GARA N. 27/2010 APPALTO PER L ESPLETAMENTO DEL SERVIZIO DI PULIZIA, APERTURA/CHIUSURA DEGLI STABILI COMUNALI PERIODO - PERIODO 1.02.2011 31.01.2014 - C.I.G. N. 05533910B3 Allegati n. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13
Allegato 1 : dichiarazione A L COMUNE DI AZZANO DECIMO U.O. PROGETTAZIONE LL.PP. PATRIMONIO PIAZZA LIBERTA N. 1 33082 AZZANO DECIMO DICHIARAZIONE (rilasciata anche ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.p.r. 445/2000) Il sottoscritto, nato a il, domiciliato per la carica presso la sede societaria ove appresso, nella sua qualità di e legale rappresentante della impresa, con sede in, via, codice fiscale n. e partita IVA n. Ufficio delle Entrate competente tel. Fax. - ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e 47 DPR 28/12/2000 n. 445, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità, e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione questa Impresa decadrà, ai sensi dell art. 75 del DPR 445/2000, dai benefici per i quali la stessa è rilasciata; ai fini della partecipazione alla gara per l affidamento del servizio DI PULIZIA, APERTURA/CHIUSURA DEGLI STABILI COMUNALI PERIODO 01/02/2011 31/01/2014 C.I.G. N. 05533910B3 DICHIARA - che presenterà offerta quale (barrare la casella di interesse): impresa singola capogruppo mandataria della costituenda/costituita A.T.I. con la ditta/e (mandante/i); mandante della costituenda/costituita A.T.I. con la ditta (capogruppo mandataria) - che la Ditta è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di... oppure nell analogo registro professionale o commerciale del rispettivo paese di origine per la seguente attività: ed attesta i seguenti dati: numero di iscrizione data di iscrizione.. durata della ditta/società.. forma giuridica Pag. 1
capitale sociale versato pari a euro. titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (segue lo spazio per la indicazione dei nominativi, qualifiche, date di nascita e residenza).. codice attività. (ai fini della compilazione del modello G.A.P.); - che ai fini della richiesta del D.U.R.C., i dati sono quelli sotto indicati; SEDE OPERATIVA IMPRESA:., I.N.A.I.L.: Codice ditta: P.A.T. (Posizioni Assicurative Territoriali) Sede competente: I.N.P.S.: M.A./P.C.I.. Sede competente: C.C.N.L. applicato: (barrare una sola casella) Tipo contratto: Descrizione EDILE INDUSTRIA EDILE P.M.I. EDILE COOPERAZIONE EDILE ARTIGIANATO ALTRO NON EDILE DIMENSIONE AZIENDALE: (barrare una sola casella) Da 0 a 5 Da 6 a 15 Da 16 a 50 Da 51 a 100 Oltre 100 - che alla data di presentazione della offerta la ditta è inserita, a norma dell art. 3 del D.M. 274/1997 nella fascia di classificazione E) o superiori e precisamente: Pag. 2
- che alla data di presentazione della offerta la ditta è essere regolarmente iscritta all albo delle imprese di pulizia tenuto dal Registro Imprese Camerale da cui risulti l inserimento nella pertinente fascia di classificazione (come previsto dalla L. 82/94 e dal D.M. 274/1997) o analogo registro, per le imprese europee, in conformità a quanto disposto dall art. 39 del D.Lgs. 163/06 e successive modificazioni che la ditta non si trova in alcuna delle cause di esclusione dalle gare di appalto prevista dall art. 38 del D.Lvo 163/2006 e s.m.i.; - barrare la casella di interesse: che le imprese rispetto alle quali il concorrente si trova in situazione di controllo diretto ai sensi dell art. 2359 del Codice Civile come controllante o come controllato sono le seguenti (indicare Denominazione/ragione sociale, sede, codice fiscale/ P. IVA)):..; che in separata busta chiusa, sono allegati i documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell'offerta; ovvero Di non trovarsi in alcuna delle condizioni di controllo di cui all articolo 2359 del Codice Civile; - di concorrere