COMUNE DI CAMPOBASSO Settore Politiche Sociali AVVISO PUBBLICO DI ISCRIZIONE PROGETTO I COLORI DELLA SALUTE Il COMUNE DI CAMPOBASSO, organizza nei mesi di SETTEMBRE, OTTOBRE E NOVEMBRE 2010 appositi cicli di cure termali a Telese (BN) con la possibilità di fruire di prestazioni e trattamenti termali per la cura e la prevenzione delle seguenti patologie: PATOLOGIA CURA CONSIGLIATA Rinopatia Vasomotoria Cure inalatorie (impegnativa medico curante)) Faringolaringite-cronica Cure inalatorie (impegnativa) Sinusite cronica Cure inalatorie (impegnativa) Sindromi rinosinusitiche- bronchiali croniche Cure inalatorie (impegnativa) Stenosi tubarica Cure per sordità rinogena (impegnativa) Otite catarrale cronica Cure per sordità rinogena (impegnativa) Postumi di flebopatie di tipo cronico Cure per le vasculopatie periferiche (impegnativa) Sclerosi dolorosa del connettivo pelvico di natura Irrigazioni vaginali con bagno cicatriziale e involutiva (impegnativa) Leucorrea persistente da vaginiti croniche Irrigazioni vaginali (impegnativa) aspecifiche e distrofiche Bronchite cronica semplice o accompagnata a Ciclo integrato della ventilazione componente ostruttiva polmonare (impegnativa) Dispepsia di origine gastroenterica e biliare; Cure idroponiche (impegnativa) sindrome dell intestino irritabile nella varietà con stipsi Osteoartrosi ed altre forme degenerative Fangobalneoterapia o fango terapia (impegnativa+ecg) Reumatismi extra articolari Balneofangoterapia (impegnativa + ECG) Psoriasi Balneoterapia (impegnativa) Eczema e dermatite atopica Balneoterapia (impegnativa) Dermatite seborroica ricorrente Balneoterapia (impegnativa) I servizi offerti sono consigliati anche a coloro che desiderano trarne solo un benessere fisico e mentale. (impegnativa) L organizzazione dell iniziativa è affidata all Agenzia Agorà onlus, la quale garantisce: il trasporto in pullman A/R presso lo stabilimento di TELESE TERME; il colloquio effettuato presso la sede individuata dal servizio sanitario dello stabilimento termale sulla base dell impegnativa rilasciata dal Medico di Medicina Generale; la fruizione del parco termale con possibilità di effettuare, a scelta, la cura idropinica;
il controllo medico durante la terapia la cui durata è fissata in 12 giorni; l accompagnamento da parte dei volontari in servizio civile, ove possibile. DOMANDA DI ISCRIZIONE Per partecipare al progetto è necessario compilare apposita domanda di iscrizione il cui formulario può essere scaricato dal sito www.agoraonlus.it oppure ritirato presso l Ufficio Servizi Sociali, sito in via Cavour, n. 5 - telefono 0874 405559 aperto al pubblico nei seguenti giorni: LUN. MERC. VEN., dalle ore 10,00 alle 12,30; MAR. - GIO., dalle 16,30 alle 18,00. Allo Sportello dei Servizi Sociali comunali, con sede alla Via Cavour, n. 5, devono pervenire entro e non oltre il 15 settembre 2010 le domande di iscrizione, complete della documentazione richiesta. A cura di detto Ufficio saranno comunicati all Agorà gli elenchi dettagliati dei partecipanti. A carico dei richiedenti, relativamente all erogazione del ciclo di cura, è previsto il pagamento di un ticket sanitario, come da normativa vigente, che dovrà essere versato direttamente al personale dello stabilimento termale all atto del colloquio: 1. fino a 6 anni non compiuti e dopo i 65 anni: 3,10; 2. tra 6 e 65 anni: 50,00; 3. disoccupati, ultrasessantenni che beneficiano di pensione al minimo e persone con invalidità superiore ai 2/3: 3,10. Ciascun partecipante è tenuto a presentare quanto segue: 1. richiesta di iscrizione al progetto sul formulario all uopo predisposto; 2. regolare impegnativa per le cure termali rilasciata dal proprio medico di famiglia completa dei seguenti dati: generalità del richiedente, indirizzo e residenza, codice fiscale, codice di esenzione, sigla della provincia e codice ASReM, patologia da elenco ministeriale e relativo ciclo di cura; 3. copia del documento di riconoscimento in corso di validità; 4. copia del tesserino sanitario; 5. ECG in data recente per i richiedenti che dovranno effettuare la fango-balneoterapia (persone affette da osteoartrosi