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PROGRAMMA DI COOPERAZIONE INTERREG V A ITALIA SVIZZERA CCI 2014TC16RFCB035 SCHEDA PER LA PRESENTAZIONE DEI PROGETTI D.03 - Scheda per la presentazione dei progetti 1

Sommario Sezione 1 di 9 - Identificazione del progetto... 3 Sezione 2 di 9 Partenariato del progetto... 3 Sezione 3 di 9 Descrizione del progetto... 6 Sezione 4 di 9 Work Packages... 8 Sezione 5 di 9 Prodotti delle attività... 9 Sezione 6 di 9 Costi del progetto... 9 Sezione 7 di 9 Sintesi Piano finanziario e art.20 Regolamento (UE) n.1299/2013... 9 Sezione 8 di 9 Logica di intervento... 11 Sezione 9 di 9 Documenti... 11 D.03 - Scheda per la presentazione dei progetti 2

Sezione 1 di 9 - Identificazione del progetto A.1 Identificazione del progetto Id. progetto Denominazione Capofila italiano Titolo del progetto Acronimo del progetto Il progetto coinvolge beneficiari provenienti da più di una amministrazione italiana? Il progetto coinvolge beneficiari provenienti da più di una amministrazione svizzera? Data prevista avvio progetto Data prevista fine progetto Durata del progetto in mesi Asse prioritario Obiettivo specifico Tipologia d azione Il progetto si configura come small project Breve presentazione del progetto Sezione 2 di 9 Partenariato del progetto B.1 Descrizione del CF/Partner: dati identificativi Codice Fiscale del beneficiario/codice identificativo beneficiario svizzero Ruolo del beneficiario Nome del beneficiario Dipartimento / Struttura / Direzione Tipologia di beneficiario Pec del beneficiario (solo per IT) E-mail del beneficiario Nome e cognome del Rappresentante Legale Codice fiscale del Rappresentante legale (solo per IT) Telefono del legale rappresentante E-mail del legale rappresentante Il firmatario della documentazione allegata alla presente candidatura progettuale coincide con il Rappresentante legale? Nome e cognome del firmatario diverso dal Rappresentante legale Codice Fiscale del firmatario diverso dal rappresentante legale Ruolo rivestito all interno del soggetto beneficiario Telefono del firmatario diverso dal rappresentante legale E-mail del firmatario diverso dal rappresentante legale Atto di delega alla firma D.03 - Scheda per la presentazione dei progetti 3

Nome e cognome del Referente Operativo Email del referente operativo Telefono del referente operativo Provincia/Cantone sede legale Comune sede legale Indirizzo sede legale La sede operativa coincide con la sede legale? La sede operativa si trova in area di cooperazione? Il Capofila italiano è un Ente pubblico lombardo o piemontese con sede esterna all area di Programma, ma con competenze istituzionali sull intero territorio regionale? B.2 Competenza ed esperienza del Partner/Capofila Competenze ed esperienze tematiche del beneficiario pertinenti rispetto all'ambito del progetto Competenze ed esperienze in ambito di cooperazione territoriale europea Esperienza eventuale del beneficiario nella partecipazione a progetti cofinanziati dall'ue o altri progetti internazionali Vantaggi per il beneficiario nel partecipare al progetto Se il beneficiario è fuori area evidenziare i vantaggi della sua partecipazione al progetto per l area di cooperazione Capacità gestionale del beneficiario per la realizzazione del progetto: disponibilità di risorse umane e strumentali interne ed esterne B3: Requisiti soggettivi beneficiari B 3.1 Status giuridico (visibile e compilabile solo per i beneficiari italiani) Status giuridico del beneficiario Il beneficiario dichiara di essere organismo di diritto pubblico, ai sensi dell art. 3 del D. Lgs. n. 50/2016 in quanto: Documentazione necessaria a comprovare lo status di organismo di diritto pubblico dichiarato Carica atto costitutivo, Statuto e ogni altro materiale utile a comprovare lo status di organismo di diritto pubblico URL pubblico dove poter visionare l atto costitutivo, lo Statuto e ogni altro materiale utile a comprovare lo status di organismo di diritto pubblico Il beneficiario è iscritto e al registro Repertorio delle notizie Economiche e Amministrative (R.E.A.)? Indicare la Camera di commercio presso la quale è depositato il Registro R.E.A a cui il beneficiario è iscritto Il beneficiario è iscritto al Registro Imprese? D.03 - Scheda per la presentazione dei progetti 4

