Questionario Polizza Tampering Risk Analysis - Contaminated Product Insurance ( C.P.I. ) - Dichiarazioni Generali General Statements Ragione Sociale e Indirizzo Name and address of Company Ragione Sociale delle Società controllate, se da assicurare Name of subsidiary companies to be insured Sito Web Website www. 1. Descrizione dell attività svolta Please describe business activity of the Company 2. a) Fatturato Annuo Please indicate annual turnovers Anno precedente Previous year Anno in corso Current year Previsto Expected b) Elenco dei Prodotti da assicurare Please provide list of products subject to this coverage Tipo di Prodotto Product Line Prodotto finito Finished Product Anno di Produzione Year Produzione Giornaliera Daily Production c) Fatturato vendite per paese / paese di produzione Sales by country / manufactured in USA / CANADA Export prodotto in manufactured in Europa Europe Export prodotto in manufactured in Altri Paesi Other Countries Export prodotto in manufactured in Questionario / Risk Analysis - C.P.I. Policy Pag. 1 di 6
d) Suddivisione fatturato per marchi propri e/o per conto di altre Società / altri marchi Please provide annual turnovers sold as part of or under another company s label or brand name Marchi di proprietà / nome marchio Own label / brand name Marchi di terzi / nome marchio Foreign label / brand name e) Elenco dei 3 maggiori Clienti Please provide the names of the 3 largest customers Cliente Customers 1. 2. 3. Percentuale Vendite Percentage % % % Controllo Qualità e Prevenzione Danni Quality Control and Assurance 3. a) Esiste un piano scritto di Prevenzione Danni? Do you have a written, in-force Assurance Plan? Si prega di allegarne copia Please add a copy b) Il sistema HACCP è operante per tutti i prodotti? Did you install HACCP for all products? data dell ultima revisione HACCP date HACCP last reviewed allegarne il report conclusivo please add the final report of HACCP c) Sono stati applicati tutti e sette i principi del sistema HACCP? Did you apply all seven HACCP principals? d) Quali delle seguenti certificazioni hanno i Vostri prodotti? Which ISO and IFS-Certification standards do all products have? ISO 9000:2005 ISO 9001:2008 ISO 9004:2009 IFS-Certification 4. a) Esiste un reparto per il Controllo della Qualità? Is there a quality Control Department? b) Esiste una figura preposta a collaborare con le Autorità? Do you have a central contact person within the relevant ( governmental ) authorities? Questionario / Risk Analysis - C.P.I. Policy Pag. 2 di 6
5. Ai Vostri Fornitori è richiesto il rispetto degli standard HACCP? Do you require your suppliers to abide by HACCP standards? misure adottate per valutarne gli standard di qualità this steps are taken to assess the quality standards 6. E effettuato regolarmente un controllo dei Fornitori in merito al rispetto degli standard richiesti? Do you regularly control your suppliers with regard to the standards? quanto spesso è eseguito? how often? 7. Gli Audit relativi al Piano di Prevenzione sono eseguiti da un Ente esterno? Are Quality Assurance audits performed by an independent third party? indicare tale Ente name and address quanto spesso sono eseguiti? how often? Test sui Prodotti Product Testing 8. Avete un laboratorio di analisi interno / esterno? Do you have an in-house / outside testing laboratory? Interno Inside Esterno Outside Altro Other a) Descrivere le procedure di test utilizzate sui prodotti Please describe the procedures utilized by your company Tipo di test Type of testing Products Materie Prime Raw Materials in produzione in-line Prodotto Finito End-Product Controllo Biologico Microbiological Controllo a Raggi X X-ray Controllo al Metal Detector Metal detectors Altro Other b) Vengono effettuati test sui punti critici? Does testing occur at critical control points? Questionario / Risk Analysis - C.P.I. Policy Pag. 3 di 6