per i seguenti consorziati: (indicare denominazione, sede legale, codice fiscale di ciascun consorziato o cooperativa e allegare dichiarazione All. A e se del caso All. B):...; - (nel caso di consorzi di cui all articolo34 c. 1 lett. c) D. Lgs. 163/2006 consorzi stabili): - che il Consorzio stabile che rappresenta è costituito tra:......; (indicare denominazione, sede legale, codice fiscale/p. IVA di tutte le consorziate) - che i consorziati per i quali il consorzio concorre sono i seguenti:.....; (il/i consorziato/i individuato/i dovrà/anno allegare dichiarazione All. A e se del caso All. B); Pag. 3
ovvero (barrare la casella di interesse): che intende concorrere in proprio alla presente gara (indicazione non obbligatoria cfr. disciplinare di gara); che le imprese consorziate costituenti il consorzio stabile non partecipano alla presente gara in alcuna altra forma ai fini del divieto posto dall articolo 36 del D. Lgs. 163/2006) (in caso di associazione o consorzio non ancora costituiti); che la ditta è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana o quella del Paese di stabilimento; che la ditta è in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte, dirette e indirette, e delle tasse, secondo la legislazione italiana o quella del Paese di stabilimento; che non è stata pronunciata nei confronti del/i legale/i rappresentante/i e/o dei componenti dell organo di amministrazione, sindaci ovvero di eventuali procuratori alcuna condanna con sentenza passata in giudicato, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale per qualsiasi reato che incida sulla moralità professionale o, comunque, per delitti finanziari; - (dichiarazione relativa al diritto al lavoro dei disabili - barrare la casella di interesse): che l impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ( art. 17 della L. N. 68/1999); oppure: che l impresa non è tenuta al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ( art. 17 della L. N. 68/1999) in quanto (inserire la motivazione):...; DICHIARA INOLTRE 1. di essere a conoscenza che il soggetto che sarà indicato come subappaltatore deve essere in possesso dei requisiti di qualificazione previsti dalla lettera-invito, e di dare altresì atto che, al fine dell'eventuale aggiudicazione, produrrà la documentazione definitiva relativa al soggetto indicato come subappaltatore; Pag. 4
2. di avere piena ed integrale conoscenza delle prescrizioni, oneri e condizioni contenute nella documentazione di gara (Lettera di invito e relativi allegati), che si accettano senza riserva alcuna, nonché del capitolato speciale sottoscritto per integrale accettazione; 3. di aver preso visione degli immobili oggetto delle prestazioni di servizio; 4. di non eccepire, nell'effettuare il servizio, la mancata conoscenza di condizioni o la sopravvenienza di elementi non valutati o non considerati. Con l'accettazione dell appalto si dichiara di avere le attrezzature, le capacità tecniche ed economiche ed i mezzi necessari per procedere all'esecuzione delle obbligazioni richieste dal Comune; 5. di assumere su di sé ogni e qualsiasi responsabilità, sia in sede civile che penale, per danni che avessero a derivare per qualsiasi motivo - anche in forza maggiore, a persone e/o cose derivanti dall espletamento del servizio o dalle prestazioni inerenti comunque il presente appalto, tenendo sollevata l'amministrazione da ogni conseguenza diretta o indiretta. 