Regione Siciliana Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico - Vittorio Emanuele Catania Oggetto: Fornitura di sedie a rotelle. Allegato: dichiarazione per la partecipazione in merito al possesso dei requisiti e delle capacità (da completare e restituire firmato) Il sottoscritto, nato a il C.F e residente in via/p.zza, consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall art. 76 del DPR 28/12/2000 N. 445 DICHIARA di essere il (titolare, legale rappresentante, procuratore, amministratore, altro) della ditta avente sede legale in (comuneprovincia-via/p.zza) e sede operativa (se diversa dalla sede legale) in via n. cap codice fiscale partita I.V.A., Camera di Commercio di inscritta con il numero repertorio il n. tel n. fax e-mail numero posizione I.N.P.S. presso la sede di, numero posizione I.N.A.I.L. presso la sede di, contratto di lavoro applicato al personale dipendente, numero dipendenti, (N.B. in caso di mancata iscrizione INPS precisarne le ragioni, specificando anche il diverso fondo di iscrizione) A) (solo per le società): che i soci, il socio unico, il socio di maggioranza, i rappresentanti legali e gli altri soggetti con potere di rappresentanza attualmente in carica sono i seguenti: cog e Nato a In data Residente a Prov. Carica ricoperta (solo per le imprese individuali):che il titolare attuale è il seguente: cog e nato a il residente a M_OSPE7-01_1 Rev.03 del 02/08/11 1
(per tutte le imprese): che i direttori tecnici attualmente in carica sono i seguenti: cog e Nato a In data Residente a Prov. Direttore Tecnico (per tutte le imprese): che i soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando/lettera invito sono: cog e Nato a In data Residente a Prov. Carica ricoperta barrare la voce interessata e nei confronti degli stessi non è stata pronunciata alcuna condanna con sentenza passata in giudicato o emesso decreto penale divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; OPPURE ed è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, nei confronti dei seguenti soggetti: - soggetto condannato sentenza/decreto In ogni caso sono state adottate le seguenti misure di completa ed effettiva dissociazione attestata dalla documentazione che si allega: B) che il concorrente non si trovi in stato di fallimento, liquidazione, cessazione di attività, concordato preventivo e che non vi sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; C) che nei confronti del titolare - dei soci degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e del direttore tecnico o il socio unico (persona fisica), ovvero il socio di maggioranza (nel caso di società con meno di quattro soci) non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art.3 L.27/12/56 n.1423 o di una delle cause ostative previste dall art.10 della legge n.575/65. D) barrare la voce interessata che nei confronti del titolare - dei soci - degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o del direttore tecnico o del socio unico persona fisica ovvero del socio di maggioranza (in caso di società con meno di quattro soci) non sia stata pronunciata alcuna condanna con sentenza passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di M_OSPE7-01_1 Rev.03 del 02/08/11 2
applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; OPPURE ed è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale nei confronti dei seguenti soggetti: soggetto condannato sentenza/decreto E) che nei confronti del titolare - dei soci - degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o del direttore tecnico o del socio unico persona fisica ovvero del socio di maggioranza (in caso di società con meno di quattro soci) non sia stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, per reati di partecipazione ad organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio. F) che il concorrente non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all art.17 L.19/03/90 n.55; G) che il concorrente non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; H) che il concorrente nell esercizio della propria attività professionale non ha commesso, secondo motivata valutazione di questa Stazione Appaltante, grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate e di non avere commesso un errore grave nell esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova dalla Amministrazione aggiudicatrice; I) che il concorrente è in regola con il pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali, nonché delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella del paese di residenza e che non ha commesso gravi violazioni, definitamene accertate rispetto ai predetti obblighi; L) che nei confronti del concorrente non risultano iscrizioni nel Casellario Informatico di cui all art. 7 comma 10 D.L.gs 163/2006 e s.m.i. per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito ai requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; M) (barrare la voce interessata) che la ditta concorrente è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e di essere in possesso della certificazione di cui all art. 17 della L. 68/99; che il concorrente non è soggetto agli obblighi di cui alla predetta legge; N) che nei confronti del concorrente non è stata applicata alcuna sanzione interdittiva di cui all art. 9 comma 2 lettera c) del D.L.gs 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdettivi di cui all art. 36 bis comma 1 del D.L. 223/2006, convertito con modificazioni dalla L. 248/2006; O) che il concorrente non è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt.317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell art.7 del D.L. n.152/91 convertito con le modificazioni dalla L. n.203/91 ovvero di essere stato vittima e di aver denunciato i fatti all Autorità Giudiziaria; M_OSPE7-01_1 Rev.03 del 02/08/11 3
P) che il concorrente non si trova, rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una delle situazioni di controllo di cui all art. 2359 del codice civile e che in ogni caso l offerta non è imputabile ad un unico centro decisionale (diversamente dovrà essere prodotta la dichiarazione prevista al punto 2 dell art.38 del D.L.gd n.163/2006 e s.m.i.); Q) che le condanne penali per le quali il titolare - i soci gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e il direttore tecnico o il socio unico (persona fisica), ovvero il socio di maggioranza (nel caso di società con meno di quattro soci) hanno beneficiato della non menzione sono le seguenti: R) di accettare, senza riserva alcuna, tutte le clausole contenute nel capitolato speciale d appalto e di avere piena conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla determinazione dell offerta; S) che il concorrente, ai sensi degli artt.41 e 42 del D.L.gs n.163/2006 e s.m.i. è in possesso della necessaria capacità economica- finanziaria e tecnica e si impegna, se richiesto, a comprovare tale capacità in uno dei modi indicati dall Amministrazione; AI SENSI DELLA LEGGE 13 AGOSTO 2010 N. 136 E S.M.I. SULL OBBLIGO DI TRACCIABILITA DEI FLUSSI FINANZIARI 1) L impresa in caso di affidamento dell appalto, dichiara di assumere gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla sopra citata legge. A tal fine si impegna: a) a comunicare gli estremi identificativi di uno o più conti correnti bancari o postali, accesi presso banche o presso la Società Poste Italiane s.p.a., dedicati anche non in via esclusiva, indicando le generalità ed il codice fiscale delle persone delegate ad operare su di essi. Detta comunicazione dovrà essere effettuata, entro sette giorni dalla accensione o utilizzazione di altri conti correnti; b) a prevedere nei contratti che saranno sottoscritti con imprese a qualsiasi titolo interessate a lavori/servizi/forniture oggetto del presente appalto, quali ad esempio subappaltatori/subcontraenti, la clausola con la quale ciascuno di essi assume gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla citata legge, a pena di nullità assoluta dei contratti medesimi c) se ha notizia dell inadempimento agli obblighi di tracciabilià finanziaria da parte dei soggetti di cui alla precedente lettera b), a risolvere immediatamente il rapporto contrattuale con la controparte, informando contestualmente la Stazione Appaltante ed alla Prefettura-Ufficio territoriale della provincia di Catania di essere informato ai sensi della Legge n. 196 del 30/06/90 che i dati personali raccolti saranno trattati per le finalità inerenti la presente procedura di gara. Le dichiarazioni di cui ai punti C), D), E) e Q) potranno essere rese dallo stesso dichiarante, ai sensi dell art.47 del DPR n.445/2000, qualora ne sia in piena e diretta conoscenza. In alterativa le medesime dichiarazioni dovranno essere rese dai soggetti interessati, ognuno per proprio conto. M_OSPE7-01_1 Rev.03 del 02/08/11 4
ALLEGARE DOCUMENTO D IDENTITA IN COPIA TIMBRO E FIRMA Data. M_OSPE7-01_1 Rev.03 del 02/08/11 5