Fascicolo Informativo Precontrattuale Polizza 30 giorni in convenzione SMI Gentile dottore, La invitiamo a leggere con attenzione le informazioni che seguono, preparate con l intento di meglio tutelare i suoi interessi. Le chiediamo di confermare la presa visione dei presenti documenti sottoscrivendo il documento riepilogativo. Il presente fascicolo contiene: Scheda sintetica della polizza ERGO Assicurazioni in convenzione per SMI Modulo di denuncia sinistri Informativa sulla Privacy Per ogni informazione sulla polizza e sulle modalità di adesione può inviare una email a ConvenzioneSMI@inpiubroker.it Mod 7Ae7Bunico R&P ver 1.0 ISO 9001:2008 Reg. No. 273 In Più Broker S.r.l. Capitale sociale Є.77000 i.v P.Iva 04012921005 Isc. Trib Roma n 2179/1991 C.C.I.A.A. RM 722801 RUI n B000144061 sezione B Sede Legale Roma Via de Baullari, 24 00186 Roma Tel. +39 06 68192563 r.a. Fax +39 06 6875346 Ufficio di Milano Via dei Bossi, 2 20121 Milano Tel +39 02 49534915 Fax +39 06 6875346 Web: www.inpiubroker.it E-mail: info@inpiubroker.it Cert n AJAEU/07/10022
Scheda sintetica polizza 30 giorni Convenzione SMI Sindacato dei Medici Italiani Cosa assicuriamo: Con quali limiti: Durata del contratto Persone assicurabili Premio annuale Il rimborso di quanto pagato dal medico sostituito (Assicurato) al medico sostituto nei primi 30 giorni di sostituzione. In nessun caso l Impresa assicuratrice Indennizzerà un numero di giornate di maggiore di 30 giorni per ciascun evento, con decorrenza dal : terzo giorno, sino al massimo al trentesimo giorno, in caso di malattia od infortunio che comporti ricovero in Istituto di Cura o per malati oncologici o terminali per patologie inerenti alla riacutizzazione dell evento patologico non noto alla stipula della polizza (per cui si intende operante una franchigia fissa ed assoluta di 2 giorni); settimo giorno, sino al massimo al trentesimo giorno, per coloro che nel corso dell anno abbiano denunciato tre o più sinistri o per patologie inerenti alla riacutizzazione di evento patologico conosciuto al momento della stipula della polizza e dichiarate al momento della sottoscrizione (per cui si intende operante una franchigia fissa ed assoluta di 6 giorni). Ai fini della liquidazione dell indennità sono compresi i giorni festivi e prefestivi in cui il medico sostituto abbia svolto attività lavorativa per conto dell Assicurato. la polizza rimborsa l importo giornaliero pagato al medico sostituito con il limite di 150,00 al giorno. La polizza decorrerà per ogni singolo Assicurato dal 1 giorno del mese successivo a quello di adesione e di pagamento del premio. Il premio pagato sarà quello relativo all anno in corso e quindi sarà valido fino al 30/05/2013. I medici Pediatri iscritti allo SMI Sindacato Medici Italiani Il premio annuo, per gli iscritti alla SMI è di 360,00 per le adesioni che perverranno entro il 30/08/2012. 300,00 per le adesioni che perverranno dal 30/08/2012 e fino al 30/11/2012; 210,00 per le adesioni che perverranno dopo il 30/11/2012. Il periodo di assicurazione relativo al premio pagato scadrà il 30/05/2013. Qual è la compagnia assicuratrice: Come denunciare un sinistro: La compagnia è ERGO Assicurazioni. La casa madre tedesca, ERGO Versicherungsgruppe AG, è tra i maggiori gruppi assicurativi tedeschi ed è controllata, a sua volta, da Munich RE, uno dei maggiori riassicuratori mondiali. Con oltre 40 milioni di clienti è leader in Europa nei rami malattia e tutela giudiziaria. Attraverso l apposito modulo ricevuto al momento della sottoscrizione o che potrà richiedere per email all indirizzo ConvenzioneSMI@inpiubroker.it. La richiesta dovrà essere fatta entro 10 giorni dal momento del sinistro e dovrà contenere TUTTA la documentazione indicata nel modulo. Non esiti a contattarci per qualunque informazione al riguardo. Per informazioni: ConvenzioneSMI@inpiubroker.it 2 di 7
Convenzione SMI Denuncia di sinistro (pag. 1 di 2) Modalità per la denuncia di un sinistro: Occorre inviare entro 10 giorni dall inizio della malattia o dell infortunio il modulo di denuncia che segue debitamente compilato e firmato. Occorre allegare copia della prima documentazione medica relativa alla malattia o all infortunio denunciati oltre ad una copia leggibile di un documento di riconoscimento. La denuncia e la documentazione allegata deve essere inviata 1. per Raccomandata A/R al seguente indirizzo: ERGO Assicurazioni Via Luigi Perna 101 00142 ROMA Al termine del periodo di malattia o infortunio, l Assicurato fornirà all Agenzia all indirizzo sopra indicato: 1. il certificato medico di guarigione, e/o la dichiarazione dell Istituto di cura riportante