PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DELLA GESTIONE DI SERVIZI E INTERVENTI DI ASSISTENZA RESIDENZIALE PRESSO LA CASA DI RIPOSO COMUNALE DI MUGGIA

ALLEGATO A) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (Artt. 46 e 47 DPR. N. 445/2000) PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DELLA GESTIONE DI SERVIZI E INTERVENTI DI ASSISTENZA RESIDENZIALE PRESSO LA CASA DI RIPOSO COMUNALE DI MUGGIA CIG 67808316C1 Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) Nato/a il (data) A (città) Residente a (città) In (via, piazza ) CAP CF In qualità di legale rappresentante dell operatore economico (denominazione, ragione sociale) Con sede legale a (città) In (via, piazza ) CAP Con sede operativa a (città) In (via, piazza ) CAP Partita Iva C.F. Telefono Fax E-mail PEC CHIEDE E DICHIARA a tal fine sotto la propria responsabilità, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole dell applicabilità, in caso di dichiarazioni mendaci, delle sanzioni penali di cui all art. 76 del sopracitato decreto, DI PARTECIPARE ALLA PROCEDURA INDICATA IN OGGETTO COME 1

(barrare la casella corrispondente): Impresa singola imprenditore individuale società commerciale società cooperativa consorzio tra cooperative di produzione e lavoro di Imprese artigiane stabile con indicazione delle Imprese consorziate per le quali intende concorrere (indicare la denominazione e la sede legale di ciascuna consorziata esecutrice): Denominazione Sede legale Consorzio Consorziata Consorziata Consorziata Consorziata consorziata esecutrice impresa capogruppo/mandataria di RTI consorzio ordinario di concorrenti già costituiti, con indicazione delle Imprese mandanti/consorziate (indicare la denominazione e la sede legale di ciascuna Impresa della costituita unione): Impresa capogruppo Denominazione Sede legale Quota percentuale di partecipazione Impresa mandante/consorziata Impresa mandante/consorziata Impresa mandante/consorziata 2

Impresa mandante/consorziata giusto mandato collettivo speciale con rappresentanza o atto costitutivo dello stesso nelle forme previste dalla legge n di data che si allega in copia conforme. e specifica che il raggruppamento come sopra indicato è di tipo orizzontale di tipo verticale misto Impresa mandante di RTI consorzio ordinario di concorrenti già costituiti; Impresa capogruppo/mandataria di RTI consorzio ordinario di concorrenti non costituiti, con l indicazione della tipologia del concorrente e di tutte le Imprese della costituenda riunione (indicare la denominazione e la sede legale di ciascuna Impresa della costituenda unione): Denominazione Sede legale Quota percentuale di partecipazione Impresa capogruppo Impresa mandante/consorziata Impresa mandante/consorziata Impresa mandante/consorziata Impresa mandante/consorziata con l impegno a costituire RTI/Consorzio nel rispetto della composizione sopra indicata e specifica che il raggruppamento come sopra indicato è di tipo orizzontale di tipo verticale misto Impresa mandante di 3

RTI consorzio ordinario di concorrenti non costituiti; Altro (Indicare) E DICHIARA 1. REQUISITI DI IDONEITÀ PROFESSIONALE barrare una delle seguenti opzioni, a pena di regolarizzazione (con eventuale esclusione) Se l operatore economico è commerciale: che l operatore è iscritto: Se ha sede in Italia: nel registro delle imprese della Camera di Commercio di per l attività corrispondente all oggetto dell appalto: (CODICE ATECO: ) Camera di Numero di Data di Durata della Forma giuridica commercio di iscrizione iscrizione ditta/data termine Se ha sede in uno Stato estero: nell Albo o nella Lista ufficiale dello Stato di appartenenza per l attività corrispondente all oggetto dell appalto: Albo/lista Numero di Data di Durata della Forma giuridica ufficiale dello iscrizione iscrizione ditta/data Stato di termine 4

Se l operatore economico è una società cooperativa, che la società cooperativa è iscritta al Registro/Albo regionale e/o statale di per l attività corrispondente all oggetto del servizio da rendersi nell ambito dell appalto: Registro/albo Numero di iscrizione Data di iscrizione Forma giuridica regionale e/o statale di riferimento con riferimento al servizio di cui al capitolo 6 del Capitolato speciale d appalto ad oggetto ritiro, trasporto e smaltimento di rifiuti speciali anche iscrizione all Albo nazionale dei gestori ambientali, e autorizzazione al trasporto e allo smaltimento dei rifiuti speciali individuati dal codice CER 18.01.03 con riferimento al servizio di pulizie, possesso della fascia di classificazione pari almeno alla E, ai sensi della L. 82/1994 e del D.M. 274/1997. (indicare la fascia di classificazione posseduta): 2. REQUISITI GENERALI (Art. 80 D.Lgs. 50/2016) L INESISTENZA DI MOTIVI DI ESCLUSIONE DALLA PARTECIPAZIONE A UNA PROCEDURA D APPALTO O DI CONCESSIONE DI CUI ALL ART. 80 DEL D.LGS. 50/2016, IN PARTICOLARE (Barrare la casella di interesse) 5

2.1) (Barrare la casella di interesse): che, ai sensi dell art. 80, comma 1 del D.Lgs. 50/2016, nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna, o non è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, né sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale per uno dei seguenti reati: a) delitti, consumati o tentati, di cui agli artt. 416 e 416-bis del Codice penale, ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dall art. 416-bis ovvero al fine di agevolare l attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall art. 74 del D.P.R. 309/1990, dall art. 291-quater del D.P.R. 43/1973 e dall art. 260 del D.Lgs. 152/2006, in quanto riconducibili alla partecipazione a un organizzazione criminale, quale definita all art. 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio; b) delitti, consumati o tentati, di cui agli artt. 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del Codice penale nonché all art. 2635 del Codice civile; c) frode ai sensi dell art. 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee; d) delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche; e) delitti di cui agli artt. 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del Codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all art. 1 del D.Lgs. 109/2007 e s.m.i.; f) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il D.Lgs. 24/2014; g) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l incapacità di contrattare con la Pubblica Amministrazione; (oppure) che nei propri confronti è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna, o è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale per uno dei reati di cui all art. 80, comma 1 del D.Lgs. 50/2016 sopra elencati (specificare gli elementi essenziali: data della sentenza o del decreto; la norma di legge violata, con riferito al fatto; la pena comminata). Devono essere riportate tutte le condanne subite. Si ricorda che la dichiarazione non è necessaria nel caso di reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la 6

condanna stessa né nel caso di condanne revocate o per quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione): ma, ai sensi dell art. 80, comma 7 del D.Lgs. 50/2016, la sentenza definitiva ha imposto una pena detentiva non superiore a 18 mesi ovvero ha riconosciuto l attenuante della collaborazione come definita per le singole fattispecie di reato e l Impresa può provare di aver risarcito o di essersi impegnata a risarcire qualunque danno causato dal reato o dall illecito e di aver adottato provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati o illeciti. 2.2) Ai sensi dell art. 80, comma 3 del D.Lgs. 50/2016, l esclusione di cui al comma 1 dell art. 80 del D.Lgs. 50/2016 va disposta se la sentenza o il decreto sono stati emessi per i seguenti soggetti: a) per le imprese individuali: il titolare e il direttore tecnico; b) per le società in nome collettivo: i soci e il direttore tecnico; c) per le società in accomandita semplice: i soci accomandatari e il direttore tecnico; d) per gli altri tipi di società e per i consorzi: - tutti i membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza; - tutti membri dell organo di direzione; - tutti i membri dell organo di vigilanza; - tutti i soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo; - il direttore tecnico; - il socio unico persona fisica; - il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci. Dichiara pertanto che a tal fine i soggetti di cui all art. 80, comma 3 del D.Lgs. 50/2016 presenti nell Impresa e NON cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del Bando sono i seguenti: Cognome Nome Qualifica Luogo di nascita data di nascita Residenza 7

NB: far compilare a ciascuno dei soggetti sopra indicati, diversi dal sottoscrittore del presente modello A, il modello A1. 2.3) Ai sensi dell art. 80, comma 3 del D.Lgs. 50/2016, l esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti elencati nel medesimo comma citato, cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara. Dichiara pertanto che a tal fine i soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara sono i seguenti: Cognome Nome Qualifica Luogo di nascita data di nascita Residenza NB: far compilare a ciascuno dei soggetti sopra elencati il modello A2. Qualora nei confronti di uno dei soggetti indicati sia stata pronunciata sentenza definitiva di condanna, o sia stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale per uno dei reati di cui all art. 80, comma 1 del D.Lgs. 50/2016, non ricorrendo l ipotesi sopra descritta di cui all art. 80, comma 7 del D.Lgs. 50/2016, l esclusione non opera solo se l operatore economico dimostra che vi è stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata. 8

2.4) (Barrare la casella di interesse): Che l operatore economico, ai sensi dell art. 80, comma 4 del D.Lgs. 50/2016, non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita. (Sono gravi violazioni quelle che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse superiore all importo di cui all art. 48-bis, commi 1 e 2-bis del D.P.R. 602/1973-10.000,00. Costituiscono inoltre violazioni definitivamente accertate quelle contenute in sentenze o atti amministrativi non più soggetti a impugnazione. Costituiscono gravi violazioni in materia contributiva e previdenziale quelle ostative al rilascio del documento unico di regolarità contributiva/durc ex art. 8 del D.M. del lavoro e delle politiche sociali dd. 30.01.2015, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 125 dd. 01.06.2015). (oppure) Che l operatore economico, sempre ai sensi dell art. 80, comma 4 del D.Lgs. 50/2016, ha commesso i fatti sopra elencati, ma ha ottemperato ai propri obblighi pagando o impegnandosi in modo vincolante a pagare le imposte o i contributi previdenziali dovuti, compresi eventuali interessi o multe, purché il pagamento o l impegno siano stati formalizzati prima dell affidamento. (elencare le violazioni commesse, ex art. 80, comma 4 del D.Lgs. 50/2016): Indicare, a titolo collaborativo, l Agenzia delle Entrate competente in ordine alle posizioni fiscali dell operatore economico: Agenzia delle Entrate di Ufficio Indirizzo Città 9

CAP Fax PEC/Mail Telefono indicare, a titolo collaborativo, ai fini della verifica: MATRICOLA INPS Sede di MATRICOLA INAIL Sede di N.B.: nel caso di più posizioni assicurative e previdenziali indicare quelle dei lavoratori utilizzati per l appalto. Altre informazioni: TIPO CONTRATTO COLLETTIVO APPLICATO (CCNL) Dimensione aziendale (numero di dipendenti): barrare una delle seguenti caselle datore di lavoro lavoratore autonomo 1-5 6-15 16-50 51-100 oltre 100 2.3.1) oppure: vedi 2.3.2) Che l operatore economico non è incorso in una delle ipotesi di cui all art. 80, comma 5 del D.Lgs. 50/2016, e segnatamente: a) che non ha commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi di cui all art. 30, comma 3 del D.Lgs. 50/2016 (obblighi in materia ambientale, sociale e del lavoro stabiliti dalla normativa europea e nazionale, dai contratti collettivi o dalle disposizioni internazionali elencate nell Allegato X al D.Lgs. 50/2016); b) che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo ad eccezione dell ipotesi di concordato con continuità aziendale e nei suoi riguardi non è in corso 10

un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, fermo restando quanto previsto dall art. 110 del D.Lgs. 50/2016; c) che non si è reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o la sua affidabilità, ivi comprese le ipotesi elencate nell art. 80, comma 5 lett. c) del D.Lgs. 50/2016; d) che l affidamento all operatore economico non determina una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell art. 42, comma 2 del D.Lgs. 50/2016, non diversamente risolvibile; e) che non sussiste una distorsione della concorrenza derivante dal coinvolgimento dell operatore economico nella preparazione della procedura di affidamento, ai sensi dell art. 67 del D.Lgs. 50/2016, tale da non poter essere risolta con misure meno intrusive; f) che l operatore economico non è stato soggetto alla sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lett. c) del D.Lgs. 231/2001, o ad altra sanzione interdittiva che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione, ivi compresi i provvedimenti interdettivi di cui all art. 4 del D.Lgs. 81/2008; g) (Barrare la casella di interesse): che l operatore economico non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all art. 17 della L. 55/1990; che l operatore economico ha violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all art. 17 della L. 55/1990 (indicare il provvedimento di accertamento definitivo della violazione, ivi compresa la data relativa al provvedimento, e comunque specificare se la violazione sia stata rimossa); h) (Barrare la casella di interesse): che l operatore economico non è assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge 68/1999 e succ. mod. (per le imprese che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 fino a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) perché (motivare): Che l operatore economico è in regola con le norme di cui alla Legge 68/1999 e succ. mod. (per le imprese che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000); 11

indicare, a titolo collaborativo, il Centro per l impiego competente ai fini dei controlli: Provincia di Ufficio Indirizzo Città CAP Fax Mail Telefono i) (Barrare la casella di interesse): che l operatore economico non è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del Codice penale, aggravati ai sensi dell art. 7 del D.L. 152/1991, convertito con modificazioni dalla Legge 203/1991; che l operatore economico è stato vittima dei suddetti reati, ma ha provveduto a denunciare i fatti all Autorità giudiziaria; che l operatore economico è stato vittima dei suddetti reati e non ha provveduto a denunciare i fatti all Autorità giudiziaria, poiché ricorrono i casi previsti dall art. 4, comma 1 della L. 689/1981 (Non risponde delle violazioni amministrative chi ha commesso il fatto nell'adempimento di un dovere o nell'esercizio di una facoltà legittima ovvero in stato di necessità o di legittima difesa); l) (Barrare la casella di interesse): che la Società non si trova in situazioni di controllo di cui all art. 2359 c.c, né in altre relazioni anche di fatto con altre società, che comportino l imputabilità delle offerte ad un unico centro decisionale; che la Società si trova in situazione di controllo cui all art. 2359 c.c, in una relazione, anche di fatto, con le seguenti imprese partecipanti alla gara (denominazione, ragione sociale e sede legale): Denominazione ragione sociale Sede legale ma che la situazione di controllo non influisce sulla formulazione dell offerta. Se la Società si trova in una situazione di controllo, (barrare la casella di interesse) che la Società si trova in situazione di controllo cui all art. 2359 c.c, o in una relazione, anche di fatto, con altre imprese ma di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di tali società, e di aver formulato l offerta autonomamente; 12

(oppure): che la Società si trova in situazione di controllo cui all art. 2359 c.c, o in una relazione, anche di fatto, con altre imprese e di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di tali società, e di aver formulato l offerta autonomamente. 2.3.2) oppure: Che l operatore economico è incorso in una delle ipotesi di cui all art. 80, comma 5 del D.Lgs. 50/2016, sopra elencate dalla lett. a) alla lett. l), e segnatamente: ma, ai sensi dell art. 80, comma 7 del D.Lgs. 50/2016, l operatore economico può provare di aver risarcito o di essersi impegnata a risarcire qualunque danno causato dal reato o dall illecito e di aver adottato provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati o illeciti. 2.4) Che non sussistono cause di esclusione di cui all art. 1 bis, comma 14, della L. 383/2001 e successive modificazioni ed integrazioni. 3. REQUISITI DI CAPACITÀ ECONOMICA E FINANZIARIA di aver prodotto negli ultimi 2 esercizi (2014-2015) un fatturato minimo annuo di almeno 2.000.000,00 IVA esclusa nel settore di attività rappresentato dai servizi analoghi a quelli oggetto della presenta procedura (servizi socio assistenziali residenziali per anziani, per soggetti pubblici o privati, comprensivi almeno dei seguenti servizi: attività di coordinamento della struttura, servizi di assistenza alla persona, servizi ausiliari quali cucina/pasti, lavanderia/guardaroba, pulizie) un fatturato complessivo al biennio considerato di minimo 4.000.000,00 IVA esclusa. Anno Importo Suddivisione del fatturato (per fatturato operatori plurisoggettivi) 2014 13

2015 4. REQUISITI DI CAPACITÀ TECNICA E PROFESSIONALE di aver effettuato nel quinquennio antecedente al Bando di gara per la procedura in oggetto (12 agosto 2011 / 11 agosto 2012; 12 agosto 2012 / 11 agosto 2013; 12 agosto 2013 / 11 agosto 2014; 12 agosto 2014 / 11 agosto 2015; 12 agosto 2015 / 11 agosto 2016) almeno due servizi socio assistenziali residenziali per anziani, per soggetti pubblici o privati, di oggetto analogo a quello del presente appalto (comprensivi almeno dei seguenti servizi: attività di coordinamento della struttura, servizi di assistenza alla persona, servizi ausiliari quali cucina/pasti, lavanderia/guardaroba, pulizie), nell ambito di una struttura residenziale socio-assistenziale per anziani dotata di almeno 45 posto letto per ospiti non autosufficienti, e di aver svolto ognuno dei due servizi richiesti per un periodo di almeno 730 giorni consecutivi e non interrotti, a fronte di un corrispettivo di almeno 2.000.000,00 IVA esclusa per ciascuno dei due servizi richiesti, di cui almeno 1.000.000,00 IVA esclusa per assistenza alla persona nell ambito di ciascuno dei due servizi richiesti. (indicare oggetto dell affidamento, CIG, importo, committente, periodo); Oggetto Importo (Iva Committente Periodo dell affidamento e esclusa) CIG Con separata indicazione dell importo per assistenza alla persona 14

DICHIARA INOLTRE sotto la propria responsabilità, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole dell applicabilità, in caso di dichiarazioni mendaci, delle sanzioni penali ex art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 il possesso dei seguenti requisiti 5) Di aver preso visione e di accettare espressamente tutte le disposizioni di cui alla documentazione per l appalto in oggetto; 6) Di operare nel rispetto delle norme di sicurezza vigenti; 7) Di indicare il seguente indirizzo e-mail o il seguente indirizzo PEC presso il quale inviare tutte le comunicazioni e le informazioni inerenti al presente appalto; 8) Di indicare nella persona di la figura di riferimento tra l operatore economico e il Comune di Muggia, con i seguenti recapiti:., lì. In fede Timbro e firma in originale del legale rappresentante dell operatore economico ATTENZIONE: Alla dichiarazione deve essere allegata, pena invalidità della dichiarazione 15 medesima e la conseguente esclusione dalla gara, fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante.

INDICAZIONI RELATIVE AL D.LGS. 30 GIUGNO 2003 N. 196 e s.m.i. Si informa, ai sensi dell art. 13 del D.lgs. 196/03 e s.m.i., che il trattamento dei dati personali forniti dalle imprese o altrimenti acquisiti dal Comune di Muggia, è finalizzato unicamente all espletamento della gara. I dati forniti da parte dell Appaltatore vengono acquisiti ai fini della stipulazione del contratto e dell esecuzione dello stesso. I trattamenti avverranno a cura del Comune di Muggia con l utilizzo di supporti sia cartacei che informatici. Alle imprese è riconosciuto il diritto previsto dall art. 7 del citato D.lgs. 196/03 e s.m.i., tra cui in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l aggiornamento e la cancellazione se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, rivolgendo le richieste al Comune di Muggia - p.zza Marconi 1, 34015 Muggia (TS). Il titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di Muggia ATTENZIONE!!! 1) Nel caso di direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; soci/ direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; soci accomandatari / direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, membri dell organo di direzione, membri dell organo di vigilanza, soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, direttore tecnico, socio unico persona fisica, socio di maggioranza in società con meno di quattro soci se si tratta di altro tipo di società o consorzio compilare il MODELLO A1. 2) Nel caso di direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; soci/ direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; soci accomandatari / direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, membri dell organo di direzione, membri dell organo di vigilanza, soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, direttore tecnico, socio unico persona fisica, socio di maggioranza in società con meno di quattro soci se si tratta di altro tipo di società o consorzio cessati dalla carica nell anno precedente la data di pubblicazione del bando di gara, compilare il MODELLO A2. 3) N.B.: A PENA DI REGOLARIZZAZIONE (CON EVENTUALE ESCLUSIONE): a seconda della tipologia del soggetto ausiliario, le persone dell operatore economico ausiliario che ricoprono le posizioni di cui all art. 85 del D.Lgs. 159/2011 devono compilare, oltre agli Allegati A e A1, anche il modello Allegato D ai fini dell acquisizione dell informazione antimafia ex art. 84 del medesimo decreto citato. 16

ALLEGATO A1) Dichiarazione da presentare a pena di regolarizzazione con eventuale esclusione nel caso di direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; altri soci / direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; altri soci accomandatari / direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; altri amministratori muniti di poteri di rappresentanza / membri dell organo di direzione / membri dell organo di vigilanza/ soggetti muniti di poteri di rappresentanza, direzione o controllo / direttore tecnico / socio unico persona fisica / socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (Artt. 46 e 47 DPR 445/2000) PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DELLA GESTIONE DI SERVIZI E INTERVENTI DI ASSISTENZA RESIDENZIALE PRESSO LA CASA DI RIPOSO COMUNALE DI MUGGIA CIG 67808316C1 Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) Nato/a il (data) A (città) Residente a (città) In (via, piazza ) CAP CF in qualità di: (barrare le caselle che interessano) PER LE IMPRESE INDIVIDUALI direttori tecnici PER LE SOCIETA DI PERSONE soci per le s.n.c. soci accomandatari per le s.a.s. direttori tecnici di s.n.c. / s.a.s. PER GLI ALTRI TIPI DI SOCIETÀ O CONSORZI amministratore con poteri di rappresentanza membro dell organo di direzione membro dell organo di vigilanza 17

soggetto munito di potere di rappresentanza, direzione o controllo direttore tecnico socio unico persona fisica socio di maggioranza nel caso di società con meno di quattro soci dell impresa con sede legale in con sede amministrativa in codice fiscale P.IVA telefono fax e-mail PEC D I C H I A R A sotto la propria responsabilità, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole dell applicabilità, in caso di dichiarazioni mendaci, delle sanzioni penali di cui all art. 76 del sopracitato decreto, DI ESSERE IN REGOLA CON I REQUISITI DI ORDINE GENERALE DI CUI ALL ART. 80 DEL D.LGS. 50/2016, IN PARTICOLARE: 1) (Barrare la casella di interesse): che, ai sensi dell art. 80, comma 1 del D.Lgs. 50/2016, nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna, o non è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, né sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale per uno dei seguenti reati: a) delitti, consumati o tentati, di cui agli artt. 416 e 416-bis del Codice penale, ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dall art. 416-bis ovvero al fine di agevolare l attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall art. 74 del D.P.R. 309/1990, dall art. 291-quater del D.P.R. 43/1973 e dall art. 260 del D.Lgs. 152/2006, in quanto riconducibili alla partecipazione a un organizzazione criminale, quale definita all art. 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio; b) delitti, consumati o tentati, di cui agli artt. 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del Codice penale nonché all art. 2635 del Codice civile; c) frode ai sensi dell art. 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee; 18

d) delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche; e) delitti di cui agli artt. 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del Codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all art. 1 del D.Lgs. 109/2007 e s.m.i.; f) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il D.Lgs. 24/2014; g) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l incapacità di contrattare con la Pubblica Amministrazione; (oppure) che nei propri confronti è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna, o è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale per uno dei reati di cui all art. 80, comma 1 del D.Lgs. 50/2016 sopra elencati (specificare gli elementi essenziali: data della sentenza o del decreto; la norma di legge violata, con riferito al fatto; la pena comminata. Devono essere riportate tutte le condanne subite. Si ricorda che la dichiarazione non è necessaria nel caso di reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa né nel caso di condanne revocate o per quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione): ma, ai sensi dell art. 80, comma 7 del D.Lgs. 50/2016, la sentenza definitiva ha imposto una pena detentiva non superiore a 18 mesi ovvero ha riconosciuto l attenuante della collaborazione come definita per le singole fattispecie di reato e l Impresa può provare di aver risarcito o di essersi impegnata a risarcire qualunque danno causato dal reato o dall illecito e di aver adottato provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati o illeciti., lì. In fede Firma in originale 19

ATTENZIONE: Alla dichiarazione deve essere allegata, pena invalidità della dichiarazione medesima e la conseguente esclusione dalla gara, fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante. INDICAZIONI RELATIVE AL D.LGS. 30 GIUGNO 2003 N. 196 e s.m.i. Si informa, ai sensi dell art. 13 del D.lgs. 196/03 e s.m.i., che il trattamento dei dati personali forniti dalle imprese o altrimenti acquisiti dal Comune di Muggia, è finalizzato unicamente all espletamento della gara. I dati forniti da parte dell Appaltatore vengono acquisiti ai fini della stipulazione del contratto e dell esecuzione dello stesso. I trattamenti avverranno a cura del Comune di Muggia con l utilizzo di supporti sia cartacei che informatici. Alle imprese è riconosciuto il diritto previsto dall art. 7 del citato D.lgs. 196/03 e s.m.i., tra cui in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l aggiornamento e la cancellazione se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, rivolgendo le richieste al Comune di Muggia - p.zza Marconi 1, 34015 Muggia (TS). Il titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di Muggia. 20

ALLEGATO A2) Dichiarazione da presentare nel caso di direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; soci/ direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; soci accomandatari / direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, membri dell organo di direzione, membri dell organo di vigilanza, soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, direttore tecnico, socio unico persona fisica, socio di maggioranza in società con meno di quattro soci se si tratta di altro tipo di società o consorzio cessati dalla carica nell anno precedente la data di pubblicazione del bando di gara. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ (Artt. 46 e 47 DPR. N. 445/2000) PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DELLA GESTIONE DI SERVIZI E INTERVENTI DI ASSISTENZA RESIDENZIALE PRESSO LA CASA DI RIPOSO COMUNALE DI MUGGIA CIG 67808316C1 Il/la sottoscritto/a nato/a il a residente a in C.F. in qualità di soggetto cessato dalla carica di (barrare le caselle di interesse) PER LE IMPRESE INDIVIDUALI direttore tecnico PER LE SOCIETÀ DI PERSONE socio di s.n.c. socio accomandatario di s.a.s. direttore tecnico di s.n.c. / s.a.s. PER GLI ALTRI TIPI DI SOCIETÀ amministratore con poteri di rappresentanza membro dell organo di direzione membro dell organo di vigilanza soggetto munito di potere di rappresentanza, direzione o controllo direttore tecnico socio unico persona fisica socio di maggioranza nel caso di società con meno di quattro soci nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara 21

dell Impresa con sede legale in con sede amministrativa in codice fiscale P.IVA telefono fax e-mail pec D I C H I A R A sotto la propria responsabilità, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole dell applicabilità, in caso di dichiarazioni mendaci, delle sanzioni penali di cui all art. 76 del sopracitato decreto, DI ESSERE IN REGOLA CON I REQUISITI DI ORDINE GENERALE DI CUI ALL ART. 80 DEL D.LGS. 50/2016, IN PARTICOLARE: 1) (Barrare la casella di interesse): che, ai sensi dell art. 80, comma 1 del D.Lgs. 50/2016, nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna, o non è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, né sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale per uno dei seguenti reati: a) delitti, consumati o tentati, di cui agli artt. 416 e 416-bis del Codice penale, ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dall art. 416-bis ovvero al fine di agevolare l attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall art. 74 del D.P.R. 309/1990, dall art. 291-quater del D.P.R. 43/1973 e dall art. 260 del D.Lgs. 152/2006, in quanto riconducibili alla partecipazione a un organizzazione criminale, quale definita all art. 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio; b) delitti, consumati o tentati, di cui agli artt. 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del Codice penale nonché all art. 2635 del Codice civile; c) frode ai sensi dell art. 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee; d) delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche; e) delitti di cui agli artt. 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del Codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all art. 1 del D.Lgs. 109/2007 e s.m.i.; 22

f) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il D.Lgs. 24/2014; g) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l incapacità di contrattare con la Pubblica Amministrazione; (oppure) che nei propri confronti è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna, o è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale per uno dei reati di cui all art. 80, comma 1 del D.Lgs. 50/2016 sopra elencati (specificare gli elementi essenziali: data della sentenza o del decreto; la norma di legge violata, con riferito al fatto; la pena comminata. Devono essere riportate tutte le condanne subite. Si ricorda che la dichiarazione non è necessaria nel caso di reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa né nel caso di condanne revocate o per quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione): ma, ai sensi dell art. 80, comma 7 del D.Lgs. 50/2016, la sentenza definitiva ha imposto una pena detentiva non superiore a 18 mesi ovvero ha riconosciuto l attenuante della collaborazione come definita per le singole fattispecie di reato e l Impresa può provare di aver risarcito o di essersi impegnata a risarcire qualunque danno causato dal reato o dall illecito e di aver adottato provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati o illeciti., lì. In fede Firma in originale 23

ATTENZIONE: Alla dichiarazione deve essere allegata, pena invalidità della dichiarazione medesima e la conseguente esclusione dalla gara, fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante. INDICAZIONI RELATIVE AL D.LGS. 30 GIUGNO 2003 N. 196 e s.m.i. Si informa, ai sensi dell art. 13 del D.lgs. 196/03 e s.m.i., che il trattamento dei dati personali forniti dalle imprese o altrimenti acquisiti dal Comune di Muggia, è finalizzato unicamente all espletamento della gara. I dati forniti da parte dell Appaltatore vengono acquisiti ai fini della stipulazione del contratto e dell esecuzione dello stesso. I trattamenti avverranno a cura del Comune di Muggia con l utilizzo di supporti sia cartacei che informatici. Alle imprese è riconosciuto il diritto previsto dall art. 7 del citato D.lgs. 196/03 e s.m.i., tra cui in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l aggiornamento e la cancellazione se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, rivolgendo le richieste al Comune di Muggia - p.zza Marconi 1, 34015 Muggia (TS). Il titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di Muggia. ATTENZIONE!!! Nel caso di impossibilità comprovata del soggetto cessato a rendere la dichiarazione personale, perché irreperibile o non disponibile, questa può essere sostituita da una dichiarazione del legale rappresentante dell Impresa (anche per quanto a propria conoscenza ), con i dati anagrafici dei soggetti cessati, in modo da consentire alla stazione appaltante di effettuare le verifiche necessarie. 24

ALLEGATO B) DICHIARAZIONE PER RTI/CONSORZI DA COSTITUIRE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (Artt. 46 e 47 DPR 445/2000) PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DELLA GESTIONE DI SERVIZI E INTERVENTI DI ASSISTENZA RESIDENZIALE PRESSO LA CASA DI RIPOSO COMUNALE DI MUGGIA CIG 67808316C1 Capogruppo - mandataria Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) Nato/a il (data) A (città) Residente a (città) In (via, piazza ) CAP CF In qualità di legale rappresentante dell operatore economico (denominazione, ragione sociale) Con sede legale a (città) In (via, piazza ) Con sede operativa a (città) In (via, piazza ) Partita Iva C.F. Telefono Fax E-mail PEC Mandante Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) 25

Nato/a il (data) A (città) Residente a (città) In (via, piazza ) CAP CF In qualità di legale rappresentante dell operatore economico (denominazione, ragione sociale) Con sede legale a (città) In (via, piazza ) Con sede operativa a (città) In (via, piazza ) Partita Iva C.F. Telefono Fax E-mail PEC Mandante Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) Nato/a il (data) A (città) Residente a (città) In (via, piazza ) CF In qualità di legale rappresentante dell operatore economico (denominazione, ragione sociale) Con sede legale a (città) In (via, piazza ) Con sede operativa a (città) In (via, piazza ) Partita Iva C.F. Telefono Fax 26

E-mail PEC Mandante Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) Nato/a il (data) A (città) Residente a (città) In (via, piazza ) CF In qualità di legale rappresentante dell operatore economico (denominazione, ragione sociale) Con sede legale a (città) In (via, piazza ) Con sede operativa a (città) In (via, piazza ) Partita Iva C.F. Telefono Fax E-mail PEC a tal fine sotto la propria responsabilità, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevoli dell applicabilità, in caso di dichiarazioni mendaci, delle sanzioni penali di cui all art. 76 del sopracitato decreto, DICHIARANO Di voler partecipare alla procedura in oggetto come (barrare una delle seguenti alternative): Raggruppamento temporaneo di Imprese Consorzio ordinario Di tipo (barrare una delle seguenti alternative): Orizzontale Verticale Misto 27

Di impegnarsi a non modificare la composizione del RTI/consorzio ordinario rispetto a quella risultante dall'impegno presentato in sede di offerta. Di vincolarsi a quanto previsto dal D.Lgs. 50/2016, in particolare dall art. 48 di detto decreto legislativo. Di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della gara, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all impresa denominata sopra come CAPOGRUPPO-MANDATARIA, che stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti. Di indicare come segue le attività che ciascuna impresa svolgerà e le relative quote percentuali di partecipazione: Impresa Attività svolta Quota percentuale di partecipazione, lì. In fede Firma in originale CAPOGRUPPO - MANDATARIA Firma in originale MANDANTE 28

Firma in originale MANDANTE Firma in originale MANDANTE Firma in originale MANDANTE Firma in originale MANDANTE Firma in originale MANDANTE ATTENZIONE: Alla dichiarazione deve essere allegata, a pena di regolarizzazione con eventuale esclusione, fotocopia di un documento di identità di ciascun dichiarante. Si informa, ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/03, che il trattamento dei dati personali forniti dalle imprese o altrimenti acquisiti dal Comune di Muggia è finalizzato unicamente all espletamento della gara. I dati forniti da parte dell impresa affidataria vengono acquisiti ai fini della stipulazione del contratto e dell esecuzione dello stesso, ivi compresi gli adempimenti contabili ed il pagamento del corrispettivo contrattuale. I trattamenti avverranno a cura del Comune di Muggia con l utilizzo di supporti sia cartacei che informatici. Il conferimento di tali dati è necessario per lo svolgimento della procedura ed il rifiuto di fornirli in tutto o in parte può precludere la stipulazione. Alle imprese è riconosciuto il diritto previsto dall art. 7 del citato D.Lgs. 196/03, tra cui in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l aggiornamento e la cancellazione se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, rivolgendo le richieste al Comune di Muggia, p.zza Marconi 1, 34015 Muggia (TS). Il titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di Muggia. 29

DICHIARAZIONE PER AVVALIMENTO ALLEGATO C) DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO - IMPRESA CONCORRENTE AI SENSI E PER GLI EFFETTI DI CUI ALL ART. 89 D.LGS. 50/2016 PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DELLA GESTIONE DI SERVIZI E INTERVENTI DI ASSISTENZA RESIDENZIALE PRESSO LA CASA DI RIPOSO COMUNALE DI MUGGIA CIG 67808316C1 Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) Nato/a il (data) A (città) Residente a (città) In (via, piazza ) CF In qualità di legale rappresentante dell operatore economico (denominazione, ragione sociale) Con sede legale a (città) In (via, piazza ) Con sede operativa a (città) In (via, piazza ) Partita Iva C.F. Telefono Fax E-mail PEC a tal fine sotto la propria responsabilità, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole dell applicabilità, in caso di dichiarazioni mendaci, delle sanzioni penali di cui all art. 76 del sopracitato decreto, DICHIARA Di voler utilizzare la figura dell avvalimento per i seguenti requisiti Requisiti di capacità economico finanziaria. 30

Requisiti di capacità tecnico professionale. Di impegnarsi a rispettare quanto previsto dall art. 89, D.Lgs. 50/2016; DICHIARA INOLTRE che l'operatore economico ausiliario è il seguente: DENOMINAZIONE - RAGIONE SOCIALE: SEDE LEGALE: CODICE FISCALE E PARTITA I.V.A.: LEGALE RAPPRESENTANTE: E ALLEGA INOLTRE QUANTO SEGUE: Dichiarazione sottoscritta dell operatore economico ausiliario attestante il possesso da parte di quest ultimo dei requisiti generali di cui all art. 80 del D.Lgs. 50/2016, nonché delle risorse di cui all art. 83, comma 1 lett. b), c) richieste dal Bando di gara. Dichiarazione sottoscritta dall operatore economico ausiliario con cui quest ultimo si obbliga verso il concorrente e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione per l intera durata dell appalto le risorse necessarie di cui all art. 83, comma 1 lett. b), c) come richieste dal bando di gara di cui è carente l operatore economico concorrente. Originale o copia autentica del contratto in virtù del quale l ausiliario si obbliga nei confronti del concorrente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell appalto. PASSOE dell operatore economico ausiliario. Dichiarazioni rese mediante Modello Allegato D, ai fini dell acquisizione dell informativa antimafia inerente anche all operatore economico ausiliario., lì. In fede Timbro dell operatore concorrente e firma in originale del legale rappresentante 31

ATTENZIONE: Alla dichiarazione deve essere allegata, a pena di regolarizzazione con eventuale esclusione, fotocopia di un documento di identità del dichiarante. Si informa, ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/03, che il trattamento dei dati personali forniti dalle imprese o altrimenti acquisiti dal Comune di Muggia è finalizzato unicamente all espletamento della gara. I dati forniti da parte dell impresa affidataria vengono acquisiti ai fini della stipulazione del contratto e dell esecuzione dello stesso, ivi compresi gli adempimenti contabili ed il pagamento del corrispettivo contrattuale. I trattamenti avverranno a cura del Comune di Muggia con l utilizzo di supporti sia cartacei che informatici. Il conferimento di tali dati è necessario per lo svolgimento della procedura ed il rifiuto di fornirli in tutto o in parte può precludere la stipulazione. Alle imprese è riconosciuto il diritto previsto dall art. 7 del citato D.Lgs. 196/03, tra cui in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l aggiornamento e la cancellazione se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, rivolgendo le richieste al Comune di Muggia, p.zza Marconi 1, 34015 Muggia (TS). Il titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di Muggia. 32

ALLEGATO C1) DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO - IMPRESA AUSILIARIA AI SENSI E PER GLI EFFETTI DI CUI ALL ART. 89 D.LGS. 50/2016 PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DELLA GESTIONE DI SERVIZI E INTERVENTI DI ASSISTENZA RESIDENZIALE PRESSO LA CASA DI RIPOSO COMUNALE DI MUGGIA CIG 67808316C1 Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) Nato/a il (data) A (città) Residente a (città) In (via, piazza ) CAP CF In qualità di legale rappresentante dell operatore economico (denominazione, ragione sociale) Con sede legale a (città) In (via, piazza ) CAP Con sede operativa a (città) In (via, piazza ) CAP Partita Iva C.F. Telefono Fax E-mail PEC CHIEDE E DICHIARA a tal fine sotto la propria responsabilità, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole dell applicabilità, in caso di dichiarazioni mendaci, delle sanzioni penali di cui all art. 76 del sopracitato decreto, 33

DI PARTECIPARE ALLA PROCEDURA INDICATA IN OGGETTO COME (barrare la casella corrispondente): Impresa singola imprenditore individuale società commerciale società cooperativa consorzio tra cooperative di produzione e lavoro di Imprese artigiane stabile con indicazione delle Imprese consorziate per le quali intende concorrere (indicare la denominazione e la sede legale di ciascuna consorziata esecutrice): Denominazione Sede legale Consorzio Consorziata Consorziata Consorziata Consorziata consorziata esecutrice impresa capogruppo/mandataria di RTI consorzio ordinario di concorrenti già costituiti, con indicazione delle Imprese mandanti/consorziate (indicare la denominazione e la sede legale di ciascuna Impresa della costituita unione): Impresa capogruppo Denominazione Sede legale Quota percentuale di partecipazione Impresa mandante/consorziata Impresa mandante/consorziata 34

Impresa mandante/consorziata Impresa mandante/consorziata giusto mandato collettivo speciale con rappresentanza o atto costitutivo dello stesso n di data che si allega in copia conforme. e specifica che il raggruppamento come sopra indicato è di tipo orizzontale di tipo verticale misto Impresa mandante di RTI consorzio ordinario di concorrenti già costituiti; Impresa capogruppo/mandataria di RTI consorzio ordinario di concorrenti non costituiti, con l indicazione della tipologia del concorrente e di tutte le Imprese della costituenda riunione (indicare la denominazione e la sede legale di ciascuna Impresa della costituenda unione): Denominazione Sede legale Quota percentuale di partecipazione Impresa capogruppo Impresa mandante/consorziata Impresa mandante/consorziata Impresa mandante/consorziata Impresa mandante/consorziata con l impegno a costituire RTI/Consorzio nel rispetto della composizione sopra indicata e specifica che il raggruppamento come sopra indicato è di tipo orizzontale di tipo verticale misto 35

Impresa mandante di RTI consorzio ordinario di concorrenti non costituiti; E DICHIARA 1. REQUISITI DI IDONEITÀ PROFESSIONALE barrare una delle seguenti opzioni, a pena di regolarizzazione (con eventuale esclusione) Se l operatore economico è commerciale: che l operatore è iscritto: Se ha sede in Italia: nel registro delle imprese della Camera di Commercio di per l attività corrispondente all oggetto dell appalto: (CODICE ATECO: ) Camera di Numero di Data di Durata della Forma giuridica commercio di iscrizione iscrizione ditta/data termine Se ha sede in uno Stato estero: nell Albo o nella Lista ufficiale dello Stato di appartenenza per l attività corrispondente all oggetto dell appalto: Albo/lista Numero di Data di Durata della Forma giuridica ufficiale dello iscrizione iscrizione ditta/data Stato di termine 36

Se l operatore economico è una società cooperativa, che la società cooperativa è iscritta al Registro/Albo regionale e/o statale di per l attività corrispondente all oggetto del servizio da rendersi nell ambito dell appalto: Registro/albo Numero di iscrizione Data di iscrizione Forma giuridica regionale e/o statale di riferimento con riferimento al servizio di cui al capitolo 6 del Capitolato speciale d appalto ad oggetto ritiro, trasporto e smaltimento di rifiuti speciali anche iscrizione all Albo nazionale dei gestori ambientali, e autorizzazione al trasporto e allo smaltimento dei rifiuti speciali individuati dal codice CER 18.01.03 con riferimento al servizio di pulizie, indicare la fascia di classificazione posseduta: (indicare la fascia di classificazione posseduta): 2. REQUISITI GENERALI (Art. 80 D.Lgs. 50/2016) L INESISTENZA DI MOTIVI DI ESCLUSIONE DALLA PARTECIPAZIONE A UNA PROCEDURA D APPALTO O DI CONCESSIONE DI CUI ALL ART. 80 DEL D.LGS. 50/2016, IN PARTICOLARE (Barrare la casella di interesse) 2.1) (Barrare la casella di interesse): che, ai sensi dell art. 80, comma 1 del D.Lgs. 50/2016, nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna, o non è stato emesso decreto penale di 37