6. di impegnarsi ad eseguire il servizio nei modi e nei termini fissati dagli atti di gara, 7. di obbligarsi ad applicare a favore dei propri dipendenti condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai vigenti contratti di lavoro (CCNL) e dagli accordi locali integrativi degli stessi, applicabili alla data dell offerta alla categoria e nella località in cui si svolge il servizio, con il preciso obbligo, in caso di aggiudicazione, di rispettare dette condizioni per tutta la durata del contratto e sua eventuale proroga; 8. di aver tenuto conto, nella preparazione della propria offerta, degli obblighi relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, condizioni di lavoro, previdenza e assistenza dei lavoratori, attualmente in vigore; 9. che l importo della cauzione provvisoria è ridotto del 50 per cento in quanto la ditta è in possesso della certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI CEI ISO 9000, e precisamente certificato.. rilasciato da.. il.. ovvero dichiara la presenza di elementi significativi e tra loro correlati di tale sistema e precisamente ; 10. di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, questa Impresa verrà esclusa dalla procedura di gara per la quale è rilasciata, o, se risultata aggiudicataria, decadrà dalla aggiudicazione medesima la quale verrà annullata e/o revocata, applicando le sanzioni previste dal Codice dei Contratti. Inoltre, qualora la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione fosse accertata dopo la stipula del contratto, questo potrà essere risolto di diritto dal Comune di Azzano Decimo ai sensi dell art. 1.456 cod. civ. 13. di autorizzare il trattamento dei dati personali ai sensi del decreto legislativo 30.06.2003 n 1 96, da utilizzarsi solo ed esclusivamente per le finalità strettamente connesse all attività dell ente locale, fatta salva la normativa del diritto all accesso degli atti amministrativi di cui alla Legge n. 241/1990; 14. di autorizzare, altresì, il trattamento dei dati e la comunicazione ai soggetti interessati dal procedimento dei dati personali sensibili e giudiziari, sia dichiarati che accertati dalla pubblica amministrazione, per quanto riguarda la corretta applicazione dell attività amministrativa riguardante la procedura concorsuale, con particolare riguardo alla motivazione del provvedimento finale di aggiudicazione, precisando che i seguenti dati/informazioni sono protette da brevetti, segreti industriale e/o commerciali (indicare eventualmente quali):., li Timbro e firma La presente dichiarazione deve essere prodotta, pena l esclusione, unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore, ai sensi dell art. 38 D.P.R. n. 445/2000. Pag. 6
ALLEGATO 2 (Esente bollo e art. 37 D.P.R. 445/2000) DICHIARAZIONE DA PRODURSI DA PARTE DEL TITOLARE E DAI DIRETTORI TECNICI (SE TRATTASI DI IMPRESA INDIVIDUALE); DAI SOCI E DAI DIRETTORI TECNICI ( SE TRATTASI DI S.N.C.);DAI SOCI ACCOMANDATARI E DAI DIRETTORI TECNICI (SE TRATTASI DI S.A.S.); DAGLI AMMINISTRATORI MUNITI DI POTERI DI RAPPRESENTANZA E DAI DIRETTORI TECNICI PER ALTRI TIPI DI SOCIETÀ O CONSORZI, GARA N. 27/2010 - APPALTO PER L ESPLETAMENTO DEL SERVIZIO DI PULIZIA, APERTURA/CHIUSURA DEGLI STABILI COMUNALI PERIODO 01/02/2011 31/01/2014 C.I.G. N. 05533910B3 Il sottoscritto..., nato a... il..., e residente nel Comune di... prov., via. n. in qualità di (titolare / socio / amministratore / direttore tecnico).. dell Impresa con sede in via., n. civico.., città., prov., C.A.P.., sotto la propria responsabilità, consapevole che, ai sensi dell articolo 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, le dichiarazioni mendaci, la falsità in atti, l uso di atti falsi, nei casi previsti dalla legge sono puniti ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi degli articolo 46 e 47 della normativa suddetta, DICHIARA 1. che nei propri confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della L. 1423/1956, o di una delle cause ostative, previste dall art. 10 della L. 575/1965 e che non è stata disposta, con provvedimento definitivo, la misura di prevenzione della sorveglianza di cui alla citata L. 1423/1956, e che negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi, nei propri confronti, gli effetti delle misure di prevenzi8one della sorveglianza irrogate ad un proprio convivente; 2. tagliare la parte di frase che non interessa : Che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, non sono stati emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, e non sono state pronunciate sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 c.p.p., per i quali non sia intervenuta la riabilitazione; oppure: Di aver riportato le seguenti sentenze di condanna passate in giudicato o i seguenti decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, ovvero le seguenti sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p., relative a reati non estinti o in relazione ai quali non sia intervenuta sentenza di riabilitazione:... (indicare condanne subite) N.B. nella parte relativa alle sentenze subite, per non incorrere nel reato di falsa dichiarazione e nella decadenza dall eventuale aggiudicazione provvisoria, devono essere obbligatoriamente indicate anche quelle che hanno goduto del beneficio della non menzione; 3. che nei tre anni antecedenti la data della lettera di invito, il sottoscritto non risulta aver omesso di denunciare all Autorità Giudiziaria eventuali reati di cui è stato vittima previsti e puniti dagli articolo 317 e 629 del codice penale, così come previsto dall articolo 38 lettera m-ter del D. Lgs. 163/2006; La presente dichiarazione è sottoscritta in data... (Timbro e Firma) accompagnata da fotocopia nitida e ben visibile di un documento di identità personale in corso di validità n.b. : Nella compilazione del presente modulo si raccomanda di esercitare le opzioni previste, tagliando al punto 2) le parti frase che non corrispondono alla situazione del soggetto dichiarante; le dichiarazioni mendaci e la falsità in atti sono puniti ai sensi dell art. 75 del D.P.R. N. 445/2000, ai sensi del D. Lgs. 196/2003, i dati forniti saranno utilizzati esclusivamente nell ambito del presente procedimento. Pag. 1
Gara n. 27/2010 - Allegato 3: dichiarazione relativa a cooperative e consorzi (art. 30 punto 4) - APPALTO DEL SERVIZIO DI PULIZIA, APERTURA/CHIUSURA DEGLI STABILI COMUNALI PERIODO 01/02/2011 31/01/2014 C.I.G. N. 05533910B3 (Esente bollo e art. 37 D.P.R. 445/2000) Spett.le COMUNE DI AZZANO DECIMO Piazza Libertà n. 1 33082 AZZANO DECIMO PN Il sottoscritto nato il..a. in qualità di dell impresa... con sede in Via.. n.... con codice fiscale n con partita IVA.. Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, sotto la propria responsabilità DICHIARA 1. Nel caso di consorzi di cui all articolo 34, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. 163/2006di concorrere per i seguenti consorziati: (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato)..... 2. nel caso di cooperative di produzione e lavoro: dichiara di essere regolarmente iscritto nel competente Registro Prefettizio; nel caso di consorzi fra cooperative di produzione e lavoro: dichiara di essere regolarmente iscritto nello schedario generale della Cooperazione presso il Ministero del lavoro; Data.. Il Legale Rappresentante. (TIMBRO e FIRMA) N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore. Se la dichiarazione è sottoscritta da un procuratore del legale rappresentante deve essere allegata anche la relativa procura. Pag. 1 di 1