la data di ricovero e la data di dimissione; 2. la copia della comunicazione inviata dall Assicurato alla AUSL di riferimento relativa alla sostituzione con altro Medico, oppure la dichiarazione della AUSL di riferimento laddove essa abbia provveduto direttamente alla designazione del Medico sostituto; 3. fattura in originale o notula con ritenuta d acconto in originale rilasciata dal Medico sostituto, quietanzata per avvenuto pagamento e riportante la descrizione del servizio reso (sostituzione) e il periodo di tempo in cui il servizio stesso è stato effettuato. Nel caso in cui il sostituto sia pagato direttamente dalla AUSL, inviare fotocopia delle distinte di pagamento delle competenze (busta paga) dalla quale risulti la relativa trattenuta dell importo erogato dal sostituto; 4. certificato medico di avvenuta guarigione o certificazione AUSL riportante la data di ripresa dell attività lavorativa; 5. i propri estremi bancari (Codice IBAN), per il pagamento dell indennizzo dovuto. L Impresa assicuratrice successivamente al ricevimento di tutta la documentazione (esatta e completa) provvederà a liquidare all Assicurato l indennizzo spettante, mediante versamento sul conto corrente bancario da esso indicato. La mancata produzione sia dei documenti elencati sopra sia di quelli eventualmente richiesti, può comportare la decadenza totale o parziale del diritto al rimborso. 3 di 7
Convenzione SMI Denuncia di sinistro (pag. 2 di 2) COGNOME: NOME: INDIRIZZO: N. COMUNE: PROVINCIA: C.A.P. CODICE FISCALE: TELEFONO: / NATO A: IL: Email Email certificata (PEC) ESTREMI INFORTUNIO - MALATTIA Data Infortunio/Malattia/Ricovero Luogo Provincia Descrizione chiara e circostanziata dell accaduto: Autorizzo al trattamento dei dati, anche sensibili, sopra indicati, per le finalità relative alla liquidazione dell indennità spettante a norma della polizza ERGO sottoscritta da SMI Sindacato dei Medici Italiani Data e Luogo: Firma: 4 di 7
INFORMATIVA PRIVACY Ai sensi dell art. 13 del Codice della Privacy (DL 196 DEL 30/06/03) INFORMATIVA RESA ALL INTERESSATO PER IL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DEI DATI PERSONALI Ai sensi dell art. 13 del Codice della Privacy (DL 196 DEL 30/06/03) Per fornirle i prodotti e/o i servizi assicurativi richiesti o previsti in Suo favore dobbiamo raccogliere ed utilizzare alcuni dati che La riguardano. I. QUALI DATI RACCOGLIAMO: Si tratta di dati (come, ad esempio, nome, cognome, residenza, data e luogo di nascita, professione, recapito telefonico fisso e mobile e indirizzo di posta elettronica) che Lei stesso od altri soggetti (1) ci fornite. Il conferimento di questi dati è in genere necessario per il rilascio del preventivo e/o della polizza e per la successiva gestione dell attività assicurativa e, in alcuni casi, obbligatorio per legge (2). In assenza di tali dati non saremmo in grado di fornirle correttamente le prestazioni richieste; il rilascio facoltativo di alcuni dati ulteriori (relativi a Suoi recapiti) può, inoltre, risultare utile per agevolare l invio di avvisi e comunicazioni di servizio. II. III. IV. PERCHE LE CHIEDIAMO I DATI: La nostra Società utilizzerà I Suoi dati per finalità strettamente connesse all attività assicurativa e ai servizi forniti (3). I Suoi dati potranno essere comunicati solo ai soggetti, pubblici o privati, esterni alla nostra Società coinvolti nella prestazione dei servizi assicurativi che La riguardano od in operazioni necessarie per l adempimento degli obblighi connessi all attività assicurativa (4). COME TRATTIAMO I SUOI DATI: I Suoi dati non saranno soggetti a diffusione; saranno trattati con idonee modalità e procedure, anche informatiche e telematiche, solo dal personale incaricato delle strutture della nostra Società preposte alla fornitura dei prodotti e servizi assicurativi che La riguardano e da soggetti esterni di nostra fiducia a cui affidiamo alcuni compiti di natura tecnica od organizzativa (5). QUALI SONO I SUOI DIRITTI: La normativa sulla privacy (artt. 7-10 D. Lgs. 196/2003) Le garantisce il diritto ad accedere in ogni momento ai dati che La riguardano, a richiederne l aggiornamento, l integrazione, la rettifica o, nel caso i dati siano trattati in violazione di legge, la cancellazione. Titolare del trattamento dei Suoi dati è la società In Più Broker S.r.l.. nella persona del suo legale rappresentante. Per l esercizio dei diritti previsti dagli artt. 7 10 del D. Lgs. 196/2003 l interessato dovrà rivolgere richiesta scritta indirizzata a: In Più Broker S.r.l. Via de Baullari 24 00186 e-mail: privacy@inpiubroker.it Note 1) Ad esempio: contraenti di assicurazioni in cui Lei risulti assicurato o beneficiario, eventuali coobbligati; altri operatori assicurativi (quali agenti, broker di assicurazione, imprese di assicurazione, ecc.); soggetti ai quali, per soddisfare le sue richieste (ad es. di rilascio o di rinnovo di una copertura, di liquidazione di un sinistro, ecc.) richiediamo informazioni commerciali; organismi associativi e consortili propri del settore assicurativo, altri soggetti pubblici. 