DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA i Il sottoscritto... nato a... il. provincia... residente a... via.. n. cap codice fiscale in qualità di dell operatore economico denominato. con sede legale in. via. n.... cap... con sede operativa in via. n.. cap.. tel.... fax.. cell.... e.mail P.E.C... partita i.v.a. codice fiscale ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate DICHIARA ii Elementi riconducibili all'art. 80 del D.lgs. n. 50/2016 a) che l operatore economico non è stato condannato con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale per uno dei reati indicati all art. 80, comma 1, lett. a), b), c), e), f) e g) del D.lgs. n. 50/2016; a) che l operatore economico è stato condannato con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale per uno dei reati indicati all art. 80, comma 1, lett. a), b), c), e), f) e g) del D.lgs. n. 50/2016 a una pena detentiva non superiore a 18 mesi ovvero ha avuto riconosciuta l attenuante della collaborazione come definita per le singole fattispecie di reato; b) che non sussistono nei suoi confronti cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo decreto; c) che l operatore economico non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito; d) che l operatore economico non ha commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi di cui all'art. 30, comma 30 del codice dei contratti; e) che l operatore economico non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di concordato con continuità aziendale; o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di Una di tali situazioni, fermo restando quanto previsto dall'articolo 110; Mod. vers. 5_2016 Pag. 1 di 6
f) che l operatore economico non si è reso colpevole di gravi illeciti professionali tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità; g) che la partecipazione dell'operatore economico non determina una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell'articolo 42, comma 2, non diversamente risolvibile; h) che l operatore economico non è stata soggetto alla sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lettera c), del d.lgs. 231/2001 o altra sanzione che comporta di divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo14 del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81; i) che nei confronti dell operatore economico non risultano iscrizioni nel casellario informatico tenuto dall'osservatorio dell'anac per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione di qualificazione j) che l operatore economico non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall art. 17 della legge 55/1990; k) che l operatore economico è in regola con le norme di cui alla legge 68/1999; l) di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale, aggravati ai sensi dell art. 7 del decreto-legge 152/1991, convertito, con modificazioni, dalla legge 203/1991; l) di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale, aggravati ai sensi dell art. 7 del decreto-legge 152/1991, convertito, con modificazioni, dalla legge 203/1991, e di aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria; l) di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale, aggravati ai sensi dell art. 7 del decreto-legge 152/1991, convertito, con modificazioni, dalla legge 203/1991, e di non aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria, in quanto ricorrevano i casi previsti dall art. 4, primo comma, della legge 689/1981; m) di non si trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all art. 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, o che pur trovandosi in una di tali situazioni l'offerta non è imputabile ad un unico centro decisionale; Elementi riconducibili all'art. 83, comma 3, del D.lgs. n. 50/2016 n) di essere iscritto nel registro delle imprese della Camera di Commercio Industria Artigianato Agricoltura di....., per la seguente attività... e che i dati relativi alla iscrizione alla Camera di Commercio sono i seguenti: Numero iscrizione Data iscrizione Durata della ditta / data termine Forma giuridica Mod. vers. 5_2016 Pag. 2 di 6
Soggetti in carica Nome e cognome Data e luogo di nascita Codice fiscale Ruolo Soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data della lettera d'invito Nome e cognome Data e luogo di nascita Codice fiscale Ruolo o) di essere iscritto all albo/collegio dei/gli di.. dal.. nella sezione.. Elementi riconducibili all'art. 83 del D.lgs. n. 50/2016 (servizi attinenti l architettura e l ingegneria) p) di avere eseguito direttamente nel triennio antecedente la pubblicazione dell avviso, servizi analoghi a quelli per cui chiede l iscrizione per un importo complessivo non inferiore a quello della soglia prescelta; q) che i servizi analoghi eseguiti nel triennio antecedente la pubblicazione dell avviso per la costituzione dell elenco sono In caso di committenti privati: ANNO DI DEL SERVIZIO OGGETTO DEL SERVIZIO FATTURA (N / DATA) PER CIASCUNA CATEGORIA Mod. vers. 5_2016 Pag. 3 di 6
In caso di committenti pubblici: OGGETTO DEL SERVIZIO DATA DI APPROVAZIONE/ CERTIFICATO BUONA DEL SERVIZIO PER CIASCUNA CATEGORIA r) di aver fatturato per servizi analoghi nel triennio antecedente la pubblicazione del presente avviso un importo pari almeno all importo massimo della soglia per cui si chiede l iscrizione e/o ANNO FATTURATO TOTALE Elementi riconducibili all'art. 84 del D.lgs. n. 50/2016 (lavori) s) di essere in possesso di attestazione SOA rilasciata dalla società.., per le seguenti categorie di lavori e classifiche. valida fino al...... nel caso di concorrente che non possiede l attestazione di qualificazione t) di possedere tutti i requisiti prescritti per la qualificazione dall art. 90 del D.P.R. n. 207/2010 e più specificamente di: di avere eseguito direttamente, nel quinquennio antecedente la pubblicazione dell avviso per la costituzione dell elenco, lavori analoghi a quelli per cui chiede l iscrizione per un importo complessivo non inferiore a quello della soglia prescelta; Mod. vers. 5_2016 Pag. 4 di 6
che i lavori analoghi eseguiti nel quinquennio antecedente la pubblicazione dell avviso per la costituzione dell elenco sono In caso di committenti privati: ANNO DI DEI OGGETTO DEI FATTURA (N / DATA) TOTALE In caso di committenti pubblici: ANNO DI DEI OGGETTO DEI DATA C.R.E. / COLLAUDO TOTALE di aver sostenuto un costo complessivo del personale dipendente non inferiore al 15% dell importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione dell avviso; di disporre di una adeguata attrezzatura tecnica in relazione alla tipologia dei lavori per cui chiede l iscrizione a titolo di: proprietà, locazione finanziaria noleggio Mod. vers. 5_2016 Pag. 5 di 6
Elementi ulteriori u) che non si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui all art. 1-bis, comma 14, della legge 383/2001; u) che si è avvalso dei piani individuali di emersione di cui all art. 1-bis, comma 14, della legge 383/2001 ma che il periodo di emersione si è concluso; v) che non gli è stata comminata la sanzione dell esclusione dalle gare per gravi comportamenti discriminatori ai sensi dell art. 44 del D.lgs. n. 286/1998; w) che non gli è stata comminata la sanzione dell esclusione dalle gare per gravi comportamenti discriminatori nell accesso al lavoro, ai sensi dell art. 41 del D.lgs. n. 198/2006 x) che non gli è stata comminata la sanzione dell esclusione dalle gare per violazione dell obbligo di applicare o di far applicare nei confronti dei lavoratori dipendenti condizioni non inferiori a quelle risultanti dai contratti collettivi di lavoro della categoria e della zona ai sensi dell art. 36 della L. n.300/1970; v) di eleggere, per ogni eventuale comunicazione, il seguente domicilio... Indica il seguente numero di fax.. ed indirizzo di posta elettronica certificata ; w) di autorizzare espressamente la stazione appaltante ad effettuare tutte le comunicazioni a mezzo posta elettronica certificata; x) di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Luogo e data... Firma del legale rappresentante i ii La presente dichiarazione, a pena di esclusione, deve essere sottoscritta in forma autografa ed essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità. In caso di più opzioni, indicare quella d interesse apponendo una crocetta sul quadratino corrispondente. In corrispondenza di righe e campi vuoti, ove necessario, completare le informazioni trascrivendole direttamente. Mod. vers. 5_2016 Pag. 6 di 6