posto riservato al PROTOCOLLO GENERALE Prima di consegnare il presente modulo, munirsi di una COPIA FOTOSTATICA AL COMUNE DI PADOVA Settore Commercio ed Attività Economiche Ufficio Pubblici Esercizi Palazzo Amuleo - Prato della Valle, 98 - PD Attività di: Somministrazione di alimenti e bevande in locali non aperti al pubblico ai sensi dell'art. 3 comma 6 della legge n. 287 del 25/08/91, il/la sottoscritto/a: Cognome Nome C.F. _ ; Luogo di nascita: Comune Stato: Prov. Data di nascita: Cittadinanza Sesso: M. - F. - Residenza: Comune Prov. Via, piazza, ecc. n. CAP. Titolare dell'omonima impresa individuale Legale rappresentante della Società: (DENOMINAZIONE E RAGIONE SOCIALE) C.F. con sede legale nel Comune di: Prov. via, piazza, ecc. n. CAP D I C H I A R A ai sensi dell'art. 19 della legge 241/90 e succ. modifiche che intende iniziare l'attività di: SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE IN LOCALI NON APERTI AL PUBBLICO ai sensi dell'art. 3 comma 6 della legge n. 287 del 25/08/91 in: Via, piazza, ecc. n. CAP. all interno 1/9
Sezione 1 NUOVA APERTURA al domicilio del consumatore con centro di cottura ubicato in Via/Piazza ecc: nelle mense e bar aziendali; esercitata in via diretta a favore dei propri dipendenti da amministrazioni, enti o imprese pubbliche; in scuole; in ospedali; in comunità religiose; in stabilimenti militari, delle forze di polizia e del Corpo nazionale dei Vigili del Fuoco; nei mezzi di trasporto pubblico; negli esercizi nei quali sia prevalente l attività congiunta di trattenimento e svago - (di cui all art. 5 comma 1, lett. c), negli esercizi posti nelle aree di servizio delle autostrade e nell'interno di stazioni ferroviarie, aeroportuali e marittime; Sezione 2 AMPLIAMENTO/RIDUZIONE della superficie di somministrazione di alimenti e bevande nell'attività sita in Via, Piazza, ecc.. n. superficie di somministrazione autorizzata Mq. AREA INTERNA - superficie da ampliare/ridurre Mq. AREA ESTERNA - superficie da ampliare/ridurre Mq. Sezione 3 SUBINGRESSO alla Ditta/Società: a seguito del trasferimento della gestione o titolarità (per atto tra vivi o a causa di morte) nell'attività di somministrazione di alimenti e bevande in locali non aperti al pubblico sito in: Via, piazza, ecc.: _ all'interno a seguito di : DI CESSIONE D'AZIENDA CONTRATTO: DI AFFITTO D'AZIENDA DI RISOLUZIONE ANTICIPATA DI AFFITTO D'AZIENDA 2/9
C O M U N I C A Sezione 4 LA VARIAZIONE SOCIETARIA intervenuta in seno alla Società titolare dell attività di somministrazione di alimenti e bevande in locali non aperti al pubblico sito in Via, piazza, ecc. n. per: Cessione di quote come risulta dall atto del ; Variazione della sede legale da via a via Cambio legale rappresentante dal Sig. al Sig. cambio del preposto alla somministrazione di alimenti e bevande dal SIG. al SIG. Il sottoscritto consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445; D I C H I A R A, inoltre che non sussistono nei suoi confronti cause di divieto o di decadenza o di sospensione ad ottenere o mantenere l'autorizzazione alla SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE previste dalla vigente normativa "antimafia" e di non essere a conoscenza dell'esistenza di tali cause nei confronti della società stessa e degli altri soggetti indicati all art. 5 del D.Leg. 8 agosto 1994 n. 490 ; di essere in possesso dei requisiti professionali, come da dichiarazione allegata (vedi pag. 7); di essere iscritto nel Registro delle Imprese dal presso la Camera di Commercio di ; di essere in possesso dei requisiti soggettivi, previsti dagli artt. 11, 12 e 92 del T.U.L.P. n. 773/31; che i locali sede dell'attività di somministrazione corrispondono ai criteri di sorvegliabilità previsti dal D.M. 17/12/92 N. 564; che la superficie destinata alla somministrazione è di Mq. ; di essere in possesso del certificato di prevenzione incendi rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di Padova il prot.n. per una capienza dei locali superiore a 100 persone e precisamente per n. persone; nel caso di subingresso, che nulla è stato modificato rispetto a quanto precedentemente autorizzato in ordine alla superficie destinata alla somministrazione, ai criteri di sorvegliabilità dei locali, nonché all agibilità/abitabilità degli stessi; di essere in possesso del permesso di soggiorno per stranieri rilasciato il dalla Questura di motivo in corso di validità fino al ; 3/9
