dell assistenza nelle regioni italiane 1 Tiziana Sabetta I dati evidenziano, nel complesso, il continuo consolidamento della salute degli italiani che risulta complessivamente buona, ma sottolineano il progressivo aumento delle differenze tra macroaree geografiche, tra singole regioni e tra uomini e donne. L obiettivo del Rapporto Osservasalute, suddiviso in due sezioni dedicate la prima alla salute ed ai bisogni della popolazione e la seconda ai Sistemi Sanitari Regionali ed alla qualità dei servizi, è di mettere a disposizione delle istituzioni di settore dati oggettivi e scientificamente rigorosi utili per adottare azioni adeguate, razionali e tempestive per la salute delle popolazioni di riferimento. In linea generale il quadro che emerge evidenzia il consolidamento dello stato di salute degli italiani che risulta complessivamente buono, ma aumentano sempre più le differenze tra macroaree geografiche, tra singole regioni e tra uomini e donne. Le differenze emergono anche per quanto riguarda le performance dei Sistemi Sanitari Regionali. I dati analizzati, infatti, mostrano che in alcune regioni ed in alcuni settori il sistema sanitario raggiunge livelli elevati di eccellenza, mentre in altre, la mancata o ritardata riorganizzazione dei servizi socio-sanitari in base alla domanda, non ha consentito di adeguare la relativa offerta locale rispetto alle specifiche caratteristiche demografiche ed epidemiologiche delle popolazioni residenti, per cui permangono, o addirittura peggiorano, situazioni di non adeguata assistenza sanitaria con il Meridione nettamente svantaggiato rispetto alle regioni Centro-settentrionali. Evidente, quindi, è la necessità ed, in alcuni casi, l urgenza di intervento da parte di coloro che hanno responsabilità decisionali per evitare o, almeno, cercare di attenuare l allargamento del differenziale di salute garantendo a tutti i cittadini, indipendentemente dal luogo di residenza e dallo status socio-economico, un adeguata ed equa assistenza Scaricato da Saluteinternazionale.info 1
dell assistenza nelle regioni italiane 2 sanitaria. Di seguito, alcuni risultati evidenziati dall analisi delle diverse aree tematiche trattate. Aspetti demografici Dall analisi dei dati relativi alla struttura della popolazione i risultati emersi evidenziano che una caratteristica del nostro Paese è la forte tendenza all invecchiamento (1 persona di 65 anni ed oltre ogni 5 residenti e poco più di 1 persona di 75 anni ed oltre ogni 10 residenti) e la regione che ormai da anni detiene il record di regione più vecchia è la Liguria, mentre la più giovane è la Campania dove il processo di invecchiamento della popolazione si trova in una fase meno avanzata. Relativamente al rapporto tra generi, ossia il rapporto tra il numero di uomini ed il numero di donne, si evidenzia uno sbilanciamento a favore delle donne che godono di una sopravvivenza più elevata. Da evidenziare è anche la presenza di residenti stranieri nelle età giovanili e centrali (Figura 1). Figura 1. Piramidi per genere ed età: Campania e Liguria Situazione al 1 gennaio 2009 Scaricato da Saluteinternazionale.info 2
dell assistenza nelle regioni italiane 3 Cliccare sull immagine per ingrandirla Cliccare sull'immagine per ingrandirla Nota: all interno delle piramidi, in colore più scuro, è rappresentata la popolazione residente straniera. Fonte dei dati: Rapporto Osservasalute 2010. Anche quest anno, per il Tasso di fecondità totale (Tft), si registra una lieve ripresa, ma i valori risultano estremamente bassi (1,42 figli per donna nel 2008) ed inferiori al livello di sostituzione (circa 2,1 figli per donna) che garantirebbe il ricambio generazionale. Tale ripresa è imputabile sia all aumento della fecondità delle donne in età avanzata Scaricato da Saluteinternazionale.info 3