Documentazione necessaria a comprovare il campo di attività del beneficiario Carica atto costitutivo, Statuto e ogni altro materiale utile a comprovare il campo di attività URL pubblico dove poter visionare l atto costitutivo, lo Statuto e ogni altro materiale utile a comprovare il campo di attività B 3.2 Dichiarazioni per le imprese e gli altri operatori economici (visibile e compilabile solo per i beneficiari italiani) Tipologia di impresa Dimensione di impresa ULA Fatturato Totale di bilancio B 3.3 Aiuti di Stato (visibili e compilabili solo per i beneficiari italiani) a) Il beneficiario, indipendentemente dalla sua natura pubblica o privata, esercita nell ambito del progetto attività economica consistente nell offerta di beni o servizi sul mercato? a - bis) Dettaglio esplicativo in caso di NO b) il finanziamento derivante dal progetto reca al beneficiario un vantaggio competitivo sul mercato? b bis) Dettaglio esplicativo in caso di NO c) il finanziamento del progetto falsa gli scambi tra gli Stati? c bis) Dettaglio esplicativo in caso di NO d) Regime applicabile e) Il beneficiario dichiara a tal fine e - bis) Motivazione fornita per la richiesta di contributo al di fuori dell applicazione della disciplina sugli aiuti di stato f) Le attività progettuali del beneficiario prevedono il trasferimento di un aiuto indiretto ad altri soggetti economici esterni al partenariato? f - bis) WP e attività nelle quali si prevede il trasferimento di aiuti indiretti f - ter) Importo che si stima di trasferire a titolo di aiuto indiretti stimato B 3.4 Entrate nette (visibile e compilabile sia per i beneficiari italiani che svizzeri) Le attività del beneficiario potrebbero generare entrate nel progetto? Specificare le attività che generano entrate Le entrate si generano: Le entrate sono quantificabili ex ante? D.03 - Scheda per la presentazione dei progetti 5

B 3.5 IVA (visibile e compilabile solo per i beneficiari italiani) L'organismo recupera l'iva? Dettaglio descrittivo per il recupero parziale B 3.6 MODALITA DI RENDICONTAZIONE spese con possibile opzione forfettaria (visibile e compilabile sia per i beneficiari italiani che svizzeri) Modalità prescelta per le Spese di personale e le Spese di ufficio e amministrative (IT) Spese di ufficio e amministrative (CH) (Tasso forfettario 3% delle spese di personale) Sezione 3 di 9 Descrizione del progetto C.1 Rilevanza strategica e transfrontaliera Rilevanza strategica Valore transfrontaliero Come è rispettato il criterio di cooperazione sviluppo congiunto? Come è rispettato il criterio di cooperazione attuazione congiunta Come è rispettato il criterio di cooperazione personale condiviso Come rispettato il criterio di cooperazione finanziamento congiunto Gruppi target e destinatari indiretti del progetto Stakeholder del territorio di riferimento C.2 Coerenza con le politiche di contesto e ricadute territoriali Capitalizzazione delle conoscenze disponibili Coerenza con la strategia EUSALP Coerenza con le politiche settoriali regionali e provinciali Coerenza con le politiche cantonali Coerenza con la NPR Altri progetti rilevanti sul medesimo territorio Il progetto determina un effetto fisico sul territorio? Descrizione dell impatto fisico territoriale Carica indicazione cartografica Sostenibilità delle realizzazioni e dei risultati del progetto C.3 Principi orizzontali del Programma Pari opportunità e non discriminazione: stima dell impatto D.03 - Scheda per la presentazione dei progetti 6

Descrizione degli effetti Parità di genere: stima dell impatto Descrizione degli effetti Sostenibilità ambientale: Analisi del contesto ambientale e paesaggistico Sostenibilità ambientale: Soluzioni e strumenti per garantire la performance ambientale dell intervento proposto Effetto (diretto e/o indiretto) su componenti ambientali: criticità e opportunità ambientali rilevati nel contesto dell intervento Misure di mitigazione La proposta progettuale coinvolge soggetti istituzionali e non per una governance ambientale? Indicare sinteticamente i soggetti coinvolti C.4 Misure di monitoraggio ambientale previste Gli indicatori sono in linea con gli orientamenti di sostenibilità ambientale forniti dal Rapporto Ambientale per gli indicatori di contributo ( 8, Tab. 31)? Breve descrizione delle attività di monitoraggio previste C.5 Eventuali procedure autorizzative Paesaggio: il progetto presentato necessità di eventuali procedure autorizzative Rete Natura 2000/ Rete Emerald: il progetto presentato necessità di eventuali procedure autorizzative Componente geologica/idrogeologica: il progetto presentato necessità di eventuali procedure autorizzative Componente idraulica: il progetto presentato necessità di eventuali procedure autorizzative Valutazione d impatto ambientale (VIA) o procedura analoga per il territorio svizzero: il progetto presentato necessità di eventuali procedure autorizzative Il progetto presentato necessità di altre procedure autorizzative diverse da quelle sopraelencate? Indicare la procedura in oggetto D.03 - Scheda per la presentazione dei progetti 7

