Rif. punto 16.1.1 del Disciplinare di gara Pag. 1 a 6 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE CON DICHIARAZIONE DI POSSESSO DEI REQUISITI SPECIALI ED ULTERIORI DICHIARAZIONI A CORREDO DELL OFFERTA Ragione sociale: Dati relativi all impresa Sede legale: Città cap Prov. ( ) via n Codice Fiscale Partita IVA Tel. / Fax / e-mail pec (in caso di raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario o GEIE o aggregazione di imprese di rete di tipo orizzontale/verticale/misto, inserire i dati relativi alla mandataria) Il/la sottoscritto/a nato/a a () il // in qualità di (indicare la carica ricoperta) dell operatore economico suindicato, quale: (Barrare esclusivamente la voce che interessa) impresa individuale, anche artigiana, o società, anche cooperativa (art. 45, comma 2, lett. a), D.Lgs. 50/2016) consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro costituito a norma della Legge 25/06/1909, n. 422, e del decreto legislativo del Capo provvisorio dello Stato 14 dicembre 1947, n. 1577, e successive modificazioni, o consorzio tra imprese artigiane di cui alla legge 08/08/1985, n. 443 (art. 45, comma 2, lett. b), D.Lgs. 50/2016)), che concorre alla gara per le seguenti consorziate esecutrici:
Rif. punto 16.1.1 del Disciplinare di gara Pag. 2 a 6 consorzio stabile, costituito anche in forma di società consortile ai sensi dell'art. 2615-ter del codice civile, tra imprenditori individuali, anche artigiani, società commerciali, società cooperative di produzione e lavoro (art. 45, comma 2, lett. c), D.Lgs. 50/2016), che concorre alla gara per le seguenti consorziate esecutrici: mandatario di un raggruppamento temporaneo di concorrenti già costituito (art. 45, comma 2, lett. d), D.Lgs. 50/2016) di tipo (indicare se di tipo orizzontale, verticale o misto) fra le seguenti imprese : mandatario di un raggruppamento temporaneo di concorrenti costituendo (art. 45, comma 2, lett. d) e art. 48, comma 8, D.Lgs. 50/2016) di tipo (indicare se di tipo orizzontale, verticale o misto) fra le seguenti imprese: mandatario di un consorzio ordinario di concorrenti di cui all'articolo 2602 del codice civile, costituito anche in forma di società ai sensi dell'articolo 2615-ter del codice (art. 45, comma 2, lett. e), D.Lgs. 50/2016), di tipo (indicare se di tipo orizzontale, verticale o misto) fra le seguenti imprese:
Rif. punto 16.1.1 del Disciplinare di gara Pag. 3 a 6 mandatario di un consorzio ordinario di concorrenti di cui all'articolo 2602 del codice civile, costituendo anche in forma di società ai sensi dell'articolo 2615-ter del codice civile (art. 45, comma 2, lett. e) e art. 48, comma 8, D.Lgs. 50/2016), di tipo (indicare se di tipo orizzontale, verticale o misto) fra le seguenti imprese: impresa facente parte di aggregazione di imprese aderenti a contratto di rete ai sensi dell'articolo 3, comma 4-ter, del decreto-legge 10 febbraio 2009, n. 5, convertito, con modificazioni, dalla legge 9 aprile 2009, n. 33 (art. 45, comma 2, lett. f), D.Lgs. 50/2016), di tipo (indicare se di tipo orizzontale, verticale o misto) fra le seguenti imprese: soggetto che ha stipulato il contratto di gruppo europeo di interesse economico (GEIE) ai sensi del decreto legislativo 23 luglio 1991, n. 240 (art. 45, comma 2, lett. g), D.Lgs. 50/2016), di tipo (indicare se di tipo orizzontale, verticale o misto) fra le seguenti imprese: operatore economico stabilito in altro Stato membro, costituito conformemente alla legislazione vigente nel rispettivo Paese (art. 45, comma 1, D.Lgs. 50/2016); Consapevole di quanto disposto dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000, ed ai sensi degli artt. 19, 38, 46 e 47 del medesimo decreto, DICHIARA 1. di voler partecipare alla gara di cui trattasi (CIG 725845173F)
Rif. punto 16.1.1 del Disciplinare di gara Pag. 4 a 6 2. con riferimento al requisito di cui al punto III. 2.2) n. R6) del Bando di gara ha portato a termine, con esito positivo, servizi di manutenzione ordinaria e straordinaria e verifiche ispettive delle apparecchiature di sollevamento per un importo al netto dell'iva almeno pari a Euro 800.000,00 (ottocentomila/00) nel triennio 2015-2016-2017, nella fattispecie: - anno 2015, EURO - anno 2016, EURO - anno 2017, EURO e, nel caso di raggruppamenti temporanei, il totale su indicato è ripartito nel seguente modo, nel rispetto di quanto indicato al punto VI.3 del Bando di gara: Mandataria (% del requisito globale) - anno 2015, EURO - anno 2016, EURO - anno 2017, EURO Mandante (% del requisito globale) - anno 2015, EURO - anno 2016, EURO - anno 2017, EURO Mandante (% del requisito globale) - anno 2015, EURO - anno 2016, EURO - anno 2017, EURO 3. di aver preso completa ed esatta visione degli atti relativi alla procedura, del Codice Etico adottato dal Gruppo Acea, del Bando, del Disciplinare di gara, del Disciplinare tecnico e relativi allegati e dell ulteriore documentazione amministrativa e tecnica resa disponibile nel corso della procedura, delle condizioni in cui dovranno svolgersi le prestazioni, nonché di tutte le altre circostanze generali e particolari che abbiano influenza sulla determinazione dei prezzi;
