. $ ' 7 8 9 $ ' %* %.!!!/- ' &-.. %.!!!/- 82. $" 7 8 9 $ B: MOTIVI LEGATI AL PAGAMENTO DI IMPOSTE O CONTRIBUTI PREVIDENZIALI + : " 2 ; 85+52:; $ C: MOTIVI LEGATI A INSOLVENZA, CONFLITTO DI INTERESSI O ILLECITI PROFESSIONALI : " :' /$ " 6:6;:2,+6<2;,+65=;,;6<<6
' ' 8 >&?*$" 5@ 2 : :' 7 /$!$.$ $ $7 6:6;:2,+6<2;,+65=;,;6<<6!$ & 7 7 8!!$ $" & 7!!/ '.$ $ $7 $ & 7!! $ " & 7!!/ " ' :'7 " 6:6;:2,+6<2;,+65=;,;6<<6
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con la sola ammenda, le sentenze c.d. di patteggiamento e i decreti penali di condanna. Resta fermo quanto stabilito dall art. 80 ai commi 7 8 e 9 del D.Lgs. 50/2016. **) Si riporta il testo di quanto dispone l'art. 2 comma 2 del D.Lgs. 50/2016 Si ha conflitto d'interesse quando il personale di una stazione appaltante o di un prestatore di servizi che, anche per conto della stazione appaltante, interviene nello svolgimento della procedura di aggiudicazione degli appalti e delle concessioni o può influenzarne, in qualsiasi modo, il risultato, ha, direttamente o indirettamente, un interesse finanziario, economico o altro interesse personale che può essere percepito come una minaccia alla sua imparzialità e indipendenza nel contesto della procedura di appalto o di concessione. In particolare, costituiscono situazione di conflitto di interesse quelle che determinano l'obbligo di astensione previste dall'articolo 7 del decreto del Presidente della Repubblica 16 aprile 201, n. 62. ***) Si rimanda a quanto dispone in merito l'art. 67 del D.Lgs. 50/2016. ****)Si riporta il testo di quanto dispone l'art. 1 comma 2 del D.Lgs. 21/2001: 2. Le disposizioni in esso previste si applicano agli enti forniti di personalita giuridica e alle società e associazioni anche prive di personalità giuridica. A: IDONEITÀ Idoneità L operatore economico è iscritto al Registro delle Imprese o equivalente registro professionale o commerciale del paese di stabilimento, per attività adeguata a quella oggetto dell appalto? PARTE III: CRITERI DI PARTECIPAZIONE Risposta Se diverso da Camera di commercio indicare Albo o Registro professionale di iscrizione: Qualora l impresa non sia tenuta all iscrizione dovrà specificare i motivi, indicando eventuale altra documentazione che legittima il concorrente alla esecuzione della prestazione in appalto: Numero e data di iscrizione: N. : data: Eventuali note L impresa è in possesso dell attestazione di qualificazione, in corso di validità, rilasciata da una SOA regolarmente autorizzata: IN CASO DI RISPOSTA AFFERMATIVA INDICARE LE CATEGORIE L attestazione di qualificazione posseduta si riferisce alle seguenti categorie e classifiche di importo: categoria ; categoria ; categoria ; categoria ; classifica ; classifica ; classifica ; classifica ; Qualora l impresa non fosse in possesso della SOA per la SIOS OS0 e, inoltre, che l Impresa è in possesso dei seguenti requisiti di qualificazione, ai sensi dell art. 90 8
del D.P.R. 207/2010 per la categoria di lavorazioni SIOS OS0 inferiore ai 150.000 euro ex art. 7 comma 5 LP 26/9: REQUISITI DI QUALIFICAZIONE ex art. 90 D.P.R. 207/2010 che si dichiarano barrando SI: a. di aver svolto lavori analoghi eseguiti direttamente nel quinquennio antecedente la data del bando di gara per un importo non inferiore all'importo del contratto da stipulare; b. di aver sostenuto un costo complessivo per il personale dipendente non inferiore al quindici per cento dell'importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data del bando di gara; nel caso in cui il rapporto tra il suddetto costo e l'importo dei lavori sia inferiore a quanto richiesto, l'importo dei lavori è figurativamente e proporzionalmente ridotto in modo da ristabilire la percentuale richiesta; l'importo dei lavori così figurativamente ridotto vale per la dimostrazione del possesso del requisito di cui alla lettera a); c. di possedere