COPERURA VACCINALE ED EPIDEMIA DI MORBILLO IN VALLE D AOSTA: REALTA E CRITICITA DI UNA PICCOLA REGIONE Elisa Echarlod*, Gabriella Marcoz*, Luigi Sudano** *Assistenti Sanitarie Ufficio d Igiene Pubblica di Aosta **Responsabile di Struttura Semplice Attività Vaccinali Ufficio d Igiene Pubblica di Aosta Il titolo di questo lavoro prende spunto da alcune considerazioni basate sull evidenza di un sistema ben organizzato ed informatizzato, che presto arriverà agli allarmi informatizzati sulla caduta delle coperture e sullo sviluppo di fenomeni epidemici, il quale non può prescindere comunque dal fattore umano che nel nostro campo viene tradotto da un termine molto semplice: la motivazione! In fin dei conti, è accaduto ciò che tutti coloro che, in piena convinzione, operano attorno alle vaccinazioni, in qualche modo auspicavano e che le sacre voci asserivano: quando il numero dei suscettibili supera la numerosità della coorte interessata scoppia l epidemia. Così è successo. Dal mese di gennaio 03 si è osservato nella nostra Regione un aumento dei casi di morbillo, rispetto a quelli notificati durante i periodi interepidemici che non hanno mai superato numeri rilevanti nell arco di un anno, pur tenendo presente un elevato fattore di sottonotifica. Le coorti di nascita per anno nella nostra Regione non superano mai le 1250 unità circa; dunque un numero di casi come quelli osservati, pur non ragionando con grandi numeri, costituiscono segno evidente per un elevata incidenza della malattia. La copertura vaccinale per Morbillo della Valle d Aosta è riportata nella sottostante tabella 1 Tab.1 Coorte 1998 Coorte 1999 Coorte 2000 Coorte 2001 43% 61,09% 76,50% * Circa 82%** * dati rilevati in precedenza rispetto allo studio regionale ** dati parziali. L attività vaccinale nella nostra Regione è dipendente da una Struttura Semplice denominata Attività Vaccinali - anche Centro per le Vaccinazioni Internazionali - che gestisce la pratica diffusione di vaccini, garantendone l approvvigionamento, su tutto il territorio e gestisce i dati di rientro, nonché ogni problema inerente le vaccinazioni e le notifiche delle malattie infettive. Il territorio è diviso in 4 Distretti in cui Pediatri, Medici di S.P. e Assistenti Sanitarie effettuano vaccinazioni. Per la vaccinazione Antimorbillo, oggi, si procede a chiamata, sia per la prima dose, che per la seconda. Da Gennaio 2003 stiamo provvedendo al recupero delle coorti non vaccinate e l offerta della vaccinazione è attiva e gratuita per i soggetti definiti nel calendario vaccinale Nazionale alle età indicate nello stesso. Abbiamo realizzato, dopo lo studio ICONA 2003, una valutazione sulla copertura regionale solo per morbillo incaricando le nostre AA.SS. del territorio, che hanno ottemperato alle seguenti richieste sulla coorte dei nati nel 2000 (nati dall 1.1.00, al 31.12.00 compreso): 1. n totale dei nati dall 1.1.00, al 31.12.00 compreso, residenti nei Comuni che fanno capo al Polo Vaccinale del Distretto (numero di nati per ciascun Comune). Di questi è stato rilevato:
A) il numero di bambini vaccinati con I dose di MPR entro e non dopo il loro 24 mese di vita compiuto. B) il n di bambini non vaccinati. C) il numero di bambini che erano stati convocati per la I dose di MPR entro e non oltre il loro 24 mese di vita. D) il numero di bambini non convocati per la I dose di MPR. 2. numero totale dei nati dall 1.1.00 al 31.12.00 compreso, non residenti nei Comuni che fanno capo al Polo Vaccinale di Distretto, ma residenti in altri Comuni della Valle d Aosta (es: domiciliati, frequentatori del Polo Vaccinale, ecc) di questi: A) quanti hanno ricevuto la I dose di MPR entro e non oltre il loro 24 mese di vita. 3. numero totale dei nati dal 1.1.00 al 31.12.00 compreso, non residenti in Valle d Aosta. Di questi: A) quanti hanno ricevuto la I dose di MPR entro e non oltre il 24 mese di vita. Per facilitare questa raccolta dati sono stati forniti i parametri essenziali da rilevare per ciascun nato dall 1.1.00 al 31.12.00 compreso: 1. nome e cognome, 2. luogo di nascita 3. data di nascita (compresa tra l 1.1.00 e il 31.12.00), 4. Comune di residenza, 5. data di convocazione per I dose di MPR entro il 24 mese di vita, 6. I dose di MPR eseguita (SI;NO), 7. data di esecuzione I dose di MPR, 8. età del bambino (in mesi compiuti) al momento in cui è stata effettuata la I dose di MPR RISULTATI DISTRETTO 1: COPERTURA 81,8% (82) COORTE RESIDENTE 204. 0,82 X 0,95 = 0,779 X 204 = 159 ca. 204 159 = 45 suscettibili DISTRETTO 2: COPERTURA 84,7% (85) COORTE RESIDENTE 785 0,85 X 0,95 = 0,8075 X 785 = 634 ca. 785-634 = 151 suscettibili DISTRETTO 3: COPERTURA 54% COORTE RESIDENTE 174 0,54 X 0,95 = 0,513 X 174 = 89 174-89 = 85 suscettibili DISTRETTO 4: COPERTURA 86,9% (87) COORTE RESIDENTE 215 0,87 X 0,95 = 0,8265 X 215 = 177 215-177 = 38 suscettibili I risultati di dettaglio dello studio sono riportati nella tabella 2.