GARA N. 27/2010 - Allegato 4: Dichiarazione del possesso dei requisiti di idoneità professionale (art. 30 punto 5.2) - APPALTO DEL SERVIZIO DI PULIZIA, APERTURA/CHIUSURA DEGLI STABILI COMUNALI PERIODO 01/02/2011 31/01/2014 C.I.G. N. 05533910B3 (Esente bollo e art. 37 D.P.R. 445/2000) Spett.le COMUNE DI AZZANO DECIMO Piazza Libertà n. 1 33082 AZZANO DECIMO - PN Il sottoscritto nato il..a. in qualità di dell impresa... con sede in Via.. n.... con codice fiscale n con partita IVA.. DICHIARA Di aver adempiuto agli obblighi conseguenti al DLgs 81/2008 Testo Unico sulla Sicurezza nei luoghi di lavoro ed in particolare: di aver redatto il Documento di Valutazione dei Rischi (DVR); che tutte le attrezzature e macchinari utilizzati sono conformi alla Direttiva CE che tutti i lavoratori che opereranno per la prestazione del servizio saranno dotati di appropriati Dispositivi di Protezione Individuale che la ditta ha adempiuto agli eventuali obblighi di nomina del RSPP e RLS per la Sicurezza e che gli stessi hanno effettuato i necessari corsi di formazione che i lavoratori che effettueranno il servizio avranno l idoneità sanitaria per i servzi da prestare Di avere letto attentamente il Documento di Valutazione dei Rischi Interferenziali (DUVRI), di cui all allegato C, relativo al presente appalto e di impegnarsi ad attuare i provvedimenti conseguenti per la Sicurezza dei Lavoratori durante tutto il periodo di esecuzione del servizio. Data.. Il Legale Rappresentante (TIMBRO e FIRMA) Pag. 1 di 1
GARA N. 27/2010 - Allegato 5: Dichiarazione del possesso dei requisiti di capacità tecnica (art. 30 punto 5.2) - APPALTO DEL SERVIZIO DI PULIZIA, APERTURA/CHIUSURA DEGLI STABILI COMUNALI PERIODO 01/02/2011 31/01/2014 C.I.G. N. 05533910B3 (Esente bollo e art. 37 D.P.R. 445/2000) Spett.le COMUNE DI AZZANO DECIMO Piazza Libertà n. 1 33082 AZZANO DECIMO - PN Il sottoscritto nato il..a. in qualità di dell impresa... con sede in Via.. n.... con codice fiscale n con partita IVA.. DICHIARA Di aver eseguito nel triennio antecedente il presente appalto prestazioni riferite a servizi di pulizia edifici per un importo almeno pari ad Euro 1.500.000,00 come evidenziato nella seguente tabella: Committente: (denominazione indirizzo) Data di decorrenza del servizio: Data di termine del servizio: Importo: Esito del servizio: (il requisito dovrà essere comprovato dalla relativa attestazione o copia autenticata ai sensi del DPR 445/2000 rilasciato dalla stazione appaltante);. (Se il servizio è in corso di espletamento, in alternativa all esito positivo del servizio, dovrà essere indicato che il servizio è stato reso con soddisfazione del cliente per almeno 12 mesi.) Data.. Il Legale Rappresentante (TIMBRO e FIRMA) Pag. 1 di 1
Allegato 6 (dichiarazione di avvalimento) GARA N. 27/2010 - DICHIARAZIONE DI CUI ALL ART. 30 PUNTO 11 - LETT. A. DEL C.S.A. PER L APPALTO DEL SERVIZIO DI PULIZIA, APERTURA/CHIUSURA DEGLI STABILI COMUNALI PERIODO 01/02/2011 31/01/2014 C.I.G. N. 05533910B3 A L COMUNE DI AZZANO DECIMO U.O. PROGETTAZIONE LL.PP. PATRIMONIO PIAZZA LIBERTA N. 1 33082 AZZANO DECIMO Il sottoscritto legale rappresentante, per l'impresa concorrente con sede in, con codice fiscale n. e con partita IVA n. - ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e 47 DPR 28/12/2000 n. 445, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità, e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione questa Impresa decadrà, ai sensi dell art. 75 del DPR 445/2000, dai benefici per i quali la stessa è rilasciata; - ai sensi dell art. 49 c. 2 Lett. a) del D. Lgs. 163/2006, in relazione alla gara per il servizio in oggetto attesta l'avvalimento dei requisiti di carattere (indicare quali barrando le relative caselle): economico:. finanziario: tecnico: organizzativo:. ; necessari per la partecipazione alla gara, e dichiara che l'impresa ausiliaria è la seguente : RAGIONE SOCIALE:. INDIRIZZO:... CODICE FISCALE E PARTITA I.V.A.:.. LEGALE RAPPRESENTANTE:..... (luogo) (data) LA DITTA CONCORRENTE. Pag. 1