c) I prodotti, prima della spedizione, rimangono in giacenza? Is there a hold period before shipping? d) E previsto un periodo di quarantena per i prodotti in entrata? Is there an incoming quarantine process? Controlli e Verifiche Audits 9. E prevista la verifica delle etichette? Are labels inspected? da by 10. I Vostri Clienti impongono un margine di tolleranza degli errori? Do your customers stipulate that certain tolerance levels for errors are maintained? si prega di indicarne il livello please provide state level a) Tali margini di tolleranza degli errori sono mai stati superati? Have the tolerance levels ever been exceeded? si prega di fornire eventuali dettagli please provide details Richiamo dei Prodotti Recall Preparedness 11. Avete un Piano di Ritiro dei Prodotti? Do you have a Recall Plan? Data di creazione Date of creation Data dell ultima revisione Date of last revision a) Utilizzate un sistema di codifica dei lotti di produzione? Do you use a batch coding system? si prega di fornire eventuali dettagli please provide details b) Chi potrebbe avviare una Campagna di Richiamo? Who can initiate a major product recall? Questionario / Risk Analysis - C.P.I. Policy Pag. 4 di 6
Informazioni sui Sinistri Loss Information 12. I prodotti assicurati o gli impianti industriali sono mai stati oggetto di reclami da parte di Enti o Uffici Governativi? Have the insured products or its industrial premises ever been subject of comment or complaint by any governmental agency or department? Ente / Ufficio Governativo Authority Data e tipo di reclamo Date and type of complaint Esito del reclamo Outcome of complaint Data di chiusura del reclamo Date resolved 13. Statistica sinistri Claims history of Company Prodotti richiamati a seguito di Contaminazione Accidentale negli ultimi 5 anni Products recalled due to an accidental contamination in the last five years Gamma dei prodotti Range and Product Motivo del richiamo Reason of Recall Data del richiamo Date of Recall Metodo di richiamo utilizzato Recall method utilized Costo del richiamo Cost of Recall 14. Prodotti richiamati a seguito di reale, minacciata, o sospetta Manomissione Dolosa negli ultimi 5 anni Products recalled for actual, threatened, or suspected malicious tampering in the last five years Gamma dei prodotti Range and Product Motivo del richiamo Reason of Recall Data del richiamo Date of Recall Metodo di richiamo utilizzato Recall method utilized Costo del richiamo Cost of Recall a) Quali azioni sono state intraprese al fine di evitare eventi analoghi? Which kind of sanctions and/or measures did you implement in order to prevent such claims in the future? 15. La Società, i suoi amministratori e dirigenti o qualsiasi altra persona nota all Assicurato è a conoscenza di circostanze che possano dare origine a richieste di risarcimento relative alla presente polizza? Does the company, its directors and officers or any other person known to the insured have knowledge or information of any specific fact which may reasonably give rise to a claim under the proposed policy? si prega di fornire eventuali dettagli please provide details Questionario / Risk Analysis - C.P.I. Policy Pag. 5 di 6
Limiti di Responsabilità Limit of Liability 16. Massimali Circumference of Insurance a) Contaminazione Accidentale di Prodotti Limit of Accidental Contamination b) Manomissione Dolosa di Prodotti Limit of Malicious Tampering Dichiarazioni Declaration Dichiaro che le affermazioni e le indicazioni rilasciate a compilazione della presente proposta sono veritiere, e che non è stata fornita alcuna falsa dichiarazione e/o omessa alcuna informazione. Confermo che tali dichiarazioni costituiscono la base del contratto di assicurazione in questione. Mi impegno ad informare gli Assicuratori di ogni variazione che possa intervenire prima dell attivazione del contratto di assicurazione. Per false dichiarazioni e/o omissioni si intendono quelle informazioni non veritiere o non fornite in sede di compilazione della proposta che avrebbero influenzato l eventuale accettazione o valutazione del rischio. I declare that the statements and particulars in this proposal are true and that no material facts have been misstated or suppressed after enquiry. I agree that this proposal, together with any other information supplied, shall form the basis of any contract of insurance affected thereon. I undertake to inform the Insurers of any material alteration to those facts occurring before completion of the contract of insurance. A material fact is one which would influence the acceptance or assessment of the risk. Luogo e Data Place and Date Firma Signature Questionario / Risk Analysis - C.P.I. Policy Pag. 6 di 6