Tab.2 RESIDENZA numer osità CORRETT E CONVOCA ZIONI 14 m Non convo cati 14 /15 n vaccin ati entro percent 24 m. uale n trasferit i Sarre 53 46 7 47 88,67% 1 vaccinato a 33 mesi Charvençod 27 20 3 17 62,90% 3 3 trasferiti, 4 emigrati e 2 contrari. Gressan 52 45 7 48 92,30% 1 vacc.a 35 mesi.2 emigrati Jovençan 8 2 6 75% 2 Pollein 17 10 14 82,35% 1 emigrato. 7 frequentatori.2 contrari Variney, Roisan, Etroubles, St. Oyen, Doues, Gignod, Valpelline, Bionaz, Allein, Oyace, St. Rhemy 60 46 76,60% 1 emigrato, 5 trasferiti note Zona Sud-Ovest Ao 78 65 65 83,30% 9 1 emigrato Zona Est (Borgnalle)Ao 68 68 54 79,41% Zona Nord-Ovest Ao 51 45 40 78,43% 3 emigrati, 3 altri consultori St Christophe 42 39 39 92,85% 2rifiu.1leucemico. Zona Centro Ao 74 71 95,94% 2 contrari, 1 trasferito Nus, Quart, Brissogne, St. Marcel, Fenis 122 116 6 85 69,67% St. Pierre, Aymavilles, Cogne, St. Nocolas 57 51 46 80,70% 1 3 emigrati Morgex, La Salle, Courmayeur, La Thuile, Pré St. Didier 109 105 89 81,65 6 emigrati. 4 contrari Villeneuve, Avise, Introd, Valsavarenche, Valgrisenche, Arvier, Rhemes St. George, R. Notre Dame 38 34 32 84,21% 1 rifiuto 3 emigrati TOTALE COPERTURA 81,65%
E proprio dalla riflessione su questi calcoli che nasce l evidenza e la conferma della strana distribuzione geografica dell epidemia di Morbillo, che ha interessato i giovani adolescenti. Per comprendere questa evidenza è necessario ripercorrere una parte della nostra storia che vede, ai tempi in cui i soggetti colpiti dall epidemia erano in età da vaccino: A) per la bassa Valle (Distretto 4), la presenza degli ex Condotti che, a tempo determinato, si occupavano di Sanità Pubblica, con tutte le ripercussioni negative verso le vaccinazioni che non venivano incentivate, almeno nella ratio scientifica. Queste figure professionali erano ovviamente non motivate nelle scelte strategiche. B) La presenza, nel Distretto 3, di qualche Pediatra non pienamente convinto sulle strategie vaccinali e l azione dei vaccini verso l eradicazione della malattia. Da qui la bassa copertura vaccinale nel Distretto 3 (rilevata anche dallo studio regionale), ma che persisteva ai tempi delle coorti precedenti interessate dall epidemia. Nel Distretto 4, invece, nell anno in cui è stato realizzato lo studio regionale erano presenti già i nuovi Medici di S.P. che affiancavano le vecchie figure, con tutte le ripercussioni positive di chi si occupa di sanità Pubblica a tempo pieno. Tornando all epidemia, questa si è manifestata, probabilmente importata, dapprima in bassa Valle (Distretto 4), poi ha cominciato ad interessare la media Valle (Distretto 3), dove ha mietuto parecchie vittime, per poi lambire la cintura di Aosta (Distretto 2), con pochi casi, ed interessare infine l alta Valle (Distretto 1) con altrettanti pochissimi casi. Questo dimostra che l accumulo dei suscettibili dell epoca, più elevato nei Distretti 3 e 4 è stata la causa del dilagare dell epidemia. Si riporta in Tabella 3 il grafico dei casi notificati divisi per mese, da Gennaio 2003 a Luglio 2003. Tab. 3 Andamento Epidemia Morbillo in Valle d'aosta 399 400 350 300 250 200 103 108 150 100 6 67 62 34 19 50 0 TOTALE Mesi Per comodità non si riporta l andamento geografico dell epidemia, ma questo ricalca, graficamente, l andamento della nostra pendenza geografica (dalla Pianura Padana, al Monte Bianco!),