che i locali sede dell'esercizio situati nell'immobile di via rispondono alle vigenti norme in materia Urbanistico/Edilizia nonché di destinazione d'uso e sono agibili come risulta dal certificato di abitabilità/agibilità rilasciato il al Sig. L ATTIVITÀ OGGETTO DELLA PRESENTE DICHIARAZIONE PUÒ ESSERE INIZIATA DECORSI I 30 GIORNI DALLA DATA DI PRESENTAZIONE. CONTESTUALMENTE ALL INIZIO DELL ATTIVITA L INTERESSATO NE DA COMUNICAZIONE ALL AMMINISTRAZIONE COMUNALE SULL APPOSITO MODULO ALLEGATO ALLA PRESENTE E COMUNQUE NON PRIMA DEL RILASCIO DELL AUTORIZZAZIONE SANITARIA. ALLEGA ALLA PRESENTE: 1. Copia contratto di locazione dei locali sede dell'esercizio registrato a norma di legge o copia dell atto di proprietà. 2. Copia dell'atto comprovante l'effettivo trapasso dell'attività, registrato in forma pubblica o per scrittura privata ai sensi dell'art. 6 legge 310/93, ovvero dichiarazione del notaio dell'avvenuto trapasso dalla quale risulta indicata la data degli effetti giuridici. (subingresso). 3. Autorizzazione sanitaria in originale per modifica della titolarità (in caso variazioni societarie) 4. Copia requisito professionale per la somministrazione di alimenti e bevande 5. Copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità qualora la firma non venga apposta in presenza del dipendente addetto (art. 38 DPR 445/2000) DATA: Firma RISERVATO ALL'UFFICIO: Identificato ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 Estremi del documento di identità DATA L'IMPIEGATO SI INFORMA CHE AI SENSI DELL ART. 13 DEL D.LGS.N. 196/2003 IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI È EFFETTUATO DAL COMUNE, ANCHE IN FORMA AUTOMATIZZATA. IL CONFERIMENTO DEI DATI HA NATURA OBBLIGATORIA. IL MANCATO CONFERIMENTO NON PERMETTE L ESPLETAMENTO DELL ISTRUTTORIA. I DATI OGGETTO DI COMUNICAZIONE E DI DIFFUSIONE NEI LIMITI PREVISTI DALL ART. 19, COMMA 2 E 3 DEL D.LGS N. 196/2003. GLI INTERESSATI GODONO DEI DIRITTI PREVISTI DALL ART. 7 DEL CITATO D.LGS N. 196/2003. 4/9
Modello somministrazione in locali non aperti al pubblico Allegato A DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE COMPONENTI LA SOCIETA indicate dall art. 2 DPR 252/98 (amministratori, presidenti, accomandatari, soci snc tutti) Cognome Nome Luogo di nascita: Comune Prov. Stato: Data di nascita: Cittadinanza Sesso: M. - F. - C.F. Residenza: Comune Prov. Via, piazza, ecc. n. CAP. DICHIARA 1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11, 12 e 92 del TULPS n. 773/31; 2. che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia) e successive modifiche. Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, a falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 455. Allegata fotocopia di documento di identità (art. 38 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 455) Data Firma Cognome Nome Luogo di nascita: Comune Prov. Stato: Data di nascita: Cittadinanza Sesso: M. - F. - C.F. Residenza: Comune Prov. Via, piazza, ecc. n. CAP. DICHIARA 3. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11, 12 e 92 del TULPS n. 773/31; 4. che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia) e successive modifiche. Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, a falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 455. Allegata fotocopia di documento di identità (art. 38 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 455) Data Firma Cognome Nome Luogo di nascita: Comune Prov. Stato: Data di nascita: Cittadinanza Sesso: M. - F. - C.F. Residenza: Comune Prov. Via, piazza, ecc. n. CAP. DICHIARA 5. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11, 12 e 92 del TULPS n. 773/31; 6. che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia) e successive modifiche. Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, a falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 455. Allegata fotocopia di documento di identità (art. 38 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 455) Data Firma 5/9