Allegato 7 (dichiarazione impresa Ausiliaria) GARA N. 27/2010 - DICHIARAZIONE DI CUI ALL ART. 30 PUNTO 11 - LETT. B. DEL C.S.A. PER L APPALTO DEL SERVIZIO DI PULIZIA, APERTURA/CHIUSURA DEGLI STABILI COMUNALI PERIODO 01/02/2011 31/01/2014 C.I.G. N. 05533910B3 A L COMUNE DI AZZANO DECIMO U.O. PROGETTAZIONE LL.PP. PATRIMONIO PIAZZA LIBERTA N. 1 33082 AZZANO DECIMO Il sottoscritto legale rappresentante, dell'impresa ausiliaria con sede in, con codice fiscale n. e con partita IVA n. - ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e 47 DPR 28/12/2000 n. 445, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità, e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione questa Impresa decadrà, ai sensi dell art. 75 del DPR 445/2000, dai benefici per i quali la stessa è rilasciata; 1) che i dati relativi all Impresa sono i seguenti: DICHIARA denominazione forma giuridica sede codice fiscale partita IVA numero di fax numero di tel. e-mail n. di iscrizione alla C.C.I.A.A. di, oggetto sociale: ; che il titolare (per le imprese individuali), i soci (per le società in nome collettivo) i soci accomandatari (per le società in accomandita semplice) e gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza (per altri tipi di società) sono i Sigg.: cognome/nome nato a il cognome/nome nato a il cognome/nome nato a il Pag. 1 di 2
che i direttori tecnici sono i Sigg.: cognome/nome nato a il cognome/nome nato a il cognome/nome nato a il 2) che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta o di concordato preventivo e che non ha in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 3) Che l impresa è esente dalle cause di esclusione di cui all'art. 38 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.; - ai sensi dell art. 49 c. 2- lett. c) del D. Lgs. 163/2006, in relazione alla gara per la fornitura in oggetto - Ai sensi dell art. 49 c. 2- lett. d) e lett. e) del D. Lgs. 163/2006, in relazione alla gara per la fornitura in oggetto dichiara 1. di obbligarsi verso il concorrente e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione per tutta la durata dell'appalto le risorse necessarie di cui è carente il concorrente e precisamente: ;. 2. di non partecipare alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell'articolo 34 del D. Lgs. N. 163/2006, né di trovarsi in una situazione di controllo di cui all'articolo 34, comma 2 del citato D. Lgs. 163/2006 con una delle altre imprese che partecipano alla gara. (luogo) (data) LA DITTA AUSILIARIA. Pag. 2 di 2
Da compilarsi qualora la ditta non presenti il documento previsto all art. 30 PUNTO 11 lettera c) del capitolato speciale d appalto. Allegato 8 (dichiarazione di avvalimento infra gruppo) GARA N. 27/2010 - DICHIARAZIONE DI CUI ALL ART. 30 PUNTO 11 - LETT. D. DEL C.S.A. PER L APPALTO DEL SERVIZIO DI PULIZIA, APERTURA/CHIUSURA DEGLI STABILI COMUNALI PERIODO 01/02/2011 31/01/2014 C.I.G. N. 05533910B3 A L COMUNE DI AZZANO DECIMO U.O. PROGETTAZIONE LL.PP. PATRIMONIO PIAZZA LIBERTA N. 1 33082 AZZANO DECIMO Il sottoscritto legale rappresentante, dell impresa concorrente con sede in, con codice fiscale n. e con partita IVA n. - ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e 47 DPR 28/12/2000 n. 445, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità, e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione questa Impresa decadrà, ai sensi dell art. 75 del DPR 445/2000, dai benefici per i quali la stessa è rilasciata; - ai sensi dell art. 49 c. 2- lett. g) del D. Lgs. 163/2006, in relazione alla gara per la fornitura in oggetto dichiara che l avvalimento avviene nei confronti di un'impresa che appartiene al medesimo gruppo; attesta che il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo, dal quale discendono i medesimi obblighi previsti dal comma 5 del D. LGS. 163/2006 è comprovato da, (luogo) (data) LA DITTA CONCORRENTE. Pag. 1