ed altre forme degenerative e persone affette da reumatismi extra articolari); 6. pagamento della quota di iscrizione di almeno euro 10,00 a titolo di partecipazione alle spese dell iniziativa. Detto pagamento deve essere effettuato mediante versamento sul conto corrente postale n. 15049869 intestato al Comune di Campobasso, indicando nella causale Cure termali Telese ; copia della ricevuta di pagamento mediante bollettino postale dovrà essere allegata alla domanda di iscrizione; 7. eventuale DELEGA a presentare la domanda. L istanza può essere presentata anche da persona delegata dal richiedente. In tal caso occorre esibire allo sportello:il documento di delega (secondo lo schema allegato) debitamente sottoscritto dal delegante, copia di un documento di riconoscimento di quest ultimo e copia di un documento di riconoscimento del delegato (entrambi in corso di validità). Non saranno ammesse le domande pervenute oltre il termine previsto e/o incomplete, considerando i dati e/o le notizie in corrispondenza dei numeri da 1 a 7 sopra trascritti. La quota di iscrizione di cui al punto n. 6 verrà restituita solo nel caso in cui non sarà raggiunto il numero minimo di partecipanti per gruppo.
DOCUMENTAZIONE AGGIUNTIVA (la cui mancanza o incompletezza non comporta l esclusione del richiedente, ma rileva ai fini della determinazione della quota di pagamento (euro 3,10 oppure euro 50,00) da versare direttamente alle terme di Telese e della eventuale necessità di stilare una graduatoria qualora il numero delle domande fosse superiore al numero di posti disponibili) 1. Certificato di invalidità (se superiore ai 2/3); 2. Certificato attestante l eventuale stato di disoccupazione; 3. Certificato (o documento equipollente) concernente l importo della pensione percepita; Nel caso il numero di domande fosse superiore ai posti disponibili, è stilata un apposita graduatoria, privilegiando, nell ordine: i cittadini ultrasessantaciquenni, i disoccupati, i titolari di pensione al minimo aventi un età superiore ai 60 anni, le persone alle quali sia stata riconosciuta una invalidità superiore ai 2/3, i minori e, infine, tra le persone di età compresa tra i 18 ed i 65 anni, quelle più anziane.- I cicli di cura termale sono organizzati esclusivamente per gruppi di almeno 50 partecipanti, pertanto, in caso di domande insufficienti, sono accettate iscrizioni provenienti dai cittadini residenti nei comuni limitrofi. Il luogo, l orario e la data del colloquio, a cura del servizio sanitario dello stabilimento termale, nonché il luogo, l orario e la data di partenza dei gruppi sono definiti in base al numero degli iscritti, e successivamente comunicati ai partecipanti attraverso la pubblicazione di un apposito avviso sul sito www.agoraonlus.it nonché presso lo Sportello dei Servizi Sociali, alla Via Cavour, n. 5 - Campobasso. Di norma, è garantita la fermata di ciascun pullman presso la piazza principale del Comune di residenza. E possibile beneficiare delle cure termali sia di mattina che nel pomeriggio. Per ulteriori informazioni si prega di rivolgersi agli Uffici dell Agenzia Agorà, in Campobasso Piazza Cuoco, 20 - aperti al pubblico dal lunedì al venerdì dalle ore 9.00 alle ore 14.00, telefono 0874 418352 - oppure all Ufficio Servizi Sociali del Comune di Campobasso, alla Via Cavour, n. 5 tel 0874 405559. Referente del Progetto, per il Comune di Campobasso, è il dott. Camillo Resciniti, Istruttore direttivo presso il Settore Politiche Sociali; tel. ufficio 0874 405559. IL DIRIGENTE (dott. Vincenzo De Marco)