dell assistenza nelle regioni italiane 4 (over 30 anni) e sia alla quota di nati da madri straniere (in crescita, rispetto al 2007, di +1,3 punti percentuali), in particolare nelle regioni del Centro-Nord. Le regioni che continuano a caratterizzarsi per un Tft decisamente contenuto sono la Sardegna ed il Molise (rispettivamente 1,11 e 1,17 figli per donna). Tendenzialmente stabile è l età media delle madri al parto il cui valore nazionale, nel 2008, è pari a 31,1 anni (incremento di 0,7 anni rispetto al 2000). Da sottolineare il valore della Sardegna che risulta di ben 1 anno superiore a quella registrata per l Italia nel complesso. La regione in cui, invece, l età media al parto è più ridotta è la Sicilia (30,3 anni). La conoscenza di questi indicatori di fecondità permette una più efficace organizzazione delle strutture sanitarie interessate quali, ad esempio, i servizi specialistici di monitoraggio delle gravidanze e di assistenza al parto. A livello nazionale, inoltre, si riscontra un tendenziale aumento della popolazione residente imputabile, principalmente, alla crescita della componente migratoria. Sopravvivenza e mortalità Scaricato da Saluteinternazionale.info 4
dell assistenza nelle regioni italiane 5 In relazione all evoluzione della sopravvivenza la speranza di vita alla nascita ha evidenziato che le donne, nell anno 2007, possono aspettarsi di vivere mediamente 84,0 anni e gli uomini 78,7 anni. Si mantiene, quindi, il vantaggio femminile in termini di sopravvivenza, ma il divario continua a ridursi. Tra il biennio 1998-2000 ed il 2007, la speranza di vita maschile è aumentata di 2,2 anni (da 76,5 a 78,7 anni), mentre quella femminile è aumentata di 1,5 anni (da 82,5 a 84,0). Analizzando il dettaglio territoriale una migliore sopravvivenza maschile si registra, a livello provinciale, nella provincia di Ravenna (80,2 anni), mentre la peggiore nelle province di Napoli e Nuoro (entrambe con 76,4 anni). Anche per le donne la situazione di maggiore svantaggio si registra al Sud, in particolare a Napoli ed a Caltanisetta con 81,8 anni, mentre il valore maggiore si evidenzia nella provincia di Forlì-Cesena (85,3 anni). Relativamente all evoluzione della mortalità oltre il primo anno di vita si è osservato, confrontando la media del triennio 1999-2001 con quella del biennio 2006-2007, un calo generalizzato facendo registrare una riduzione del 13% negli uomini e dell 11% nelle donne. Inoltre, considerando l evoluzione nel tempo della mortalità complessiva, evidente Scaricato da Saluteinternazionale.info 5
dell assistenza nelle regioni italiane 6 è la progressiva omogeneizzazione territoriale tra i due generi. Nel dettaglio, l analisi della mortalità per età fa registrare una contrazione, sia per gli uomini che per le donne, da imputare alle età superiori ai 55 anni. Anche l analisi per grandi gruppi di cause (Malattie del sistema circolatorio, Tumori maligni, Cause violente, Altre cause) evidenzia, nel biennio 2006-2007, una generale riduzione per entrambi i generi. Figura 2.Tassi standardizzati di mortalità oltre l anno di vita (per 10.000) per provincia. Maschi. Anni 2006-2007 Cliccare sull'immagine per ingrandirla Scaricato da Saluteinternazionale.info 6
dell assistenza nelle regioni italiane 7 Fonte dei dati: Rapporto Osservasalute 2010. Figura 3. Tassi standardizzati di mortalità oltre l anno di vita (per 10.000) per provincia. Femmine. Anni 2006-2007 Cliccare sull'immagine per ingrandirla Fonte dei dati: Rapporto Osservasalute 2010. Fattori di rischio, stili di vita e prevenzione Fumo Nel 2008, la quota di fumatori tra la popolazione di 14 anni ed oltre, Scaricato da Saluteinternazionale.info 7
