UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DELLA BASILICATA

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DELLA BASILICATA DOMANDA DI ISCRIZIONE AL MASTER DI II LIVELLO TEORIE E METODI NELLA RICERCA AGRO-AMBIENTALE L SOTTOSCRITT Al Magnifico Rettore dell Università degli Studi della Basilicata MATRICOLA COGNOME NOME SESSO (M/F) CODICE FISCALE RECAPITO: COMUNE_ PROV. C.A.P. VIA TELEFONO / CELL. CHIEDE DI ESSERE IMMATRICOLATO/A PER L A.A. 2010/2011 AL MASTER DI II LIVELLO TEORIE E METODI NELLA RICERCA AGRO-AMBIENTALE DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA 1) DI ESSERE NATO /A PROV IL 2) DI ESSERE RESIDENTE A PROV. VIA N. C.A.P.

3) DI ESSERE DOMICILIATO A (SOLO SE DIVERSO DALLA RESIDENZA) PROV. VIA N. C.A.P. TEL. / 4) DI ESSERE CITTADINO 5) CODICE FISCALE 6) DI AVER CONSEGUITO IL SEGUENTE DIPLOMA DI LAUREA CONSEGUITO NELL A.A. / IN DATA / / PRESSO L UNIVERSITA DI SEDE CON LA SEGUENTE VOTAZIONE / 7) DICHIARO DI NON ESSERE ISCRITTO A D ALTRO CORSO DI STUDI UNIVERSITARIO O AD UN MASTER O A UN DOTTORATO DI RICERCA O AD UNA SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE O AI SINGOLI INSEGNAMENTI C/O QUESTA OD ALTRA UNIVERSITA. Potenza, Firma dello studente VISTO PER LA SOTTOSCRIZIONE DELL ISTANZA IL RESPONSABILE DEL SETTORE N.B. Ove la sottoscrizione dell'istanza non sia apposta in presenza del dipendente addetto, l'istanza medesima deve essere presentata unitamente a copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore (art. 38 del D.Lgs. n. 445/2000).

ISTRUZIONI La presente domanda d immatricolazione va compilata con caratteri a stampatello in forma chiara e leggibile in ogni sua parte rispettando il tracciato ( un carattere per casella), barrando le caselle che interessano ed usando abbreviazioni efficaci nel caso in cui il numero delle caselle a disposizione è insufficiente per contenere la dizione per esteso. Il modulo completo di documentazione, deve essere consegnato agli Uffici della Segreteria Studenti, (Campus Universitario- Via Dell Ateneo Lucano n.10 ) entro il 17/03/2011 Alla suddetta domanda, devono essere allegati i seguenti documenti: 1) due fotografie uguali formato tessera, di cui una legalizzata; utilizzando l apposito modulo predisposto dall Amministrazione; 2) attestazione del versamento della prima rata della tassa di iscrizione 3) attestazione del versamento della prima rata della tassa regionale per il diritto allo studio universitario; 4) attestazione del versamento del bollo in modo virtuale; 5) fotocopia documento di riconoscimento; 6) dichiarazione resa dallo studente ai sensi del D.L. n. 196/03 I Versamenti devono essere effettuati mediante bonifico bancario presso qualsiasi agenzia o filiale della banca MONTE DEI PASCHI DI SIENA; le causali dei versamenti per l iscrizione sono: Il Corso Didattico è M002 Causale 666 Prima rata - Euro 550,46 Causale 1002- Imposta di Bollo ( assolta in modo virtuale) Euro 14,62 Causale 1001- Contributo Regionale Euro 98,00 La seconda e terza rata, pari a Euro 500,00 ciascuna, dovranno essere versate rispettivamente entro e non oltre il 31 LUGLIO 2011 e il 30 NOVEMBRE 2011 sempre mediante bonifico bancario; le causali dei versamenti sono 2000 per la seconda rata e 3000 per la terza rata. Le ricevute dovranno essere consegnate agli sportelli della Segreteria Studenti di Potenza.