Cognome: FORMULARIO DI ISCRIZIONE CURE TERMALI PROGETTO I COLORI DELLA SALUTE IL SOTTOSCRITTO Nome: Codice Fiscale: Luogo e data di nascita: Residente a: Provincia: CAP: P.zza/Via: N. Telefono FISSO: Ticket sanitario dovuto: (versato direttamente al personale dello stabilimento termale all atto della colloquio) Telefono MOBILE: Euro 3.10 Euro 50,00 Chiede l iscrizione al progetto ed allega (a pena di inammissibilità della domanda) la seguente documentazione regolare impegnativa per le cure termali rilasciata dal proprio medico di famiglia, completa dei seguenti dati: generalità del beneficiario, residenza, codice fiscale, codice di esenzione, sigla della provincia e codice ASReM, patologia (secondo l elenco ministeriale) e relativo ciclo di cura; ECG di data recente per i beneficiari che dovranno effettuare la fango-balneoterapia; Ricevuta di pagamento della quota di iscrizione di euro 10,00 a titolo di rimborso spese, mediante versamento sul conto corrente postale n. 15049869 intestato al Comune di Campobasso, avendo cura di precisare nella causale: Cure termali Telese ; copia del documento di riconoscimento in corso di validità; copia del tesserino sanitario; eventuale delega (secondo il modello predisposto). DOCUMENTAZIONE AGGIUNTIVA, relativa al beneficiario (la cui mancanza o incompletezza non comporta l esclusione del richiedente, ma rileva ai della determinazione della quota di pagamento (euro 3,10 oppure euro 50,00) da versare direttamente alle terme di Telese e della eventuale necessità di stilare una graduatoria qualora il numero delle domande fosse superiore al numero di posti disponibili: 1. Certificato di invalidità (se superiore ai 2/3); 2. Certificato attestante l eventuale stato di disoccupazione; 3. Certificato (o documento equipollente) concernente l importo della pensione percepita; 1
(Barrare la casella corrispondente) dichiara di essere consapevole di quanto prescritto dagli articoli 75 e 76 del D.P.R 445/2000 sulla responsabilità penale prevista nel caso di dichiarazioni mendaci, nonché sulla decadenza dai benefici conseguenti a dichiarazioni non veritiere, ai sensi e per gli effetti di cui agli articoli 46 e 47 de medesimo D.P.R 445/2000; di essere nelle condizioni di affrontare autonomamente il viaggio in pullman di andata e ritorno, esonerando l organizzazione da qualsiasi responsabilità.; oppure di avere necessità di un accompagnatore (volontario in servizio civile). di essere a conoscenza del fatto che la quota di iscrizione verrà restituita solo nel caso in cui non sarà raggiunto il numero minimo di 50 partecipanti per gruppo. Data: Firma consenso informato e autorizzazione al trattamento dei dati personali Il/La sottoscritto/a:, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del D. Lgs. n.196/2003, PRESTA IL SUO CONSENSO NEGA IL SUO CONSENSO al trattamento ed alla comunicazione dei dati relativi al presente atto ed alle attività ad esso connesse, nella propria qualità di: DIRETTO INTERESSATO SOGGETTO AVENTE LA RAPPRESENTANZA LEGALE SOGGETTO ESERCENTE LA PATRIA POTESTÀ TUTORE LEGALE Inoltre, consapevole che i dati personali e ogni tipo di informazione sulla persona verrà trattata secondo quanto previsto dal D. Lgs. 30.06.2003, n.196 AUTORIZZA il trattamento dei dati relativi alla persona. NON AUTORIZZA Data: Firma L interessato/a dichiara la propria volontà di recarsi presso il luogo di cura, preferibilmente, insieme ai seguenti altri richiedenti (specificare le generalità delle altre persone, indicare se queste hanno già presentato l istanza o la presentano contestualmente, trascrivere eventualmente i numeri di telefono di queste altri richiedenti, ecc.). IMPORTANTE: L indicazione di voler viaggiare insieme ad alcuni altri richiedenti sarà tenuta in considerazione e possibilmente soddisfatta, ma non conferisce un diritto in tal senso. Si tenga conto, al riguardo, che le persone indicate devono comunque produrre la domanda, per cui è opportuno che presentino l istanza insieme lo stesso giorno, dando così modo agli impiegati di riunirle al momento, evitando dispendiose ricerche in seguito. Firma, per esteso, dell addetto alla ricezione delle domande 2
DELEGA A PRESENTARE L ISTANZA DI ISCRIZIONE AL PROGETTO DI CURE TERMALI I COLORI DELLA SALUTE Il/La sottoscritto/a Cognome: Nome: Data e luogo di nascita Residenza DELEGA Il/La sig. nato/a a il, residente in alla Via/Piazza a presentare la domanda di partecipazione al progetto di cure termali I colori della salute, organizzato dall Agenzia Agorà-onlus in collaborazione con il Comune di Campobasso. Si allegano, in copia, i documenti di riconoscimento (in corso di validità) del /della delegante e delegato/a. Campobasso In fede Firma del delegante 1