N. identificativo marca da bollo: (La marca da bollo deve essere annullata e conservata in originale a cura del soggetto interessato) AL COMUNE DI MONTE SAN SAVINO U Sportello Unico per le Attività Produttive Corso Sangallo, 38-52048 Monte San Savino (Arezzo) Da inoltrare utilizzando il Portale Regionale accessibile dal sito web del Comune - SUAP ONLINE 1. Dati impresa ISTANZA DI PARTE Il sottoscritto: Cognome: Nome: _ Codice Fiscale: Data di nascita / / Cittadinanza Sesso M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via/P.zza n. C.A.P. In qualità di: Titolare di impresa individuale Partita IVA: Denominazione Con sede nel Comune di Provincia Via/P.zza n. C.A.P. N. di iscrizione nel Registro Imprese CCIAA di E-mail PEC @ - Tel. Legale rappresentante della società Codice Fiscale: - P.I.:(se diverso dal C.F.) Denominazione / ragione sociale Con sede a nel Comune di Provincia Via/P.zza n. C.A.P. N. di iscrizione nel Registro Imprese CCIAA di E-mail PEC @ - Tel. CHIEDE Il rilascio ai sensi del D.Lgs. n. 176/2011, dell art. 41 della L.R. n. 38/2004 e dell art. 23bis del D.P.G.R. n. 11/R/2009, di: AUTORIZZAZIONE PER L AVVIO DELL ATTIVITA DI UTILIZZAZIONE DELL ACQUA MINERALE NATURALE E DI SORGENTE (Modifiche strutturali e/o impiantistiche - Variazione tipologia produttiva o attività diversa) A tal fine fornisce le seguenti informazioni e dichiarazioni: 2. Codice e definizione attività Codice attività: Modulistica online aggiornamento 04/2015 - pagina 1 di 6
3. Ubicazione Lo stabilimento è ubicato in: Comune: Frazione, Via, n.: Insegna di esercizio: Monte San Savino (Attenzione agli obblighi connessi con l installazione dell insegna) Di avere la disponibilità dei locali in quanto: o In proprietà o In affitto o Altro (specificare): _ Da persona fisica: Cognome e nome _ Da società: Denominazione _ Identificazione catastale dei locali: Categoria catastale: Classe catastale: Foglio: Numero: Subalterno: 4. Modifiche strutturali e/o impiantistiche Indicare le modifiche strutturali e/o impiantistiche che si intende apportare: 5. Variazione tipologia produttiva o avvio di attività diversa Indicare le variazioni di tipologia produttiva e/o l attività che si intende effettuare: 6. Utilizzazione di acqua minerale naturale o di sorgente Indicare la/e tipologia/e di utilizzazione di acqua minerale naturale o di sorgente: Acqua minerale naturale; Acqua di sorgente; Modulistica online aggiornamento 04/2015 - pagina 2 di 6
7. Specifica tipologia di utilizzazione Indicare la/e specifica/he tipologie/e di utilizzazione: Confezionamento e vendita di acqua minerale naturale o di acqua di sorgente o di acqua termale utilizzata per cure idroponiche in stabilimenti termali; Attività di preparazione bevande analcoliche; Attività di preparazione di cosmetici; Attività di somministrazione in sito (Attività di somministrazione in sito delle acque minerali naturali e di sorgente, ad esclusione delle acque di tipo termale destinate alle cure idropiniche); Attività di miscelazione di captazione diversa nell ambito della stessa acqua minerale naturale o di sorgente; 8. Denominazione commerciale Indicare la/e denominazione/i commerciale/i assegnata/e all acqua minerale naturale e di sorgente: 9. Riferimento al titolo abilitativo originario L attività di utilizzazione dell acqua minerale naturale o di sorgente viene esercitata in base al/i seguente/i titolo/i abilitativo/i: Autorizzazione: N. data rilascio comune di rilascio 10. Numero di identificazione dello stabilimento Indicare il numero di identificazione dello stabilimento assegnato dalla Regione Toscana: Codice U.E Codice Nazionale Settore Codice Regione N. progressivo in ambito regionale CE IT MIN 90 (4 cifre) 11. Dichiarazioni Ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445; DICHIARA Titolarità alla presentazione Di avere titolo, legittimazione e possesso dei requisiti per la presentazione della presente domanda; Modulistica online aggiornamento 04/2015 - pagina 3 di 6