NOTA BENE: è fatta salva la possibilità di richiedere ulteriore documentazione ove questa risulti necessaria ai fini del procedimento amministrativo. T.U.L.P.S. N. 773/31: Art. 11. - Salve le condizioni particolari stabilite dalla legge nei singoli casi, le autorizzazioni di polizia debbono essere negate: 1) a chi ha riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo e non ha ottenuto la riabilitazione; 2) a chi è sottoposto all'ammonizione o a misura di sicurezza personale o è stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza. Le autorizzazioni di polizia possono essere negate a chi ha riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l'ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all'autorità, e a chi non può provare la sua buona condotta. Le autorizzazioni devono essere revocate quando nella persona autorizzata vengono a mancare, in tutto o in parte, le condizioni alle quali sono subordinate, e possono essere revocate quando sopraggiungono o vengono a risultare circostanze che avrebbero imposto o consentito il diniego della autorizzazione. Art. 12. - Le persone che hanno l'obbligo di provvedere all'istruzione elementare dei fanciulli ai termini delle leggi vigenti, non possono ottenere autorizzazioni di polizia se non dimostrano di avere ottemperato all'obbligo predetto. Per le persone che sono nate posteriormente al 1885, quando la legge non disponga altrimenti, il rilascio delle autorizzazioni di polizia è sottoposto alla condizione che il richiedente stenda domanda e apponga di suo pugno, in calce alla domanda, la propria firma e le indicazioni del proprio stato e domicilio. Di ciò il pubblico ufficiale farà attestazione. Art. 92. - Oltre a quanto è preveduto dall'art. 11, la licenza di esercizio pubblico e l'autorizzazione di cui all'art. 89 non possono essere date a chi sia stato condannato per reati contro la moralità pubblica e il buon costume, o contro la sanità pubblica o per giuochi d'azzardo, o per delitti commessi in stato di ubriachezza o per contravvenzioni concernenti la prevenzione dell'alcoolismo, o per infrazioni alla legge sul lotto, o per abuso di sostanze stupefacenti. 6/9
OGGETTO: Dichiarazione dei requisiti professionali per l esercizio dell attività di somministrazione di alimenti e bevande nei locali siti in VIA/P.ZZA Il/la sottoscritto/a: Luogo di nascita: Comune - data di nascita: Residenza: Via, piazza, ecc. in qualità di: titolare legale rappresentante della Ditta: - C.F. ; - C.F. consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445; D I C H I A R A di essere in possesso dei requisiti professionali per la somministrazione di alimenti e bevande che si allegano in copia - ottenuti con: iscrizione nel Registro degli esercenti il commercio (R.E.C.) per la somministrazione di alimenti e bevande diploma di scuola alberghiera o specifico indirizzo professionale corso di qualificazione riconosciuto dalla Regione AL COMUNE DI PADOVA Settore Commercio ed Attività Economiche Ufficio Pubblici Esercizi Palazzo Amuleo - Prato della Valle, 98 - PD esame di idoneità alla somministrazione sostenuto presso la Camera di Commercio di aver lavorato per almeno 2 anni negli ultimi cinque nel settore della somministrazione (allegare documentazione) di esercitare direttamente di non esercitare direttamente l attività indicata in oggetto e di nominare ai sensi dell art. 8 del TULPS n. 773/31 un rappresentante in possesso dei requisiti: il Sig.. nato/a a il e residente in Via, piazza, ecc. in qualità di legale rappresentante della Società, di non essere in possesso dei requisiti professionali per la somministrazione di alimenti e bevande e di nominare quale delegato alla somministrazione per l esercizio di cui sopra, in possesso dei requisiti: il Sig.. nato/a a il e residente in Via, piazza, ecc. Firma N.B. vedi dichiarazione del delegato/rappresentante sul retro (*) QUALORA LA DITTA SIA TITOLARE DI PIU ESERCIZI DI SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE DEVE NOMINARE PER OGNUNO DI ESSI UN RAPPRESENTANTE AI SENSI DELL ART. 8 DEL TULPS N. 773/31. N.B. firma da apporre in presenza dell'impiegato a meno che non si alleghi COPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL SOTTOSCRITTORE AI SENSI DELL ART. 38 D.P.R. 28 DICEMBRE 2000 N. 445 SI INFORMA CHE AI SENSI DELL ART. 13 DEL D.LGS.N. 196/2003 IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI È EFFETTUATO DAL COMUNE, ANCHE IN FORMA AUTOMATIZZATA. IL CONFERIMENTO DEI DATI HA NATURA OBBLIGATORIA. IL MANCATO CONFERIMENTO NON PERMETTE L ESPLETAMENTO DELL ISTRUTTORIA. I DATI OGGETTO DI COMUNICAZIONE E DI DIFFUSIONE NEI LIMITI PREVISTI DALL ART. 19, COMMA 2 E 3 DEL D.LGS N. 196/2003. GLI INTERESSATI GODONO DEI DIRITTI PREVISTI DALL ART. 7 DEL CITATO D.LGS N. 196/2003. L Amministrazione è tenuta a procedere a idonei controlli anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive di certificazione/atto di notorietà ai sensi dell art.71 del D.P.R. 445/2000 RISERVATO ALL'UFFICIO: Estremi del documento di identità DATA L'IMPIEGATO 7/9