Sezione 4 di 9 Work Packages D.1 Piano di lavoro per Work Packages e attività A) WP 0 Preparazione progetto Numero WP Titolo Mese di inizio Anno di inizio Mese di fine Anno di fine Descrizione del WP Nel WP0 sono incluse anche spese per la preparazione dell investimento (attività già svolte con costi sostenuti prima del deposito della candidatura)? Descrizione spese di preparazione invesimento Carica spese sostenute B) WP1 (Coordinamento e gestione - obbligatorio) e C) WP2 (Comunicazione - obbligatorio) Numero WP Titolo Mese di inizio Anno di inizio Mese di fine Anno di fine Descrizione del WP Tutti gli ulteriori WP Numero WP Titolo Mese di inizio Anno di inizio Mese di fine Anno di fine Descrizione del WP DETTAGLIO DELLE ATTIVITÀ Titolo attività Mese di inizio Anno di inizio Mese di fine Anno di fine Descrizione D.03 - Scheda per la presentazione dei progetti 8

Sezione 5 di 9 Prodotti delle attività E.1 Prodotti delle attività Numero WP Titolo WP Numero attività Titolo dell attività Numero del prodotto Titolo del prodotto Valore target Descrizione del prodotto Sezione 6 di 9 Costi del progetto F.1 DETTAGLIO DEI COSTI PER PARTNER WP E CATEGORIA DI SPESA WP Categoria di spesa Sezione 7 di 9 Sintesi Piano finanziario e art.20 Regolamento (UE) n.1299/2013 Sottosezione 1 Fonti di finanziamento Italia (compilata a livello di beneficiario) Beneficiario italiano Budget totale del beneficiario Autofinanziamento Contributo pubblico INTERREG Di cui FESR Di cui Nazionale % di Autofinanziamento Fonti di finanziamento Svizzera (compilata a livello di progetto) Nome del Capofila Svizzero Cantone di appartenenza del Capofila Budget totale di progetto svizzero Autofinanziamento monetario del Capofila svizzero Autofinanziamento in natura del Capofila svizzero Autofinanziamento totale del Capofila svizzero % di Autofinanziamento totale del Capofila svizzero Altri contributi da partner privati svizzeri (partecipanti al progetto) risorse proprie monetarie Altri contributi da partner privati svizzeri (partecipanti al progetto) risorse proprie in natura Altri contributi da partner pubblici svizzeri (partecipanti al progetto) risorse proprie monetarie Altri contributi da partner pubblici svizzeri (partecipanti al progetto) risorse proprie in natura Totale finanziamento a carico dei beneficiari svizzeri Contributo pubblico INTERREG Contributo federale INTERREG D.03 - Scheda per la presentazione dei progetti 9

Contributo cantonale INTERREG Sottosezione 2 G.1 Sintesi del piano finanziario italiano che riporterà esclusivamente campi di sintesi precompilati dal sistema informativo Sottosezione 3 intitolata G.2 Sintesi del piano finanziario svizzero che riporterà esclusivamente campi di sintesi precompilati dal sistema informativo Sottosezione 4 intitolata G.3 Attività fuori dall'area di cooperazione a) Ci sono nella compagine partenariale partner esterni all area di cooperazione? b) Indicare l importo complessivo del contributo pubblico destinato a tali beneficiari c) I beneficiari localizzati in area (sede operativa nei territori del Programma) prevedono, eccezionalmente, di realizzare attività al di fuori dell area di cooperazione del Programma? (Cfr. articolo 20 Reg.1299/2013 d) Indicare il nome del o dei beneficiari coinvolti e) Indicare il numero del WP e il numero delle attività interessate f) Specificare il luogo al di fuori dell area del Programma dove si svolgeranno le attività g) Indicare sinteticamente il valore aggiunto delle attività che saranno realizzate al di fuori dell area di cooperazione del Programma h) Indicare l importo complessivo del contributo pubblico destinato a tali attività D.03 - Scheda per la presentazione dei progetti 10

Sezione 8 di 9 Logica di intervento H.1 Logica di intervento, con riferimento alle ricadute in Italia e Svizzera Obiettivo specifico di progetto WP Risorse Risorse CHF Prodotti Risultati Indicatori di output di Programma Valori target di progetto Effetti nei territori che beneficiano del contributo del Programma dopo il termine del progetto Sezione 9 di 9 Documenti Dichiarazione Congiunta (documento obbligatorio pena l inammissibilità del progetto) Dichiarazioni di impegno (documento obbligatorio pena l inammissibilità del progetto, se la mancanza riguarda i due Capofila, o del partner per cui risulta assente) Dichiarazione di impegno beneficiari italiani Dichiarazione di impegno Capofila svizzero Dichiarazione di impegno Partner svizzeri Dettaglio budget e Cronoprogramma (documento obbligatorio pena l inammissibilità del progetto) Documenti aggiuntivi L utente carica eventuali altri documenti allegati alla propria candidatura. Il caricamento non è obbligatorio. D.03 - Scheda per la presentazione dei progetti 11