adeguata attrezzatura tecnica. inoltre, che l Impresa è in possesso dell abilitazione di cui al D.M. 22 gennaio 2008 n. 7 : indicare per le lavorazioni soggette a speciale abilitazione dal D.M. 7/2008 la/le:) lett.ra/re ; e, inoltre, che l Impresa è in possesso della ulteriore abilitazione: indicare per le lavorazioni soggette a speciale abilitazione da parte di altre norme:) ad esempio non esaustivo si ricorda: installazione di apparecchiature terminali di telecomunicazioni L. 109/91 e D.M. 2 maggio 1992, n. 1 e s.m. - bonifica di beni contenenti amianto art. 8 del D.M. n. 120 del 0.06.201 prevista dal D. Lgs. n. 152 del 0.0.2006 di cui alla legge / D.Lgs. / D.P.R. ; PARTE IV: ALTRE DICHIARAZIONI L'operatore economico dichiara di essere una microimpresa, piccola o media impresa o di far parte di un raggruppamento di operatori economici o consorzio ordinario costituiti esclusivamente da microimprese, piccole e medie imprese ai fini dell esenzione dalla presentazione dell impegno di un fideiussore per la cauzione definitiva ex art. 9 c.8? SI NO 9
: ) 800$ del 50 per cento in quanto in possesso della certificazione, rilasciata da organismi accreditati ai sensi delle norme europee della serie UNI CEI EN 5000 e della serie UNI CEI EN ISO/IEC 17000, del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI CEI ISO 9000 non cumulabile con quella micro piccola o media impresa) del 50 per cento, non cumulabile con quella di cui sopra, in quanto microimpresa, piccola o media impresa o in quanto facente parte di un raggruppamento di operatori economici o consorzio ordinario costituiti esclusivamente da microimprese, piccole e medie imprese; del 0 per cento, cumulabile solo con la prima delle due riduzioni del 50 per cento, in quanto in possesso di registrazione al sistema comunitario di ecogestione e audit EMAS), ai sensi del regolamentoce) n. 1221/2009 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 25 novembre 2009; del 20 per cento in alternativa a quella del 0 per cento di cui sopra), cumulabile solo con la prima delle due riduzioni del 50 per cento, in quanto in possesso di certificazione ambientale ai sensi della norma UNI ENISO 1001; del 15 per cento, anche cumulabile con una delle due riduzioni del 50 per cento, con quella del 0 o 20 % e con quella del 20% di cui sopra in quanto operatore economico che sviluppa un inventario di gas ad effetto serra ai sensi della norma UNI EN ISO 106-1 o un'impronta climatica carbon footprint) di prodotto ai sensi della norma UNI ISO/TS 1067; Dichiarazioni finali *****) - - - - - ' - '' ) ' ) 2& 2& 7 ' 10
:EEEEEEEEEEEEEEEEEEEE EEE0EEE0EEEEEE = ****) Ai sensi dell art. 80, comma 12 del D.Lgs. 50/2016, in caso di presentazione di falsa dichiarazione o falsa documentazione, la stazione appaltante ne dà segnalazione all'autorità che, se ritiene che siano state rese con dolo o colpa grave in considerazione della rilevanza o della gravità dei fatti oggetto della falsa dichiarazione o della presentazione di falsa documentazione, dispone l'iscrizione nel casellario informatico ai fini dell'esclusione dalle procedure di gara e dagli affidamenti di subappalto ai sensi del comma 1 fino a due anni, decorso il quale l'iscrizione è cancellata e perde comunque efficacia. Tale disposizione troverà applicazione anche nell ipotesi in cui si riscontri la mancata indicazione, in sede di offerta, anche di una sola sentenza di condanna passata in giudicato, di decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o di sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. del c.p.p., ivi comprese quelle riportanti la non menzione. 2! =:.!-%> &? & <;228B:+!/0./=+1+!&*!0:0.%$ & 0 =++.*&!.-:0.! =:/0.!% =+,.*0.! :+.%0!-- =+1+-&&:0.!. :+.0.!% =:!/-0.!! =:..0.%:.0.%) *0.!%!/.!% 1 0 7 2!%0.!7 <;2 2 8$ 8=+,/0.$8$ 7 :.!0!--:+.0!--. * 7 <;2 2 < F 1.. 2 G< G 22 GD D 0 7 =!%0.! 7= 2 11