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ALLEGATO C Modello di Domanda Telematica PROCEDURA VALUTATIVA A SPORTELLO PER IL SOSTEGNO ALL INNOVAZIONE DELLE PMI LINEA D INTERVENTO III.2.1.B DELL OBIETTIVO SPECIFICO III.2 DELL ASSE III COMPETITIVITA PRODUTTIVA DEL P.O. F.E.S.R. 2007/2013 DGR. N del Pratica data A Sviluppo Basilicata SpA Via Centomani n. 11 85100 POTENZA Oggetto: Istanza di accesso alle agevolazioni di cui all avviso pubblico approvato con DGR. N. Il/la sottoscritto/a nato/a a il e residente in nella sua qualità di legale rappresentante/titolare della Società/Ditta individuale con sede legale in C.A.P. telefono fax e-mail P.IVA.. C.F. consapevole della responsabilità penale a cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell art. 76 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445 CHIEDE Di essere ammesso alle agevolazioni di cui alla procedura valutativa a sportello per il sostegno all innovazione delle PMI approvato con DGR n. del 2
A tal fine, DICHIARA quanto segue: A.1 Dati anagrafici dell impresa proponente Ragione sociale Forma giuridica Tipologia Impresa Partita Iva /CF Codice Fiscale Numero REA (Repertorio Economico Amministrativo) Data Iscrizione al Registro delle Imprese Data di avvio dell attività (art 3 Beneficiari) Settore di attività di appartenenza (codice ateco) Sede Legale Data di insediamento della sede legale Provincia Comune CAP Indirizzo Unità Locale/Sede operativa se la sede legale non è in Basilicata Data di insediamento unità locale/sede operativa 3
Provincia Comune CAP Indirizzo Unita locale oggetto dell intervento (ripetere anche in caso di coincidenza con la sede legale e/o sede operativa) Provincia sede operativa Comune sede operativa CAP Indirizzo sede operativa Indirizzo PEC PEC (indirizzo di posta elettronica certificata da cui inviare la documentazione di cui al punto 8 art.11 dell avviso pubblico A.2 Dati anagrafici del rappresentante legale/titolare della ditta individuale Nome Cognome Codice Fiscale Data di Nascita Provincia di Nascita 4
Comune di nascita Documento di riconoscimento (in corso di validità) Tipo Numero Rilasciato da Il A.3 Dati di sintesi sull'iniziativa proposta Descrizione sintetica del programma di investimento (max 1.000 caratteri) Codice ATECO dell investimento Investimento totale (al netto di IVA) B. Tipologie di investimento (indicare il tipo di investimento*) Innovazione di prodotto/servizio e di processo Innovazione organizzativa Innovazione di marketing Eco-innovazione Azioni di accompagnamento e supporto all innovazione Per tale tipologia di investimento il contributo è concesso in regime di de minimis per una contribuzione pari al 70% della spesa * E possibile indicare più di una tipologia 5
C. Spese di Investimento Tipologia di spese di investimento in regime di esenzione Importo al netto di IVA A) Spese per progettazione e studi B) Spese per investimenti immateriali C) Spese per investimenti materiali TOTALE (A+B+C) Contributo in conto capitale in regime di esenzione Tipologia di spesa in de minimis Importo al netto di IVA Azioni di accompagnamento e supporto all innovazione Intensità di contributo (MAX 70%) Contributo in conto capitale in de minimis IMPORTO TOTALE INVESTIMENTO TOTALE CONTRIBUTO RICHIESTO TOTALE CONTRIBUTO CONCEDIBILE (max 300.000,00) Di avere i requisiti di Microimpresa, Piccola Impresa; Media impresa ai sensi del decreto del Ministro delle Attività produttive del 18/04/2010, che recepisce la raccomandazione 2003/361/CE del 06/05/2003; Di avere sede operativa e/o sede legale nel territorio della regione Basilicata da almeno 6 mesi dalla data di pubblicazione del presente Avviso Pubblico sul BUR; Di avere unità locale oggetto dell intervento nel territorio della regione Basilicata; Di essere regolarmente costituita, iscritta nel Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura competente per territorio e attiva da almeno 6 mesi in uno dei settori di attività ammissibili di cui all art. 6 ed Allegato B,dell Avviso Pubblico ; 6
Di avere la piena disponibilità dell immobile, dell unità locale o del suolo ove deve essere realizzato il piano d investimento; Di operare nel rispetto delle vigenti norme in materia di edilizia ed urbanistica, lavoro, prevenzione degli infortuni e salvaguardia dell ambiente; Di essere in regola con la normativa vigente in materia fiscale, di applicazione del C.C.N.L., del contratto di categoria, di diritto al lavoro dei disabili, nonché con il pagamento dei tributi locali; Di possedere una situazione di regolarità contributiva per quanto riguarda la correttezza nei pagamenti e negli adempimenti previdenziali, assistenziali ed assicurativi nei confronti degli Enti competenti; Di non essere un impresa in difficoltà ai sensi dell art. 1 comma 7 del Regolamento (CE) 800/2008; Di non rientrare tra coloro che hanno ricevuto e, successivamente, non rimborsato o depositato in un conto bloccato, gli aiuti che sono individuati quali illegali o incompatibili dalla Commissione Europea; Che l impresa: non rientra tra coloro che, a seguito di rinuncia o revoca delle agevolazioni, non hanno rimborsato alla Regione Basilicata la relativa agevolazione; a seguito di rinuncia o revoca di agevolazioni ottenute dalla Regione Basilicata, ha ottenuto provvedimenti di concessione di rateizzazione delle somme da restituire; non ha rinunciato né è stata destinataria di provvedimenti di revoca delle agevolazioni concesse dalla Regione Basilicata. Di non avere già fruito, per le stesse spese, di una misura di sostegno finanziario nazionale o comunitario. Nel caso si voglia beneficiare anche delle agevolazione ai sensi del Regolamento CE 1998/2006 relativo all applicazione degli articoli 87 e 88 del Trattato agli aiuti di importanza minore ( de minimis ) Di non aver ricevuto nel biennio precedente e nell esercizio corrente altro aiuto de minimis per un importo complessivo pari o superiore ad 200.000,00. Luogo e data. FIRMA LEGALE RAPPRESENTANTE/ TITOLARE 1 (1) Sottoscrivere la presente dichiarazione con le modalità previste dall'art. 38, comma 3, del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 allegando fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità. 7