dell assistenza nelle regioni italiane 8 è pari a 22,2% e risulta complessivamente stabile rispetto all anno precedente. Non emergono grandi differenze territoriali, anche se si riscontra una leggera prevalenza nell abitudine al fumo nelle regioni meridionali. Da evidenziare è sia l aumento dei fumatori registrato in Calabria (17,0% vs 20,6%) ed in Puglia (20,8% vs 22,5%) e sia la diminuzione registrata in Liguria (23,2% vs 20,2%) rispetto al 2007. Lenta, ma in costante crescita è anche la prevalenza di persone che hanno smesso di fumare. Il tabagismo, inoltre, è più diffuso nelle fasce di età giovanili ed adulte, in particolare tra i 25 ed i 34 anni (29,2%) e risulta più diffuso fra gli uomini (28,6%) rispetto alle donne (16,3%). Alcol La prevalenza di consumatori a rischio nella fascia 19-64 anni presenta, nel 2008, una marcata differenza di genere (uomini 20,8%; donne 4,9%). Anche per quanto riguarda il binge drinking si registrano differenze statisticamente significative tra uomini (11,7%) e donne (3,3%). In generale, il maggior consumo di alcol si registra nella Provincia Autonoma di Bolzano (76,%), mentre la regione con la prevalenza minore è la Sicilia (57,7%). Alimentazione Per valutare la qualità della dieta sono stati analizzati i dati relativi al consumo di alimenti Scaricato da Saluteinternazionale.info 8
dell assistenza nelle regioni italiane 9 per tipologia ed all andamento temporale dei consumi alimentari e delle bevande sia nella popolazione in generale e sia tra i giovani (3-24 anni). Da questo studio è emerso che, nel 2008, la proporzione di persone che assume almeno 5 o più porzioni al giorno di ortaggi, verdura e frutta (indicatore obiettivo) presenta una lieve, ma costante crescita (5,7%) (+0,1 rispetto al 2007), che il ruolo della ristorazione collettiva (mensa) e commerciale (ristorante/trattoria) influenza positivamente lo stile alimentare globale e che tra i giovani emergono interessanti differenze di genere caratterizzate dall avvicinamento delle ragazze alle abitudini meno salutari dei ragazzi loro coetanei. Peso Considerando il periodo 2001-2008 la percentuale di persone di 18 anni ed oltre in condizione di sovrappeso od obesità è aumentata progressivamente (sovrappeso 33,9% vs 35,5%; obesità 8,5% nel vs 9,9%) ed i dati analizzati, relativi al 2008, evidenziano una prevalenza più alta di persone in eccesso ponderale nelle regioni meridionali (sovrappeso Basilicata 41,0%; obesità Campania 11,5%). Inoltre, la quota di popolazione in condizione di sovrappeso o di obesità, cresce con l aumentare dell età per poi diminuire lievemente negli anziani e risulta più diffusa tra gli uomini (Figure 4 e 5). Scaricato da Saluteinternazionale.info 9
dell assistenza nelle regioni italiane 10 Le differenze di genere potrebbero essere imputabili, in parte, al diverso comportamento degli uomini e delle donne rispetto alla frequenza del controllo del peso. Il gradiente territoriale riscontrato a livello generale è emerso anche analizzando i dati relativi all eccesso ponderale infantile ( OKkio alla SALUTE ) che ha evidenziato una spiccata variabilità interregionale, con percentuali tendenzialmente più basse nell Italia settentrionale e più alte nel Sud. Figura 4. Prevalenza di persone di 18 anni ed oltre in sovrappeso (per 100) per regione Anno 2008 Cliccare sull'immagine per ingrandirla Fonte dei dati: Rapporto Osservasalute 2010. Scaricato da Saluteinternazionale.info 10
dell assistenza nelle regioni italiane 11 Figura 5. Prevalenza di persone di 18 anni ed oltre obese (per 100) per regione Anno 2008 Cliccare sull'immagine per ingrandirla Fonte dei dati: Rapporto Osservasalute 2010. Attività fisica Essendo lo stile di vita sedentario responsabile, unitamente alla cattiva alimentazione, dell eccesso ponderale, i dati relativi all attività fisica hanno confermato il gradiente Nord-Sud. Infatti, nelle regioni meridionali la prevalenza di coloro che, nel 2008, dichiarano di svolgere attività fisica in maniera continuativa è nettamente inferiore rispetto al Nord. In generale, la quota Scaricato da Saluteinternazionale.info 11
dell assistenza nelle regioni italiane 12 di sedentari, cioè di coloro che non svolgono né uno sport né un attività fisica, è pari a 40,2% ed è maggiore tra le donne. Screening oncologici I programmi di screening sono diffusi in modo disomogeneo sull intero territorio per cui evidente è il gradiente Nord-Sud sia a livello di diffusione (esistenza del programma) che di capacità di invito (operatività del programma) e sia a livello di partecipazione della popolazione stessa. Tali differenze risultano più evidenti quando si analizza l effettiva capacità di invito dei programmi piuttosto che la presenza del programma poiché è proprio la fase pratica ed operativa di invito la più complessa. Gli indicatori esaminati, relativi allo screening mammografico, citologico e colorettale, riguardano l estensione teorica (rispettivamente 87%, 75% e 53%), cioè la proporzione di donne residenti in un area in cui è attivo un programma di screening, e l estensione effettiva (rispettivamente 69%, 63% e 37%), ovvero la proporzione di donne realmente oggetto di invito allo screening. Sia l estensione teorica che l estensione effettiva di tutte e tre le tipologie di screening considerati presentano valori in crescita. Malattie cardiovascolari Scaricato da Saluteinternazionale.info 12
dell assistenza nelle regioni italiane 13 Analizzando i dati di mortalità delle malattie ischemiche del cuore si osserva che tale patologia colpisce quasi il doppio degli uomini rispetto alle donne ed a livello regionale il primato negativo, nel 2007, spetta alla Campania per entrambi i generi (uomini 17,44 per 10.000; donne 11,21 per 10.000). Le regioni più virtuose, invece, sono la Sardegna per gli uomini (12,40 per 10.000) ed il Piemonte per le donne (6,43 per 10.000). Evidente è il trend in aumento per classe di età in entrambi i generi. Tale incremento si manifesta maggiormente nelle donne il cui tasso di mortalità risulta di circa 144 volte maggiore nelle classi di età più anziane (75 anni ed oltre) rispetto alle più giovani (45-54 anni) (0,64 vs 92,56 per 10.000), mentre negli uomini l aumento risulta più contenuto (34 volte) (3,41 vs 119,10 per 10.000). Tumori Nel corso degli ultimi decenni l epidemiologia dei tumori si è fortemente modificata ed a ciò hanno concorso sia l introduzione progressiva di efficaci misure terapeutiche che la migliorata attenzione diagnostica quando la Scaricato da Saluteinternazionale.info 13
dell assistenza nelle regioni italiane 14 malattia è al suo esordio. Le stime di incidenza per tumori indicano che esistono ancora delle differenze nei tassi tra regioni settentrionali e meridionali, ma si sono sensibilmente ridotte rispetto al passato. Esistono anche differenze di genere. Nel caso degli uomini si nota, nell ultimo decennio, una riduzione di incidenza nel Nord e nel Centro, contrastata da un aumento in alcune regioni del Sud. Nelle donne, invece, i tassi sono stimati in aumento in tutte le regioni, con una crescita più accentuata in alcune regioni del Sud. I dati di mortalità per tumori sono in costante riduzione negli ultimi anni sia per gli uomini che per le donne. Tale fenomeno è più evidente nelle regioni del Nord e del Centro rispetto al Sud. Salute mentale e dipendenze Nel 2009, per quanto riguarda l uso dei farmaci antipsicotici, si evidenzia, a livello nazionale, un lieve incremento del loro utilizzo anche se, nel periodo 2000-2008, si è registrato un evidente trend in diminuzione. Tale aumento può essere parzialmente giustificato dall utilizzo degli antipsicotici per i disturbi comportamentali nei pazienti anziani affetti da demenza, patologia in progressivo aumento in conseguenza Scaricato da Saluteinternazionale.info 14
dell assistenza nelle regioni italiane 15 dell aumentare dell aspettativa di vita. Ampie, ma difficilmente interpretabili, sono le differenze interregionali riscontrate dovute, molto probabilmente, alle differenze regionali nell organizzazione ed erogazione dell assistenza psichiatrica ed alle differenti modalità di prescrizione. Permane, comunque, il gradiente Nord-Sud con alcune regioni meridionali (Abruzzo, Calabria, Sicilia, Sardegna) che presentano valori doppi rispetto a quelle del Nord. Per i farmaci antidepressivi, invece, si evidenzia un trend nazionale in continuo aumento in tutte le regioni attribuibile a diversi fattori quali ad esempio i cambiamenti culturali e l aumento del disagio sociale che può provocare patologie come ansia e depressione. Le dosi più elevate si riscontrano soprattutto nelle regioni del Centro-Nord. Tale differenza può trovare parziale spiegazione nei differenti stili di vita e nel diverso utilizzo dei servizi psichiatrici. Salute materno-infantile Nell ambito della salute maternoinfantile, uno dei dati più allarmanti è la proporzione di Tagli Cesarei (TC) anche se, nel 2008, si è registrata una lieve diminuzione (-0,25%) rispetto all anno precedente. Si evidenzia una Scaricato da Saluteinternazionale.info 15
dell assistenza nelle regioni italiane 16 spiccata variabilità su base interregionale con valori tendenzialmente più bassi nel Settentrione (Friuli Venezia Giulia 23,64%) e più alti nel Meridione (Campania 61,96%). Da sottolineare, inoltre, è l andamento della proporzione di TC ripetuti che risulta in costante aumento dal 2005 (Figura 6). Figura 6. Proporzione (per 100) di TC primari e ripetuti sul totale dei parti effettuati per regione Anno 2008 Cliccare sull'immagine per ingrandirla Fonte dei dati: Rapporto Osservasalute 2010. Assetto economico-finanziario Anche nel 2009, il Servizio Sanitario Scaricato da Saluteinternazionale.info 16
dell assistenza nelle regioni italiane 17 Nazionale si conferma, complessivamente, in disavanzo (54 pro capite) evidenziando un trend in costante diminuzione. Rispetto agli anni precedenti permangono le forti differenze regionali con un gradiente tra Nord e Centro-Sud dove si concentra quasi tutto il deficit. Per quanto riguarda le regioni sottoposte ai Piani di rientro, l assoggettamento dovrà proseguire anche nel 2010 poiché il triennio inizialmente previsto si è dimostrato insufficiente al riequilibrio della gestione. Nel 2009, soltanto la Sicilia (46 ) e l Abruzzo (37 ) si sono posizionate al di sotto del disavanzo medio pro capite nazionale, mentre il Lazio ed il Molise si confermano le regioni più deficitarie (rispettivamente 244 e 225 pro capite). Inoltre, un evidente deterioramento della situazione economico-finanziaria si registra in Calabria che, dal 2009, è anch essa soggetta al Piano di rientro ed il suo disavanzo passa da 33 pro capite nel 2008 a 111 nel 2009 (Figura 7). Figura 7. Disavanzo/avanzo sanitario pubblico pro capite ( ) per regione Anno 2009 Scaricato da Saluteinternazionale.info 17
dell assistenza nelle regioni italiane 18 Cliccare sull'immagine per ingrandirla Fonte dei dati: Rapporto Osservasalute 2010. Cure odontoiatriche Dall analisi dei dati è emerso che, nel nostro Paese le prestazioni sanitarie, sia preventive che terapeutiche connesse alla salute del cavo orale, considerata parte integrante dello stato di salute globale degli individui, vengono erogate principalmente da professionisti che operano nel settore for profit. È per questo che molti cittadini, il cui reddito non è sempre sufficiente a sostenere le spese sanitarie, si trovano in condizioni di svantaggio. Per evidenziare questa situazione è stata calcolata la quota di popolazione di 16 anni ed oltre (9,7%) Scaricato da Saluteinternazionale.info 18
dell assistenza nelle regioni italiane 19 che, pur presentandone la necessità, non ha avuto accesso alle cure odontoiatriche. Da questo studio è emerso un chiaro gradiente Nord-Sud. Il valore più alto si registra in Basilicata (16,1%), mentre quello più contenuto caratterizza la Valle d Aosta (3,5%). Assistenza farmaceutica Il consumo farmaceutico territoriale risulta in costante aumento e nel 2009 l incremento è stato dello 0,2% rispetto al 2008 e del 37,4% rispetto al 2001. Analogamente ai dati di consumo un incremento dello 0,9% rispetto al 2008 e del 2,7% rispetto al 2001 si riscontra anche per quanto riguarda la spesa farmaceutica territoriale pro capite. Evidente, sia per il consumo che per la spesa, è la variabilità geografica. Da evidenziare è l analisi sul consumo di antibiotici, che pone l Italia al secondo posto tra i Paesi europei. La variabilità regionale è molto ampia con rilevanti differenze tra le regioni settentrionali e meridionali. Infatti, la Campania e la Puglia, che presentano i valori più alti, consumano più del doppio della Provincia Autonoma di Bolzano che registra, invece, i consumi più bassi. Scaricato da Saluteinternazionale.info 19
dell assistenza nelle regioni italiane 20 Analizzando i dati dal 2002 al 2009 l incremento è stato del 22,2%. Tale trend è confermato anche dai dati del 2009 che mostrano una crescita nei consumi nella maggior parte delle regioni, ad eccezione del Friuli Venezia Giulia, del Lazio e della Calabria che presentano lievi riduzioni e delle Marche e del Veneto che registrano valori pari all anno precedente. Assistenza ospedaliera Riguardo ai dati di ospedalizzazione la fotografia che emerge conferma la tendenza alla riduzione del ricovero in entrambe le modalità e cioè sia in Regime Ordinario che in Day Hospital. Nel 2008, il tasso standardizzato di ospedalizzazione complessivo a livello nazionale, è pari a 187,3, di cui 129,1 in modalità ordinaria e 58,2 in modalità di ricovero diurno, ed il valore massimo si registra in Campania (231,8 ), mentre il valore minimo si registra in Friuli Venezia Giulia (148,5 ). In generale, le regioni del Sud e le Isole presentano un tasso complessivo superiore sia allo standard normativo (180 ) che alla media nazionale, mentre quelle del Centro-Nord un tasso inferiore, con l eccezione della Liguria, della Provincia Autonoma di Bolzano e del Lazio (Figura 8). Scaricato da Saluteinternazionale.info 20
dell assistenza nelle regioni italiane 21 Figura 8. Tassi standardizzati di dimissioni ospedaliere (per 1.000) da istituti pubblici e privati accreditati per regione Anno 2008 Cliccare sull'immagine per ingrandirla Fonte dei dati: Rapporto Osservasalute 2010. Differenze geografiche o differenze sociali? Nonostante gli apprezzabili guadagni nella salute generale e nell aspettativa di vita della popolazione, i principali indicatori di mortalità e morbosità dimostrano l esistenza nel nostro Paese di aree e di posizioni sociali Scaricato da Saluteinternazionale.info 21
dell assistenza nelle regioni italiane 22 svantaggiate. Infatti, l indicatore esaminato relativo ai determinanti di contesto ed ai determinanti individuali in ambito del bisogno, dell accesso e dell assistenza sanitaria, mostra che le differenze geografiche e sociali si stanno accentuando a svantaggio del Mezzogiorno, ma hanno determinato anche la creazione di isole di Mezzogiorno in alcune zone del Centro-Nord. La spiegazione di tali differenze risiede nella maggiore concentrazione al Sud di persone con svantaggi socio-economici e nella modalità con cui tali svantaggi si sono legati, nel tempo e nei contesti, ad una maggiore insorgenza di problemi di salute e di risposta dei servizi ai bisogni. In conclusione, anche quest anno, il Rapporto Osservasalute ha evidenziato sia le aree di maggiore eccellenza e sia quelle di maggiore criticità che richiedono un attenzione particolare da parte di coloro che hanno responsabilità decisionali e che, intervenendo tempestivamente con azioni adeguate e razionali e con l adozione di politiche socio-sanitarie ad hoc, possono migliorare la salute ed i relativi bisogni delle popolazioni di riferimento. Scaricato da Saluteinternazionale.info 22
dell assistenza nelle regioni italiane 23 Tiziana Sabetta, Osservatorio Nazionale sulla Salute nelle Regioni Italiane, Istituto di Igiene, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma Scaricato da Saluteinternazionale.info 23