Rif. punto 16.1.1 del Disciplinare di gara Pag. 5 a 6 4. di accettare incondizionatamente le prescrizioni ivi contenute e di impegnarsi, qualora aggiudicatario, ad eseguire l'appalto in parola nel rispetto di tutte le norme e condizioni di cui ai documenti relativi alla procedura; 5. che l'offerta è vincolante per l'operatore economico rappresentato; 6. che nell ambito dell offerta: (Barrare esclusivamente la voce che interessa) non vi sono informazioni che costituiscono segreti tecnici o commerciali, ai sensi dell art. 53, comma 5, lett. a) del D.Lgs. 50/2016 ss.mm.ii. vi sono le seguenti informazioni che costituiscono segreti tecnici o commerciali, ai sensi dell art. 53, comma 5, lett. a) del D.Lgs. 50/2016 ss.mm.ii.: (indicare le informazioni che costituiscono segreti tecnici e commerciali, precisandone la motivazione e specificando i punti e i riferimenti specifici della documentazione che le contiene) 7. di essere consapevole che in mancanza di indicazioni sulle informazioni che costituiscono segreti tecnici o commerciali, ai sensi dell art. 53, comma 5, lett. a) del D.Lgs. 50/2016 ss.mm.ii., la stazione appaltante riterrà insussistente ogni controinteresse alla riservatezza delle suddette informazioni e procederà sulle eventuali istanze di accesso agli atti dei concorrenti, senza la notifica di cui all art. 3 del D.P.R. 12 aprile 2006, n. 184; 8. di essere consapevole che i dati raccolti nell ambito della procedura saranno trattati ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 ss.mm.ii. TANTO PREMESSO CHIEDE che l'operatore economico come sopra definito sia ammesso alla procedura relativa alla gara in oggetto. A tal fine, si produce la documentazione indicata nel bando e nel disciplinare di gara.
Rif. punto 16.1.1 del Disciplinare di gara Pag. 6 a 6 TRATTAMENTO DEI DATI Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 ( Codice Privacy ), e consapevole, in particolare, che (i) il trattamento riguarderà i dati giudiziari di cui all art. 4, comma 1, lett. e), nonché art. 27 del Codice Privacy, e (ii) i dati raccolti saranno trattati nell ambito delle procedure di affidamento indette da ACEA S.p.A., ai sensi del medesimo Codice Privacy, - presta il suo consenso per il trattamento dei dati necessari allo svolgimento delle operazioni indicate nell informativa. - presta il suo consenso per la comunicazione dei dati ai soggetti indicati nell informativa. FIRMA DIGITALE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE/PROCURATORE Indicazioni per la compilazione La presente domanda deve essere sottoscritta digitalmente dal legale rappresentante/procuratore dell operatore economico concorrente. In caso di domanda sottoscritta da procuratore, alla presente deve essere allegata la relativa procura. Nel caso di operatori economici con idoneità plurisoggettiva, la presente domanda dovrà essere presentata in unico esemplare, con la precisazione che: - nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario non ancora costituiti, la domanda deve essere sottoscritta digitalmente da tutti i soggetti che costituiranno il raggruppamento o consorzio; - nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: o se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica, ai sensi dell art. 3, comma 4-quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5, convertito, con modificazioni, dalla legge 9 aprile 2009, n.33 la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta digitalmente dall operatore economico che riveste le funzioni di organo comune; o se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica ai sensi dell art. 3, comma 4-quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta digitalmente dall impresa che riveste le funzioni di organo comune nonché da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipano alla gara; o se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta digitalmente dal legale rappresentante dell impresa aderente alla rete che riveste la qualifica di mandataria, ovvero, in caso di partecipazione nelle forme del raggruppamento da costituirsi, da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipano alla gara. - nel caso di consorzi stabili, consorzi di cooperative e di imprese artigiane, la domanda deve essere sottoscritta digitalmente dal consorzio e deve recare l indicazione del/i consorziato/i per i quale/i il consorzio concorre alla gara; qualora il consorzio non indichi per quale/i consorziato/i concorre, si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio.