Marca da bollo PUBBLICI ESERCIZI (Domanda per il rilascio di autorizzazione pubblico esercizio per subingresso o per variazioni) _l_ sottoscritt nat a il / / residente a in via n. codice fiscale P.IVA, non in proprio ma in qualità di legale rappresentante della soc. con sede legale in via, piazza nr. P.IVA Codice Fiscale iscritt in data / / al n. R.E.C. presso la Camera di Commercio di per la somministrazione di alimenti e bevande, Registro Imprese n. del / / Delegato: Sig. nato a il / / residente a iscritto al n. presso la C. C.LA.A. di in data / / per la somministrazione di alimenti e bevande. Vista la legge 287/91 Visto il D.M. 564/92
CHIEDE A Il subingresso nell autorizzazione di pubblico esercizio, avendo rilevato, come da atto regolarmente registrato, il pubblico esercizio di cui all autorizzazione n del / / rilasciata a per i locali siti in via, a seguito di: - compravendita - fallimento - affitto d azienda - successione - donazione - altro - fusione CHIEDE B La reintestazione in quanto venuto meno il contratto d affitto d azienda in data / / per il seguente motivo (precisare: scaduto e non rinnovato, risoluzione anticipata del contratto, altro):. D L aggiornamento dell autorizzazione per la seguente variazione intervenuta nell impresa: Variazione di ragione sociale da a a seguito di atto del / / Variazione del delegato dal sig. al Sig. nato a Il / /, residente a in via C.F. iscritto al REC della CCLAA di al n in data / / per la somministrazione di alimenti e bevande. Valendosi delle disposizioni di cui al D.P.R. 28.12.2000 n. 445 e successive modificazioni ed integrazioni (L.127/97 e L.191/98), e consapevole delle pene stabilite per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni dagli artt. 483, 495 e 496 c.p. AI FINI DI CUI SOPRA DICHIARA Che l attività di somministrazione verrà svolta nel rispetto della normativa in vigore, con particolare riguardo a quella urbanistica, di prevenzione incendi, di sorvegliabilità dei locali e igienico sanitaria. Di avere la disponibilità del locale, sede dell attività, a titolo di proprietario/affittuario/altro (specificare a che titolo); Che l orario scelto nei rispetto della vigente Ordinanza Sindacale è il seguente:
Che il giorno di chiusura settimanale sarà effettuato di /non sarà effettuato; Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.l0 della legge 31.5.1965, n.575 e s.m.i. (antimafia), e di non essere a conoscenza dell esistenza di tali cause nei confronti dei propri conviventi di seguito nominativamente elencati: Cognome e nome Luogo e data di nascita Relazione di parentela - che non sussistono a mio carico le seguenti cause ostative: 1) Di non essere stato dichiarato fallito; 2) Di non aver riportato una condanna per delitto non colposo a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni; 3) Di non aver riportato una condanna per reati contro la moralità pubblica e il buon costume o contro l igiene e la sanità pubblica, compresi i delitti di cui al libro secondo, titolo VI, capo Il, del codice penale; per delitti commessi in stato di ubriachezza o in stato di intossicazione da stupefacenti; per reati concernenti la prevenzione dell alcoolismo, le sostanze stupefacenti o psicotrope, il gioco d azzardo, le scommesse clandestine e la turbativa di competizioni sportive; per infrazioni alle norme sul gioco del lotto; 4) Di non aver riportato due o più condanne nel quinquennio precedente per delitti di frode nella preparazione o nel commercio degli alimenti, compresi i delitti di cui al libro secondo, titolo VIII, capo II, del codice penale; 5) Di non aver riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l ordine pubblico, ovvero per delitti contro la persona commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione. (nel caso di società vedere allegato 1) Qualora il dichiarante sia cittadino straniero: Di essere in possesso di regolare permesso di soggiorno in corso di validità DICHIARA ALTRESI Ai fini del rilascio dell autorizzazione sanitaria ai sensi della Legge 283/62 e del DPR 327/80 per l esercizio dell attività di somministrazione produzione preparazione per i locali suddetti che nei locali ed impianti siti in Via già adibiti dai cedente all esercizio della medesima attività non sono intervenute modifiche o variazioni rispetto alle condizioni di cui all autorizzazione sanitaria rilasciata in data / / previa acquisizione di nulla osta sanitario del Servizio Sanitario competente in data / /, e pertanto che gli stessi locali ed impianti sono
conformi alla normativa in materia di disciplina igienica della produzione e somministrazione delle sostanze; sono intervenute modifiche/ variazioni rispetto alle condizioni di cui all autorizzazione sanitaria rilasciata in data e pertanto CHIEDE IL RILASCIO DI AUTORIZZAZIONE SANITARIA. (compilare allegato 2). Recapito telefonico: Si richiama l attenzione sulle conseguenze previste dalla legge per le falsità in atti e dichiarazioni mendaci. Art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000. Chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia... Omissis. Qualora dai controlli effettuati dalla Pubblica Amministrazione dovesse emergere la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade immediatamente dai benefici eventualmente prodotti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. Informativa ai sensi dell art. 10 della legge 675/96 tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali : i dati personali indicati nel presente atto saranno trattati solo esclusivamente per gli scopi a cui il procedimento, per il quale si richiede la dichiarazione di cui sopra, si riferisce. ALLEGA: 1) Certificato di iscrizione al REC per la somministrazione alimenti e bevande, se trattasi di società, iscrizione del delegato ai sensi dell art. 2 Legge 287/91; 2) Certificato iscrizione Registro imprese, se trattasi di società; 3) Copia del relativo atto di trasferimento, con firme autenticate dal notaio, debitamente registrato; 4) planimetria dei locali in scala non superiore a 1:500 (1 originale e 3 copie) con indicata la superficie, l altezza, gli impianti e le attrezzature; 5) Relazione tecnico descrittiva dei locali degli impianti e delle attrezzature, con indicazione dei sistemi di conservazione delle sostanze alimentari e degli eventuali depositi, qualora sia compilato l allegato 2; 6) Copia fotostatica di un documento d identità del firmatario, quando la sottoscrizione non è apposta in presenza del dipendente comunale incaricato al ricevimento dell istanza. N. B.: Si rende noto che i punti 1) 2) ai sensi dell art. 2 del D.P.R.403/1999, possono anche essere autocertificati dall interessato, consapevole delle sanzioni penali previste per i casi di dichiarazioni mendaci. Li / / Firma NOTA 1: Ai sensi dell art.5 della L. n 287/91 i pubblici esercizi sono distinti nelle seguenti tipologie: -A) :esercizi di ristorazione, per la somministrazione di pasti e di. bevande, comprese quelle aventi un contenuto alcolico superiore al 21 per cento del volume, e di latte (ristoranti, trattorie, tavole calde, pizzerie, birrerie ed esercizi similari); -B) :esercizi per la somministrazione di bevande, comprese quelle alcoliche di. qualsiasi gradazione, nonché di latte, di dolciumi, compresi i generi di pasticceria e gelateria e di prodotti di gastronomia (bar, caffè, gelaterie, pasticcerie ed esercizi similari); -C) :esercizi di cui alle lett.a) e B), in cui la somministrazione di alimenti e di bevande viene effettuata congiuntamente ad attività di trattenimento e svago, in sale da ballo, sale da gioco, locali notturni, stabilimenti balneari ed esercizi similari -D) :esercizi di cui alla lett. B), nei quali è esclusa la somministrazione di bevande alcoliche di qualsiasi gradazione.
ALLEGATO 1 Nel caso di SOCIETA, la dichiarazione per l accertamento antimafia va fatta e sottoscritta, allegando copia di un documento d identità, anche da: S.N.C. tutti i soci; S.A.P.A. e S.A.S. socio/i accomandatario/i; S.p.A. e S.R.L. l amministratore unico oppure il presidente ed i vari consiglieri. Dichiarare come da prospetto che si indica Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.l0 della legge 31.5.1965, n.575 e s.m.i. (antimafia.) e di non essere a conoscenza dell esistenza di tali cause nei confronti dei propri conviventi di seguito nominativamente elencati: Cognome e nome Luogo e data di nascita Relazione di parentela - che non sussistono a mio carico le seguenti cause ostative: 6) Di non essere stato dichiarato fallito; 7) Di non aver riportato una condanna per delitto non colposo a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni; 8) Di non aver riportato una condanna per reati contro la moralità pubblica e il buon costume o contro l igiene e la sanità pubblica, compresi i delitti di cui al libro secondo, titolo VI, capo 11, del codice penale; per delitti commessi in stato di ubriachezza o in stato di intossicazione da stupefacenti; per reati concernenti la prevenzione dell alcoolismo, le sostanze stupefacenti o psicotrope, il gioco d azzardo, le scommesse clandestine e la turbativa di competizioni sportive; per infrazioni alle norme sul gioco del lotto; 9) Di non aver riportato due o più condanne nei quinquennio precedente per delitti di frode nella preparazione o nel commercio degli alimenti, compresi i delitti di cui al libro secondo, titolo VIII, capo 11, del codice penale; 10) Di non aver riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l ordine pubblico, ovvero per delitti contro la persona commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione. (nel caso di società vedere allegato 1) Qualora il dichiarante sia cittadino straniero: Di essere in possesso di regolare permesso di soggiorno in corso di validità Data FIRMA
ALLEGATO 2 DICHIARAZIONE AI FINI DEL RILASCIO DI AUTORIZZAZIONE SANITARIA Che i locali sono regolarmente allacciati alla rete idrica e fognaria o (in caso di approvvigionamento privato di essere in possesso del certificato di potabilità dell acqua rilasciato dalla competente ASL; Che i locali, gli impianti e le attrezzature posseggono le caratteristiche indicate nella allegata relazione tecnica; Che lo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi, viene eseguito nel modo seguente: Che l approvvigionamento idrico viene effettuato tramite: Che l adeguamento dei locali avrà termine in data Data Firma