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E RILASCIO CONSENSO (D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali ) INFORMATIVA L Università degli Studi della Basilicata informa gli studenti che, in qualità di soggetto pubblico, procederà al trattamento dei dati personali forniti, o comunque rilevati e che li riguardano, per lo svolgimento delle proprie funzioni istituzionali, nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. Inoltre, informa che: a. Il trattamento dei predetti dati potrà avvenire con o senza l ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati. b. Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria, sia per quelli forniti direttamente dagli interessati sia per quelli comunque rilevati e che li riguardano. c. L eventuale rifiuto di fornire, in tutto o in parte, i dati richiesti comporterebbe automaticamente anche senza bisogno di alcuna comunicazione specifica al riguardo l esclusione dell instaurazione o continuazione di qualsiasi rapporto. d. Salvo il consenso specifico di cui in appresso, i dati verranno comunicati e diffusi esclusivamente nell ambito dell ateneo e per finalità istituzionali. e. Titolare del trattamento dei dati è il Rettore pro-tempore, in qualità di legale rappresentante dell ateneo. f. Gli interessati possono esercitare i diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003. CONSENSO Il /La sottoscritto/a nato/a a il, firmatario/a della presente dichiarazione, esprime il proprio consenso, barrando la casella con il SI, o alternativamente il proprio dissenso, barrando la casella con il NO, a che i dati personali forniti, o comunque rilevati e che lo/a riguardano: 1) vengano comunicati all Azienda Regionale per il Diritto allo Studio Universitario della Basilicata (ARDSU), al solo fine di accedere ai benefici in materia di diritto allo studio SI NO 2) vengano comunicati ad altri enti pubblici che lo richiedano, al solo fine di offrire occasioni formative o proposte per l avviamento al lavoro SI NO 3) vengano comunicati o diffusi ad enti privati o persone fisiche esterni all ateneo che lo richiedano, al solo fine di offrire occasioni formative o proposte per l avviamento al lavoro SI NO Il soggetto firmatario della presente dichiarazione conferma di avere espresso il consenso o il dissenso relativamente ai punti 1), 2) e 3), dopo attenta valutazione e libera determinazione. Luogo e data Firma

LEGALIZZAZIONE FOTOGRAFIA (Art.34 del D.P.R. 28/12/200 n.445) Si dichiara che la fotografia qui apposta è quella di nat a (Prov. ) il residente in via n. C.a.p Comune (Prov. ) Identificato a mezzo documento n. rilasciato il Potenza IL RESPONSABILE DEL SETTORE

MONTE DEI PASCHI DI SIENA UNIVERSITA' DEGLI STUDI DELLA BASILICATA Modulo di Bonifico/Accredito Benificiario: Università degli Studi della Basilicata - Potenza C.F. 00948960760 Codice IBAN: IT 37 P 01030 04200 000001343277 Versamenti in contanti Addebito sul c/c n Codice IBAN: Intestato a: Dati dell Ordinante Codice Versamento: 666 Importo: 550,46 Matricola: Cognome e Nome: Codice Fiscale: Corso Didattico: M002 Comune di Nascita: Data di Nascita: Con questo promemoria, munito di documento di riconoscimento, presentati presso uno degli sportelli della Banca Monte dei Paschi di Siena, dislocati sul territorio nazionale, per effettuare il pagamento. Dopo aver effettuato il pagamento, lo stesso verrà attribuito automaticamente in carriera pertanto non è necessario consegnare la copia della ricevuta del versamento. Tuttavia ti invitiamo a controllare, sulla tua carriera, la registrazione della tassa pagata, attraverso il servizio web studenti. Per contattare la segreteria studenti potrai utilizzare la tua casella di posta elettronica istituzionale il cui indirizzo è del tipo: tua_matricola@studenti.unibas.it Tale casella di posta rappresenta il canale di comunicazione ufficiale tra gli studenti ed i vari uffici amministrativi dell'ateneo e pertanto non verranno più fornite informazioni ad indirizzi di mail diversi da quello istituzionale. Data Firma