2) Ad esempio: ai sensi della normativa contro il riciclaggio, in materia di accertamenti fiscali, ecc. 3) Ad esempio: per predisporre preventivi o stipulare polizze assicurative, per la raccolta dei premi, la liquidazione dei sinistri o il pagamento di altre prestazioni; per riassicurazione e coassicurazione; per la prevenzione e l individuazione delle frodi assicurative e relative azioni legali; per la costituzione, l esercizio e la difesa di diritti dell'assicuratore; l adempimento di altri specifici obblighi di legge o contrattuali; l analisi di nuovi mercati assicurativi; la gestione ed il controllo interno; attività statistico-tariffarie. 4) In particolare, i Suoi dati potranno essere comunicati e trattati, in Italia o anche all estero (ove richiesto), da soggetti che fanno parte della c.d. catena assicurativa come: altri assicuratori; coassicuratori e riassicuratori; agenti, subagenti, produttori, mediatori di assicurazione e di riassicurazione ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione; banche; SIM; Società di gestione del risparmio; medici, periti, legali; società di servizi per il quietanzamento; clinica convenzionata da Lei scelta; nonché ad enti ed organismi del settore assicurativo aventi natura pubblica o associativa per l adempimento di obblighi normativi e di vigilanza (indicati nell elenco disponibile presso la nostra sede o il Responsabile per il riscontro). 5) Ad esempio:, soggetti che possono venirne a conoscenza in qualità di responsabili o incaricati di In Più Broker S.r.l, quali il personale appartenente agli uffici amministrativi, commerciali, produttivi, tecnici e l Ufficio IT; Società controllanti, controllate e collegate; Partner ai fini di ricerche di mercato; società di servizi informatici e telematici o di archiviazione; società di servizi a cui siano affidati la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri; società di supporto alle attività di gestione ivi comprese le società di servizi postali; società di revisione e di consulenza; società di informazione commerciale per rischi finanziari; società di servizi per il controllo delle frodi; società di recupero crediti. 5 di 7
DICHIARAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI Preso atto dell informativa che ci è stata fornita ai sensi del Codice della Privacy di cui sopra, ACCONSENTO/ACCONSENTIAMO al trattamento dei dati personali comuni che mi/ci riguardano, funzionale al rapporto giuridico da concludere o in essere con In Più Broker S.r.l all eventuale trasferimento degli stessi dati all estero. DATI SENSIBILI Per quanto riguarda il trattamento di dati sensibili, eventualmente acquisiti da In Più Broker S.r.l. per l esecuzione delle operazioni e dei contratti indicati, sempre nei limiti in cui esso sia strumentale alla specifica finalità perseguita dall operazione o dai servizi da me/noi richiesti e il loro eventuale trasferimento all estero. Acconsento/acconsentiamo Non acconsento/acconsentiamo RICERCHE DI MERCATO E VERIFICA QUALITÀ DEL SERVIZIO OFFERTO Per quanto riguarda la comunicazione da parte di In Più Broker S.r.l. o da parte di società del gruppo di appartenenza dei miei/nostri dati a società di ricerche di mercato e indagine al fine di verificare la qualità dei servizi e prodotti erogati dalla società nonché in merito alla soddisfazione dei Clienti nonché per finalità di informazione e promozione commerciale assicurativa. Acconsento/acconsentiamo Rimane fermo che tale consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Non acconsento/acconsentiamo Il Contraente o Legale Rappresentante Data 6 di 7
Contraente o Legale Rappresentante se persona giuridica Cognome e Nome Codice Fiscale/P.IVA o Data e Luogo di Nascita In ottemperanza all art. 49 comma 3 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16/10/2006, il sottoscritto Contraente dichiara: di essere in attesa / di avere ricevuto i seguenti documenti costituenti il Fascicolo Informativo della polizza: condizioni generali di assicurazione Nota informativa di avere ricevuto l informativa sulla privacy; di avere ricevuto il modulo di denuncia sinistro; scheda sintetica polizza 30 giorni. Il Contraente o Legale Rappresentante Data 7 di 7