Requisiti morali Che non sussistono nei miei confronti cause di divieto, di decadenza, o di sospensione di cui all articolo 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159 (codice antimafia); Requisiti generali e specifici per il rilascio dell autorizzazione Che sussistono i requisiti previsti dagli articoli 6, comma 2, 7, 8, 9, 11 del D.Lgs. 08/10/2011, n. 176, per le acque minerali naturali; Che sussistono i requisiti previsti dagli articoli 22, comma 2 e 23, 24, 25 del D.Lgs. 08/10/2011, n. 176, per le acque di sorgente; Che sussistono i requisiti tecnici per l utilizzazione dell acqua minerale naturale e di sorgente, di cui all articolo 42 della L.R. n. 38/2004, come specificati nell allegato F del Regolamento di attuazione della L.R. n. 38/2004, approvato con D.P.G.R. n. 11/R/2009; Che sussistono i requisiti di igiene generale di cui al Reg. (CE) n. 852/2004; Esercizio dell attività Di esercitare l attività di utilizzazione dell acqua minerale naturale e di sorgente in stabilimento già autorizzato ed in possesso dei requisiti igienico sanitari per l esercizio dell attività; Requisiti strutturali, urbanistici, edilizi e di sicurezza; Di essere a conoscenza che l esercizio dell attività oggetto della presente domanda è subordinata, per quanto attiene ai locali, al rispetto delle vigenti norme, prescrizioni ed autorizzazioni in materia edilizia, urbanistica, sulla destinazione d uso dei locali, nonché delle norme in materia di sicurezza e prevenzioni incendi (Attenzione: verificare il rispetto); Ulteriori adempimenti Che l attività che si intende svolgere verrà effettuata in presenza dei requisiti e/o presupposti di legge; Il sottoscritto ha reso le dichiarazioni contenute nella presente ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28/12/2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall articolo 76 del citato decreto e a conoscenza che, ai sensi dell articolo 75 del medesimo decreto, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese emerga la non veridicità delle stesse, decadrà dai benefici della presente dichiarazione. 12. Privacy Il sottoscritto ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese e autorizza il trattamento dei dati forniti per l espletamento delle funzioni istituzionali da parte del Comune. Lì, _ Il richiedente firma digitale obbligatoria Attenzione in caso di dubbio sul possesso dei requisiti non presentare la presente istanza e chiedere informazioni presso l ufficio comunale competente e/o ai propri professionisti di fiducia L autorizzazione costituisce condizione necessaria per l inizio dell attività L istanza deve essere presentata al comune competente. Modulistica online aggiornamento 04/2015 - pagina 4 di 6
DICHIARAZIONE DA SOTTOSCRIVERE A CURA DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) Il sottoscritto nato a il residente a Via n. DICHIARA Che non sussistono nei miei confronti cause di divieto, di decadenza, o di sospensione di cui all articolo 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159 (codice antimafia); Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l uso di atti falsi o l esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000). Il sottoscritto ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese e autorizza il trattamento dei dati forniti per l espletamento delle funzioni istituzionali da parte del Comune. Lì, Il dichiarante firma digitale obbligatoria Il sottoscritto nato a il residente a Via n. DICHIARA Che non sussistono nei miei confronti cause di divieto, di decadenza, o di sospensione di cui all articolo 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159 (codice antimafia); Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l uso di atti falsi o l esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000). Il sottoscritto ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese e autorizza il trattamento dei dati forniti per l espletamento delle funzioni istituzionali da parte del Comune. Lì, Il dichiarante firma digitale obbligatoria Modulistica online aggiornamento 04/2015 - pagina 5 di 6
Allegati 1. La documentazione tecnica indicata al punto 5A. dell allegato G) al D.P.G.R. 24/03/2009, n. 11 e successive modifiche ed integrazioni 2. Dichiarazione sostitutiva per marca da bollo; Modulistica online aggiornamento 04/2015 - pagina 6 di 6