SCHEDA X5 MODELLO DI RICHIESTA ACCREDITAMENTO DITTA Al Sig. Sindaco del Comune di Campi Bisenzio Servizio Protezione Civile OGGETTO: Richiesta di accreditamento all elenco delle ditte per interventi d urgenza di protezione civile. Il/la sottoscritt, nat _ a il, residente in via/piazza n in qualità di titolare/ legale rappresentante della Ditta con sede a in via/piazza n C H I E D E che la suddetta Ditta venga accreditata al Vostro elenco per interventi d urgenza di protezione civile nell ambito del territorio comunale di competenza in quanto disponibile ad operare in emergenza per () : Effettuare la movimentazione/escavazione/rimozione dei materiali con apposite macchine operatrici; Effettuare il trasporto di materiali con appositi mezzi; Effettuare la rimozione della neve o il trattamento anti-ghiaccio sulle strade; Effettuare il taglio e rimozione della vegetazione; Intervenire nel campo dell idraulica con pompe o idrovore; Produrre energia con generatori mobili; Predisporre impianti di illuminazione temporanei; Effettuare demolizioni o la messa in sicurezza di strutture pericolanti; Fornire ed effettuare il montaggio di ponteggi; Effettuare il sollevamento di materiali con appositi mezzi; Effettuare il ripristino di sedi stradali; Fornire e collocare segnaletica stradale temporanea o transenne; Prelevare e smaltire liquami, rifiuti nocivi, carcasse di animali; Fornire materiale da campeggio quali tende, letti, tavoli, ecc..; Fornire ed effettuare il montaggio di servizi igienici provvisori; Effettuare il trasporto collettivo di persone con appositi mezzi; Fornire prodotti farmaceutici o per la medicazione sanitaria; Fornire ed attivare sistemi di comunicazione radio di emergenza; Fornire carburanti; Fornire indumenti e dispositivi personali per interventi di protezione civile; Fornire alimenti / generi di conforto; Come meglio specificato nella descrizione dettagliata allegata. () Contrassegnare solo le voci interessate
A tale scopo ed ai sensi del D.P.R. 445/2000 D I C H I A R A Che la ditta possiede sede operativa / deposito materiali entro Km. 30 dal municipio del Comune di Campi Bisenzio e precisamente nel Comune di in via / piazza n ; Di disporre dei seguenti strumenti di telecomunicazione per garantire una facile reperibilità (2) ; : numero telefono fisso numero telefono cellulare numero telefax indirizzo e.mail indirizzo P.E.C. Di essere in possesso di tutti i requisiti di legge per contrarre con la Pubblica Amministrazione; Di essere abilitati al Mercato Elettronico delle Pubbliche Amministrazioni (MePA); Di non aver riportato condanne per reati contro la Pubblica Amministrazione; Di essere esenti da pregiudizi fiscali o relativi alla regolarità contributiva; Di attenersi per le forniture o i lavori a tutte le prescrizioni di norma in materia di sicurezza sui luoghi di lavoro; S I O B B L I G A A comunicare tempestivamente al Servizio Protezione Civile Comunale ogni variazione che dovesse intervenire alle informazioni fornite. A L L E G A Descrizione dettagliata dei mezzi / materiali / lavori disponibili (3) ; Fotocopia di documento in corso di validità. TIMBRO DELLA DITTA IL/LA RICHIEDENTE Firma da apporre per esteso e leggibile Lì TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI I dati relativi al presente procedimento amministrativo sono trattati nel rispetto delle norme sulla tutela della riservatezza contenute nel D. Lgs. 96/2003 e successive modifiche e integrazioni. I dati sono archiviati e trattati sia in formato cartaceo che in supporto informatico presso il Servizio Protezione Civile Comunale secondo le finalità per le quali sono stati forniti e nel rispetto delle misure minime di sicurezza di cui al D.P.R. 38/999 e successive modifiche e integrazioni. (2) Indicare almeno un numero di telefono cellulare di riferimento (3) La descrizione dovrà riportare il numero e la tipologia dei mezzi o materiali disponibili, le principali specifiche tecniche quali ad esempio la portata, la capienza o l altezza massima raggiungibile, il tipo di lavoro eseguibile. 2