GARA N. 27/2010 - Allegato 9 Dichiarazione di subappalto (art. 30 punto 15 del C.S.A.) PER L APPALTO DEL SERVIZIO DI PULIZIA, APERTURA/CHIUSURA DEGLI STABILI COMUNALI PERIODO 01/02/2011 31/01/2014 - C.I.G. N. 05533910B3 (Esente bollo e art. 37 D.P.R. 445/2000) Spett.le COMUNE DI AZZANO DECIMO Piazza Libertà n. 1 33082 AZZANO DECIMO - PN Il sottoscritto, nella sua qualità di legale rappresentante dell impresa concorrente con sede in, con codice fiscale n. e con partita IVA n. DICHIARA Ai sensi dell articolo 118 del D. Lgs 163/2006 e s.m.i. che in caso di aggiudicazione intende subappaltare (o concedere in cottimo o assegnare in nolo a caldo o fornitura con posa, assimilabili al subappalto) il seguente elenco dei lavori o delle parti di opera, suddiviso per categorie di lavorazioni ( indicare per ogni singola categoria le specifiche lavorazioni per le quali si intende procedere al subappalto):......; Data.. Il Legale Rappresentante (TIMBRO e FIRMA)
GARA N. 27/2010 - Allegato 10 Dichiarazione di cui all art. 30 punto 16 lettera b) del C.S.A.) PER L APPALTO DEL SERVIZIO DI PULIZIA, APERTURA/CHIUSURA DEGLI STABILI COMUNALI PERIODO 01/02/2011 31/01/2014 - C.I.G. N. 05533910B3 (Esente bollo e art. 37 D.P.R. 445/2000) Spett.le COMUNE DI AZZANO DECIMO Piazza Libertà n. 1 33082 AZZANO DECIMO - PN I sottoscritti:, nato a il, in qualità di legale rappresentante dell impresa/consorzio con sede in, con codice fiscale n. e con partita IVA n. capogruppo mandataria;, nato a il, in qualità di legale rappresentante dell impresa con sede in, con codice fiscale n. e con partita IVA n. - mandante, del costituendo Raggruppamento Temporaneo/Consorzio/G.E.I.E., per la partecipazione alla gara di cui in oggetto, formula la seguente offerta: DICHIARANO a) nel caso di consorzi di cui all articolo 34, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. 163/2006: di concorrere per i seguenti consorziati: (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato).... ; b) nel caso di raggruppamento o consorzio o GEIE non ancora costituiti: di partecipare alla gara in raggruppamento temporaneo con le seguenti imprese...... e di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a conferire mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a:..... nonché di impegnarsi ad uniformarsi alla disciplina dell articolo 37 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. vigente in materia di lavori pubblici con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE; c) di precisare che il servizio oggetto del presente appalto sarà eseguito per il % dalla Capogruppo Mandataria, per il % dalla mandante e più precisamente la mandataria svolgerà le seguenti prestazioni :....: pag. 1 di 2
e la mandante le seguenti: ; le parti di fornitura, lavori e servizi che saranno eseguite dai singoli operatori economici riuniti o consorziati con la quota percentuale di partecipazione al raggruppamento. Data.. p. L IMPRESA CAPOGRUPPO p. L IMPRESA MANDANTE (TIMBRO e FIRMA) (TIMBRO e FIRMA) pag. 2 di 2
GARA N. 27/2010 Allegato 11) OFFERTA di cui al punto 1 dell articolo 30 del C.S.A. PER L APPALTO DEL SERVIZIO DI PULIZIA, APERTURA/CHIUSURA DEGLI STABILI COMUNALI PERIODO 01/02/2011 31/01/2014 - C.I.G. N. 05533910B3 A L COMUNE DI AZZANO DECIMO U.O. PROGETTAZIONE LL.PP. PATRIMONIO PIAZZA LIBERTA N. 1 33082 AZZANO DECIMO Il sottoscritto legale rappresentante, per l'impresa concorrente con sede in, con codice fiscale n. e con partita IVA n. per la partecipazione alla gara di cui in oggetto, formula la seguente offerta: RIBASSO % In cifre RIBASSO % In lettere.... da applicare sull importo di 605.460,15 soggetto a ribasso d asta, a cui vanno aggiunti 9.081,45 per oneri per la sicurezza non soggetti a ribasso; dichiara che l AGENZIA DELLE ENTRATE competente per territorio è quella di..., (luogo) (data) N.B. Agli importi sopra indicati andrà applicata l I.V.A. di legge. LA DITTA CONCORRENTE.