DICHIARAZIONE DEL DELEGATO/RAPPRESENTANTE NELLA GESTIONE ALLA SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE Il/la sottoscritto/a: Luogo di nascita: Comune - data di nascita: Residenza: Via, piazza, ecc. - C.F. ; D I C H I A R A di accettare la nomina di delegato/rappresentante alla somministrazione (*) di alimenti e bevande per conto della Ditta per l attività sita in via di essere in possesso dei requisiti professionali che si allegano in copia - per la somministrazione di alimenti e bevande ottenuti con: iscrizione nel Registro degli esercenti il commercio (R.E.C.) per la somministrazione di alimenti e bevande diploma di scuola alberghiera o specifico indirizzo professionale. corso di qualificazione riconosciuto dalla Regione esame di idoneità alla somministrazione sostenuto presso la Camera di Commercio. di aver lavorato per almeno 2 anni negli ultimi cinque nel settore della somministrazione (allegare documentazione) di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11, 12 e 92 del TULPS n. 773/31 e dall art. 2 della legge n. 287/91; che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia) e successive modifiche. FIRMA (*) N.B. La delega o la rappresentanza relativa alla somministrazione presuppone, come da Circolare del Ministero delle Attività Produttive del marzo 2006, la conduzione personale dell attività. N.B. firma da apporre in presenza dell'impiegato a meno che non si alleghi COPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL SOTTOSCRITTORE AI SENSI DELL ART. 38 D.P.R. 28 DICEMBRE 2000 N. 445 SI INFORMA CHE AI SENSI DELL ART. 13 DEL D.LGS.N. 196/2003 IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI È EFFETTUATO DAL COMUNE, ANCHE IN FORMA AUTOMATIZZATA. IL CONFERIMENTO DEI DATI HA NATURA OBBLIGATORIA. IL MANCATO CONFERIMENTO NON PERMETTE L ESPLETAMENTO DELL ISTRUTTORIA. I DATI OGGETTO DI COMUNICAZIONE E DI DIFFUSIONE NEI LIMITI PREVISTI DALL ART. 19, COMMA 2 E 3 DEL D.LGS N. 196/2003. GLI INTERESSATI GODONO DEI DIRITTI PREVISTI DALL ART. 7 DEL CITATO D.LGS N. 196/2003. L Amministrazione è tenuta a procedere a idonei controlli anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive di certificazione/atto di notorietà ai sensi dell art.71 del D.P.R. 445/2000 RISERVATO ALL'UFFICIO: Estremi del documento di identità DATA L'IMPIEGATO 8/9
Modello somministrazione in locali non aperti al pubblico Allegato B DA PRESENTARSI NON PRIMA DI 30 GG DALLA DATA DI PRESENTAZIONE DELLA DICHIARAZIONE (con esclusione delle sezioni 2 e 3) Prima di consegnare il presente modulo, munirsi di una COPIA FOTOSTATICA che timbrata dall ufficio competente, unita alla dichiarazione costituisce l atto autorizzatorio. AL COMUNE DI PADOVA Settore Commercio ed Attività Economiche Ufficio Pubblici Esercizi Palazzo Amuleo - Prato della Valle, 98 - PD OGGETTO: COMUNICAZIONE DI INIZIO ATTIVITA di cui all art. 19 delle legge n. 241/90 e succ. modifiche Il/la sottoscritto/a: Cognome Nome C.F. _ ; Luogo di nascita: (Comune) - data di nascita: Residenza: (Comune) Prov. Via, piazza, ecc. n. CAP. in qualità di: Titolare dell'omonima impresa individuale Legale rappresentante della Società: (DENOMINAZIONE E RAGIONE SOCIALE) C.F. C O M U N I C A che in data inizia l attività di: nei locali siti in Via/P.zza: di cui alla dichiarazione presentata in data alla quale è stato assegnato il n. di prot.generale. Firma SI INFORMA CHE AI SENSI DELL ART. 13 DEL D.LGS.N. 196/2003 IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI È EFFETTUATO DAL COMUNE, ANCHE IN FORMA AUTOMATIZZATA. IL CONFERIMENTO DEI DATI HA NATURA OBBLIGATORIA. IL MANCATO CONFERIMENTO NON PERMETTE L ESPLETAMENTO DELL ISTRUTTORIA. I DATI OGGETTO DI COMUNICAZIONE E DI DIFFUSIONE NEI LIMITI PREVISTI DALL ART. 19, COMMA 2 E 3 DEL D.LGS N. 196/2003. GLI INTERESSATI GODONO DEI DIRITTI PREVISTI DALL ART. 7 DEL CITATO D.LGS N. 196/2003. L Amministrazione è tenuta a procedere a idonei controlli. 9/9