SCHEDA X6 MODELLO RICEZIONE SEGNALAZIONE Il giorno alle ore è pervenuta tramite: direttamente dalla persona telefono sms e.mail / PEC telefax la segnalazione in materia di protezione civile al: Ce.Si. Servizio Protezione Civile Comunale in merito a: in località: Il segnalante risulta essere: Sig./sig.ra residente in via/piazza n note: (firma di chi ha ricevuto la segnalazione)
SCHEDA X7 SEGNALAZIONE DI CRITICITA' Al CeSi della Città Metropolitana di Firenze Comune: Campi Bisenzio Data:... Ora:... Segnalazione N.... EVENTO Condizioni meteo avverse Allerta in corso Pioggia/Temporale con: Frane Esondazione corsi d acqua principali Esondazione reticolo minore Esondazione reticolo di bonifica Allagamento per mancata ricezione sistema fognario Vento forte/tromba d aria Mareggiata Neve Altro...................................... Sisma - Pervenute segnalazioni di: Crolli edifici/infrastrutture in località......................................................... Danni edifici/infrastrutture in località......................................................... Altre situazioni di rilievo in località.......................................................... Incendio interfaccia Ricerca dispersi Incidente sulla grande viabilità Esodi sulla grande viabilità Incidenti industriali/ambientali Ritrovamento ordigni bellici Altro........................................................... Descrizione testuale evento e sintesi attività di contrasto in corso (con indicazione delle località interessate): La presente descrizione è completa, non viene trasmesso dettaglio Criticità significative Vedi dettaglio Criticità significative STATO DI OPERATIVITA Sedi operative presidiate: Comune di Campi Bisenzio Istituito COC presso:..................................................................... Volontariato attivato dal Comune - Stima N. volontari..... Attività................................... Altri soggetti attivati: Provincia VVF 8 CFS Forze dell ordine Prefettura VALUTAZIONI DI SINTESI Stato complessivo dell attività emergenziale: IN CORSO - prossimo aggiornamento previsto per le ore:... del:... TERMINATA - il presente report è da considerarsi conclusivo: SEGUIRÀ relazione finale entro le prossime 48 ore per la verifica delle criticità residue NON SEGUIRÀ relazione finale poiché tutte le criticità risultano superate REFERENTE COMUNALE: Nome Cognome... Tel.... Fax... e-mail... Firma Spazio riservato alla Provincia/SOUP Regionale (in caso di acquisizione telefonica dell informativa): Parlato con Tel. Fax Firma Addetto Provincia/SOUP
CRITICITA SIGNIFICATIVE CRITICITA SIGNIFICATIVE IN ATTO ATTIVITA DI CONTRASTO Riportare le criticità significative di protezione civile riscontrate, Descrivere l attività, il soggetto attuatore e lo stato: in indicando località e cause relative (descritte nella sezione corso, da iniziare, terminata, stimare tempi di Evento ) conclusione Viabilità interrotta (indicare la viabilità stradale o ferroviaria totalmente o parzialmente interrotta): Centri abitati/frazioni isolate (indicare località e numero residenti): Edifici pubblici/opere pubbliche/di interesse pubblico danneggiati (indicare tipologia, gravità del danno, situazioni di evacuazione/inagibilità): Edifici privati: evacuazione/inagibilità (indicare strutture evacuate/inagibili: abitazioni, campeggi, ecc., numero e attuale sistemazione alternativa): Edifici privati: altri gravi danneggiamenti Servizi essenziali interrotti (acqua, energia elettrica, gas, telefonia fissa): Opere idrauliche/officiosità idraulica compromesse POSSIBILI CRITICITA SIGNIFICATIVE ATTESE Descrivere le criticità attese, indicando località, tempistica e cause relative (descritte nella sezione Evento ) ATTIVITA DI CONTRASTO Descrivere l attività, il soggetto attuatore e lo stato: in corso, da iniziare, terminata 2