Allegato 12 Pag. 1 GARA N. 27/2010 - SCHEDA DI CUI ALLL ART. 30 - PUNTO 17 LETT. E DEL CAPITOLATO SPECIALE D APPALTO PER L APPALTO DEL SERVIZIO DI PULIZIA, APERTURA/CHIUSURA DEGLI STABILI COMUNALI PERIODO 01/02/2011 31/01/2014 - C.I.G. N. 05533910B3 A L COMUNE DI AZZANO DECIMO U.O. PROGETTAZIONE LL.PP. PATRIMONIO PIAZZA LIBERTA N. 1 33082 AZZANO DECIMO Il sottoscritto legale rappresentante, dell impresa concorrente con sede in, con codice fiscale n. e con partita IVA n. ATTESTA - Che la percentuale di utilizzo di prodotti certificati secondo i sistemi di certificazione ambientale di tipo 1 è la seguente: - % dicasi per cento. (In cifre) (in lettere) - Di aver preso atto che la presente dichiarazione diviene elemento contrattuale e sarà oggetto di verifiche a campione. (luogo) (data) N.B. la presente scheda deve essere accompagnata dalla relazione di cui al punto 17) lettera d) dell art. 30 del capitolato d appalto. (sottoscrizione)
GARA N. 27/2010 Pag. 1 ALLEGATO 13 PROSPETTO COMPOSIZIONE DELL OFFERTA DI CUI AL PUNTO 18 DELL ARTICOLO 30 DEL CAPITOLATO SPECIALE D APPALTO PER L APPALTO DEL SERVIZIO DI PULIZIA, APERTURA/CHIUSURA DEGLI STABILI COMUNALI PERIODO 01/02/2011 31/01/2014 - C.I.G. N. 05533910B3 A L COMUNE DI AZZANO DECIMO U.O. PROGETTAZIONE LL.PP. PATRIMONIO PIAZZA LIBERTA N. 1 33082 AZZANO DECIMO Il sottoscritto legale rappresentante, per l'impresa concorrente con sede in, con codice fiscale n. e con partita IVA n. MENSILE PROSPETTO COMPOSIZIONE OFFERTA 1) Costo orario manodopera.,.+ 2) Costo materiali prodotti:.% del costo orario della manodopera.,.+ 3) Ammortamento attrezzature e macchine:.% del costo orario della manodopera.,.+ 4) Oneri di sicurezza:.% del costo orario della manodopera.,.+ 5) Spese generali:.% del costo orario della manodopera.,.+ 6) Utile d azienda:.% del costo orario della manodopera.,.= Costo totale orario.,.# Costo mensile = costo totale orario * n. ore giornaliere * 25 giorni medie al mese; Costo mensile =..,. *... (1) * 25 =.,.# (1) Numero minimo di ore complessive di lavoro che l'impresa intende prestare in media giornalmente, nell'intero edificio considerato, per l'esecuzione del servizio di pulizia nell'arco del mese in modo conforme al Capitolato Speciale d Appalto Parte 1 Capitolato tecnico. Pag. 1 di 2
SEMESTRALE 1) Costo orario manodopera ------------------------------------------------------------------------------------------------------------.,.+ 2) Costo materiali prodotti:.% del costo orario della manodopera ---------------------------------------------------.,.+ 3) Ammortamento attrezzature e macchine:.%del costo orario della manodopera --------------------------------.,.+ 4) Oneri di sicurezza:.% del costo orario della manodopera -------------------------------------------------------------.,.+ 5) Spese generali:.% del costo orario della manodopera -----------------------------------------------------------------.,.+ 6) Utile d azienda:.% del costo orario della manodopera -----------------------------------------------------------------.,.= ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ================== Costo totale orario --------------------------------------------.,.# Costo semestrale = costo totale orario * n. ore per intervento; Costo semestrale =..,. *.. (2) =.,.# (2) Numero minimo di ore complessive di lavoro che l'impresa intende prestare in media per ogni intervento, nell'intero edificio considerato, per l'esecuzione delle pulizie semestrali in modo conforme al Capitolato Speciale d Appalto Parte 1 Capitolato tecnico. Addì,.... (Timbro e firma leggibile e per esteso il titolare o legale rappresentante dell Impresa) Pag. 2. di 2