COMMISSARIO DELEGATO PER L EMERGENZA DELLA MOBILITA RIGUARDANTE LA A4 ED IL RACCORDO VILLESSE-GORIZIA SCHEDA 1 Domanda di Partecipazione SVINCOLO DI GRADISCA DEL COLLEGAMENTO AUTOSTRADALE VILLESSE-GORIZIA. MESSA IN SICUREZZA DELLA BRETELLA STRADALE DEI FEUDI NEI COMUNI DI GRADISCA E ROMANS D ISONZO. C.I.G. 79215562CF C.U.P. I41B07000170005 Il sottoscritto (cognome) (nome) nato a il in qualità di legale rappresentante/procuratore dell operatore economico CHIEDE di partecipare in qualità di concorrente alla procedura di gara per l affidamento del servizio in oggetto e, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 e s.m.i., consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi DICHIARA 1 - che il concorrente è (*): Ragione sociale o Nominativo Sede legale in Via/Piazza Comune CAP Tel Fax PEC Codice Fiscale e Partita I.V.A. (*) Nel caso di raggruppamenti di qualsiasi tipo i dati indicati nella tabella di cui al punto 1 dovranno essere compilati per tutti i soggetti facenti parte del raggruppamento aggiungendo pertanto tante tabelle quanti sono i componenti costituenti il R.T.I.. 2 - che il concorrente rientra nella seguente categoria ai sensi del comma 2 dell art. 45 del D. Lgs. 50/2016 e s.m.i.: Operatore Economico Singolo lett. a) comma 2 dell art. 45 del D. Lgs. 50/2016 e s.m.i. Consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro lett. b) comma 2 dell art. 45 del D. Lgs. 50/2016 e s.m.i. Consorzio stabile lett. c) comma 2 dell art. 45 del D. Lgs. 50/2016 e s.m.i. Raggruppamento temporaneo di concorrenti lett. d) comma 2 dell art. 45 del D. Lgs. 50/2016 e s.m.i. Consorzio ordinario di concorrenti lett. e) comma 2 dell art. 45 del D. Lgs. 50/2016 e s.m.i. aggregazioni tra le imprese aderenti al contratto in rete lett. f) comma 2 dell art. 45 del D. Lgs. 50/2016 e s.m.i. un soggetto che ha stipulato il contratto di GEIE lett. g) comma 2 dell art. 45 del D. Lgs. 50/2016 e s.m.i. 3 (Solo nel caso il concorrente sia un consorzio fra società cooperative o un consorzio stabile) ai sensi del secondo periodo del comma 7 dell art. 48 del D. Lgs. 50/2016 e s.m.i. che il concorrente: intende eseguire la prestazione con la propria struttura intende eseguire la prestazione tramite i seguenti operatori economici consorziati: 1 - Operatore Economico capogruppo: 1
- che ai sensi del comma 4 dell art. 48 del D. Lgs. 50/2016 e s.m.i., le parti della prestazione che saranno svolte da ciascun operatore economico indicato sono le seguenti: 1 - Operatore Economico capogruppo: - che allega nella busta A documentazione amministrativa la scheda 2 compilata dal consorzio stabile e da ciascun consorziato indicato. 4 (Solo nel caso il concorrente sia un raggruppamento temporaneo di concorrenti/consorzio ordinario) che: - il raggruppamento è di tipo: Orizzontale Verticale Misto - gli operatori economici che hanno costituito/costituiranno il raggruppamento/consorzio ordinario sono i seguenti: 1 - Operatore Economico mandatario/capogruppo: - le quote di partecipazione di ciascun operatore economico al raggruppamento/consorzio ordinario sono le seguenti: 1 - Operatore Economico mandatario/capogruppo: % 2 - Operatore Economico: % 3 - Operatore Economico: % - ai sensi del comma 4 dell art. 48 del D. Lgs. 50/2016 e s.m.i., le parti della prestazione che saranno svolti da ciascun operatore economico sono le seguenti: 1 - Operatore Economico mandatario/capogruppo: economico raggruppato/consorziato - il raggruppamento temporaneo/consorzio ordinario è: da costituire costituito - Solo nel caso il concorrente sia un raggruppamento temporaneo/consorzio ordinario di concorrenti già costituito, allega nella busta A documentazione amministrativa il mandato collettivo speciale con rappresentanza irrevocabile all operatore economico mandatario e la procura speciale al legale rappresentante dell operatore economico mandatario, che debbono contenente le rispettive quote di partecipazione ed il vincolo di solidarietà nei confronti della Stazione appaltante, nonché nei confronti dei subappaltatori e dei fornitori 5 (Solo nel caso il concorrente sia un GEIE) che: - che gli operatori economici che hanno costituito/costituiranno il GEIE sono i seguenti: - 1 - Operatore Economico capogruppo: - - - che, ai sensi del comma 4 dell art. 48 del D. Lgs. 50/2016 e s.m.i., le parti della prestazione che saranno svolti da ciascun operatore economico sono le seguenti: 2
- 1 - Operatore Economico capogruppo: - - - il GEIE è: da costituire costituito - Solo nel caso il concorrente sia un GEIE già costituito, allega nella busta A documentazione amministrativa il mandato collettivo speciale con rappresentanza irrevocabile all operatore economico capogruppo e la procura speciale al legale rappresentante dell operatore economico capogruppo, che debbono contenente le rispettive quote di partecipazione ed il vincolo di solidarietà nei confronti della Stazione appaltante, nonché nei confronti dei subappaltatori e dei fornitori economico aderente al GEIE - di seguito sono elencate e sono inserite nella busta A documentazione amministrativa tutte le altre dichiarazioni atte ad ammettere alla procedura di gara lo specifico soggetto ai sensi della normativa vigente: 6 (Solo nel caso il concorrente sia un aggregazione tra gli operatori economici aderenti al contratto di rete) che: la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica (cd. rete-soggetto).. la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica (cd. retecontratto). la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza oppure è sprovvista di organo comune, oppure, l organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria. economico aderente al contratto di rete - di seguito sono elencate e sono inserite nella busta A documentazione amministrativa tutte le altre dichiarazioni atte ad ammettere alla procedura di gara lo specifico soggetto ai sensi della normativa vigente:. NB la sezione che precede della domanda di partecipazione si compila selezionando l opzione che ricorre, eventualmente aggiungendo gli ulteriori operatori economici necessari. Possono essere eliminate le sezioni numerate che non corrispondono alla forma giuridica del concorrente dichiarante. DICHIARA INOLTRE - remunerativa l offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i lavori, nonché di 3
tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sui lavori, sia sulla determinazione della propria offerta - di avere preso conoscenza della disponibilità e distanza delle cave, degli impianti e delle discariche autorizzate e di aver verificato la disponibilità e valutato tutti gli oneri conseguenti (vitto, alloggio, trasferte, ecc..) all impiego della mano d'opera necessaria per l'esecuzione dei lavori, nonché di aver accertato la disponibilità dei materiali, dei mezzi e delle attrezzature necessari per l'esecuzione dei lavori - di accettare senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione gara, con particolare e non esclusivo riferimento al bando di gara e relativo disciplinare, al Capitolato Speciale d Appalto, allo Schema di Contratto - di accettare senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel DM 27.09.2017 Criteri Ambientali Minimi per l acquisizione di sorgenti luminose per illuminazione pubblica, l acquisizione di apparecchi per illuminazione pubblica, l affidamento del servizio di progettazione di impianti per illuminazione pubblica - di essere informato che la Stazione appaltante ha la facoltà di spostare l area logistica di cantiere, o parte di essa, trasferendola dalla ubicazione indicata nell allegato grafico del par. 13 dell elaborato V.00.00.0.0 Piano di Sicurezza e Coordinamento Relazione e analisi del rischio residuo da ordigni bellici, e posizionandola lungo la bretella, attualmente chiusa al traffico, che dalla rotatoria posta alla base dell intervento conduce alla rotatoria che costituisce l innesto dello svincolo autostradale di Gradisca sulla S.R. 305 e che in tal caso l area logistica di cantiere assumerebbe una forma diversa, a parità di superficie complessiva, ed in particolare la sua larghezza sarebbe ridotta a circa 9,5 m - di accettare l eventuale spostamento dell area logistica di cantiere senza avere nulla a pretendere, né in termini economici, né temporali. - di impegnarsi a prestare la garanzia definitiva nella misura e nei modi previsti dall articolo 103 del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i. all atto della stipula del contratto di autorizzare la Stazione Appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara oppure di autorizzare la Stazione Appaltante a rilasciare copia della documentazione presentata per la partecipazione alla gara, con eccezione delle parti di offerta tecnica specificatamente individuate nella stessa offerta tecnica e/o delle spiegazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale. Tale dichiarazione di diniego all autorizzazione dovrà essere adeguatamente motivata e comprovata ai sensi dell art. 53, comma 5, lett. a), del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i. con apposita ulteriore autodichiarazione da allegare all offerta tecnica, fermo restando che ai sensi del comma 6 dello stesso art. 53 l accesso potrà essere comunque consentito ai fini della difesa in giudizio degli interessi dell istante. In caso di richiesta di accesso agli atti i contenuti di tale autodichiarazione saranno oggetto di specifica istruttoria da parte del Responsabile Unico del Procedimento. - di accettare l eventuale consegna dei lavori sotto le riserve di legge nelle more della stipula contrattuale - che l'offerta prodotta è valida per 360 giorni successivi alla scadenza del termine di presentazione della stessa. Il sottoscritto dichiara di essere consapevole della veridicità di quanto riportato assumendosene la totale responsabilità. Dichiara inoltre di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dal D.P.R. 445/2000 e s.m.i. in caso di false dichiarazioni. La presente dichiarazione ha valore di autocertificazione e di consenso al trattamento dei dati personali. Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D. Lgs. 196/03 e s.m.i., che i dati personali indicati nelle schede e nell intera offerta saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. DATA Firma La domanda di partecipazione è compilata e sottoscritta digitalmente: - nel caso di società o consorzi stabili, dal legale rappresentante - nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario costituito, dal legale rappresentante del mandatario/capofila - nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario non ancora costituito, dal legale rappresentante di ciascuno dei soggetti che costituiranno il raggruppamento o consorzio 4
- nel caso di GEIE dal soggetto dotato di idonei poteri di rappresentanza del GEIE, la cui titolarità deve essere dimostrata allegando la necessaria documentazione probatoria - nel caso di aggregazioni di rete si fa riferimento alla disciplina prevista per i raggruppamenti temporanei, in quanto compatibile. In particolare: a. se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e con soggettività giuridica (cd. rete - soggetto), dal legale rappresentante dell organo comune b. se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica (cd. rete - contratto), dal legale rappresentante dell organo comune nonché dal legale rappresentante di ciascuno degli operatori economici dell aggregazione di rete c. se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se è sprovvista di organo comune, oppure se l organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria, dal legale rappresentante dell operatore economico retista che riveste la qualifica di mandataria, ovvero, in caso di partecipazione nelle forme del raggruppamento da costituirsi, dal legale rappresentante di ciascuno degli operatori economici dell aggregazione di rete. La domanda di partecipazione può essere compilata e sottoscritta digitalmente anche dal procuratore legale del concorrente ed in tal caso deve essere allegata la copia conforme alla procura originale. Allegare alla domanda di partecipazione la fotocopia del documento d identità in corso di validità del sottoscrittore. 5