Attestazione di ricevimento e di candidabilità della domanda telematica (queste informazioni appariranno all atto della stampa della domanda da inviare) Spett.le (richiamare dati anagrafici azienda e domicilio postale) E pervenuta il (data), alle ore, la sua domanda telematica di ammissione alla Procedura valutativa a sportello per la concessione di agevolazioni per lo sviluppo e l innovazione delle PMI della Basilicata. In base alle dichiarazioni da Lei fornite la sua domanda telematica, a cui è stato assegnato il numero di pratica identificativo --risulta candidabile per l assegnazione del contributo richiesto. INFORMATIVA SULLA PRIVACY E RACCOLTA DEL CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI Per poter procedere all'esame della domanda di ammissione alle agevolazioni di cui all'avviso Pubblico "Procedura valutativa a sportello per il sostegno all'innovazione delle PMI" relativo alla linea di intervento III.2.1.B dell'obiettivo specifico III.2 dell'asse III del P.O FESR 2007-2013 della Regione Basilicata di cui alla DGR n. del, nonché per l'espletamento di tutte le attività conseguenti, la Regione Basilicata ed il Soggetto Gestore Sviluppo Basilicata S.p.A. hanno bisogno di trattare i Suoi dati personali. Tali dati, il cui conferimento e trattamento e' obbligatorio per la partecipazione al summenzionato Avviso Pubblico, sono oggetto di tutela ai sensi del D.Lgs. n. 196 del 30/06/2006, saranno trattati secondo principi di trasparenza e correttezza ed utilizzati solo ed esclusivamente nell'ambito di quei trattamenti, automatizzati o cartacei, strettamente necessari al perseguimento delle finalità del summenzionato Avviso Pubblico e per scopi istituzionali. Titolare del trattamento dei dati è la Regione Basilicata con sede in Via Vincenzo Verrastro n. 4-85100 Potenza. Responsabile del trattamento dei dati è Sviluppo Basilicata S.p.A. Qualora la Regione debba avvalersi di altri soggetti oltre a Sviluppo Basilicata S.p.A. per l'espletamento delle operazioni relative al trattamento, l'attività di tali soggetti sarà in ogni caso conforme alle disposizioni di legge vigenti. Per le predette finalità e al fine di monitorare e verificare il raggiungimento degli obiettivi previsti dal PO FESR e per la realizzazione di analisi e ricerche a fini statistici da parte dell'amministrazione regionale, del Governo Nazionale o da enti da questi individuati, la Regione Basilicata e Sviluppo Basilicata S.p.A. si riservano di comunicare e trasferire i Suoi dati personali a soggetti espressamente autorizzati, che li gestiranno quali Responsabili del trattamento, esclusivamente per le finalità medesime. Agli interessati sono riconosciuti i diritti di cui agli artt. 7 e 8 del citato D. Lgs. n. 196/2003: in particolare, il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l'aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi rivolgendo le richieste alla Regione Basilicata o a Sviluppo Basilicata S.p.A. L'Autorità di Gestione del PO FESR Basilicata 2007-2013 ai sensi dell'art. 7, lettera d), del Regolamento (CE) 1828/2006, assicura la pubblicazione elettronica e l'aggiornamento bimestrale dell'elenco dei beneficiari sul portale web regionale e sul sito web della Commissione europea al seguente indirizzo URL: http://ec.europa.eu/regional_policy/country/commu/beneficiaries/italia/index_en.htm e comunica bimestralmente i dati sulle agevolazioni concesse ai beneficiari alla Commissione europea ed al Ministero dell'economie e Finanze, nonché agli altri organismi nazionali e comunitari autorizzati. Il/la sottoscritto/a, acquisita l'informativa di cui al D.Lgs. n. 196 del 30/06/2003 (Codice Privacy), acconsente espressamente al trattamento dei propri dati personali nell'ambito delle procedure di cui all'avviso Pubblico "Procedura valutativa a sportello per il sostegno all'innovazione delle PMI" relativo alla linea di intervento III.2.1.B dell'obiettivo specifico III.2 dell'asse III del P.O FESR 2007-2013 della Regione Basilicata perché possa essere valutata dalla Regione Basilicata e da Sviluppo Basilicata S.p.A. Il/la sottoscritto/a, acquisita l'informativa di cui al D.Lgs. n. 196 del 30/06/2003 (codice privacy), acconsente espressamente al trasferimento dei propri dati personali, conferiti nell'ambito delle procedure di cui all'avviso Pubblico "Procedura valutativa a sportello per la concessione di agevolazioni per il sostegno all'innovazione delle PMI della Basilicata" relativo alla linea di intervento III. 2.1.B dell'obiettivo specifico III.2 dell'asse III del P.O FESR 2007-2013 della Regione Basilicata, a quei soggetti eventualmente individuati dalla Regione Basilicata per effettuare il monitoraggio degli obiettivi definiti nel P.O. FESR 2007/2013 e la realizzazione di analisi e ricerche statistiche, che li tratteranno, nel rispetto delle norme di legge vigenti, in qualità di Responsabili del trattamento. 8