THE POWERFUL INTERVIEW Come creare una relazione efficace con il paziente per facilitare la rieducazione alimentare Corso ECM con il patrocinio di Andid DOCENTI: Cinzia Dalla Gassa e Carlo Pettinelli OIC Varotto Berto, Padova 15-16 Aprile 2016 SCHEDA DI ADESIONE da inviare a info@be-well.it assieme a ricevuta di bonifico (per i soci ANDID inviare anche la tessera socio 2016) Nome...Cognome.. Codice fiscale. Partita IVA.. Luogo di residenza... cap.via.. N telefono. Email Professione - medico - dietista - counsellor - nutrizionista - infermiere - altro Dati intestazione fattura se diversi da quelli indicati sopra:
Nome...Cognome.. Codice fiscale. Partita IVA.. Luogo di residenza... cap.via.. Come sono venuto a conoscenza del corso (barrare con una crocetta): Newsletter dal sito Facebook Linked In Twitter Colleghi e conoscenti Sito Web Be-Well Informatori del farmaco Data Firma.. PRIVACY Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del D.Lgs 196/2003 sulla privacy. I dati non saranno né diffusi, né comunicati a soggetti diversi da quelli che concorrono alla prestazione dei servizi richiesti. NB: In assenza di tale autorizzazione non potremo effettuare l iscrizione all Evento. Data Firma Autorizzo il trattamento dei miei dati anagrafici per l invio di materiale informativo sugli eventi formativi ECM organizzati da. dichiara che i dati non verranno trasmessi a terzi. Data Firma
Informativa ai sensi dell Art. 13 del D.Lgs 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali - PRIVACY). I dati personali verranno trattati ai fini delle operazioni di segreteria relative all iscrizione all Evento per l erogazione dei servizi connessi (Crediti ECM). L autorizzazione al trattamento dei Vostri dati è obbligatoria e, in sua assenza, non ci sarà possibile procedere con le operazioni di iscrizione. Al riguardo, sono garantiti i diritti sanciti dall'art. 7 del Decreto Legislativo 196/2003. I dati verranno comunicati esclusivamente agli Enti preposti per l espletamento della pratica ECM. Non verranno comunicati ad alcuna società commerciale. Titolare e Responsabile del trattamento è, via Marco Sasso 19 36061 Bassano del Grappa Autorizzazione al Trattamento dei dati Personali Inoltre, consapevole che i miei dati personali e ogni tipo di informazione sulla mia persona verrà trattata secondo quanto previsto dal D. Lgs. 30.6.2003, n.196. Autorizzo il trattamento dei miei dati personali. Data QUOTA DI ISCRIZIONE Di seguito le quote di iscrizione: Entro venerdì 25 febbraio 2016: 190 euro Categoria socio Andid e SINU: entro venerdì 25 febbraio 2016165 euro Dopo venerdì 25 febbraio: 230 euro Categoria socio Andid e SINU dopo venerdì 25 febbraio 2016 190 euro Termine chiusura iscrizioni: lunedì 21 marzo 2016. La quota di iscrizione include: IVA di legge, partecipazione al Corso, attestato di partecipazione. La quota NON include il pranzo.
Dati per il bonifico: Intestato a: c/c presso Cassa di Risparmio del Veneto Banca Intesa Causale: Nome e Cognome Iscrizione The powerful interview IBAN: IT92 S062 2560 5011 0000 0005 325 MODALITA DI ISCRIZIONE Per partecipare al corso è necessario inviare all indirizzo info@be-well.it entro il 21 marzo 2016 la scheda di iscrizione debitamente compilata e sottoscritta a cui va allegata copia della distinta di bonifico di pagamento degli importi dovuti. Per i soci ANDID si richiede l invio della tessera socio per l anno in corso. CANCELLAZIONI Per le cancellazioni pervenute entro l 11 marzo 2016 verrà trattenuto il 40% della quota versata; dopo tale data nessun rimborso è previsto. RISERVA DI ANNULLAMENTO O VARIAZIONI DELL ATTIVITA PROGRAMMATA Qualora dopo il termine di chiusura delle iscrizioni non si raggiungesse il numero minimo di partecipanti stabilito dalla segreteria organizzativa il corso potrà essere annullato o rinviato. provvederà alla restituzioni dei soli importi già versati entro 10 giorni dall avvenuta comunicazione, a mezzo bonifico bancario, senza alcun onere di spesa a proprio
carico per qualunque titolo, causa o ragione. si riserva inoltre di modificare i calendari e gli orari delle lezioni, di modificare i programmi, senza alterare i contenuti. E facoltà di di sostituire i docenti nel caso di sopravvenuti imprevisto e/o impedimenti. RESPONSABILITA DEI PARTECIPANTI E PRESA D ATTO I partecipanti al corso sono personalmente responsabili per i danni eventualmente arrecati alla struttura, alle aule, ai supporti didattici, alle attrezzature e a quant altro presente nei locali in cui si svolgerà il corso. I partecipanti sono inoltre tenuti a rispettare la normativa interna. PROPRIETA INTELETTUALE I partecipanti al corso sono edotti che il materiale didattico ad essi consegnato è di proprietà dei relativi titolari tra cui i docenti e e pertanto tale materiale potrà essere utilizzato solo ed esclusivamente a fini personali per soli scopi didattici, con divieto assoluto di riprodurlo o diffonderlo con qualsiasi strumento o mezzo. Data.. Firma per presa visione..