iniziando con pochi casi ai confini col Piemonte, per arrivare al culmine nella media Valle (Chatillon, St. Vincent) dove si trovavano la maggior parte dei suscettibili. Ciò dimostra che, pur considerando un fattore di sottonotifica elevato per la nostra Regione (i dati del Simi lo confermano da tempo e nel tempo), i relativamente pochi casi notificati (399) rappresentano la punta di un iceberg dovuta 1) allo scarso significato che i Medici di Base e i Pediatri di Base danno alla procedura delle notifiche, ma anche alla scarsa convinzione che qualcuno degli operatori ancora detiene come sacro crisma - da abbattere con ogni mezzo!. Lo studio regionale, che si è sovrapposto all epidemia e da questa traendone l origine, alla fine prevedeva un incontro con tutti gli operatori delle zone interessate per un bilancio consuntivo. A questi è stata fatta una lezione con videoproiezione di diapositive che comprendevano, sia i risultati dei dati, che hanno dimostrato la scarsa copertura, che la ratio delle vaccinazioni e le strategie connesse ai fini dell eradicazione delle malattie prevenibili con vaccino. Inoltre, gli operatori ritenuti in qualche modo responsabili della scarsa copertura in alcune zone, sono stati convocati successivamente in Assessorato alla presenza dei componenti del Gruppo Regionale Vaccini per avere chiarimenti. Gli operatori interessati sono stati individuati dal sistema informatico incrociando i dati della coorte oggetto dello studio, attraverso l anagrafe degli assistiti dei medici convocati appartenenti a quella coorte, con gli operatori e i responsabili di zona per la vaccinazione; in tal modo si è scoperta la loro scarsa attitudine alla pratica vaccinale.con questo, si è ritenuto responsabilizzare e porre direttamente gli inadempienti di fronte alle loro responsabilità. In effetti, nel corso dell epidemia vi sono stati due ricoveri (notificati) in Pediatria (soggetti di 11 e 7 anni); uno in ostetricia (soggetto di 29 anni che ha contratto la malattia immediatamente dopo il parto, coinvolgendo tutto il Reparto!); due ricoveri in Malattie Infettive (soggetti di 21 e 17 anni). Da una ricerca di maggior dettaglio effettuata da noi della Struttura Semplice dell Ufficio d Igiene Pubblica di Aosta è risultato, purtroppo, che i ricoverati nel reparto di Malattie Infettive sono stati 8 (1 caso con complicanze dovute a stato febbrile elevato); i ricoverati in Pediatria sono 3 (senza complicanze particolari). Nella Tabella 4 è posto a confronto il numero dei casi in rapporto all età nel corso dell epidemia ed appare evidente come l età più rappresentativa sia quella degli 11/12 enni. A conferma di questo va considerato che nelle zone dove si è manifestata l epidemia, proprio a causa della presenza di figure professionali non ampiamente motivate, non veniva proposta la vaccinazione MPR ai 12enni nelle scuole delle zone interessate dall epidemia. Tab. 4 N di casi di Morbillo in relazione all'età 1000 N Casi 100 10 1 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 29 36 58 Età
CONCLUSIONI Ancora una volta eventi di questo genere pongono in risalto in particolar modo le criticità dei sistemi, sia di sorveglianza, che la corretta applicazione delle strategie a causa delle personali convinzioni. La proporzione dei casi notificati come ricoveri, rispetto a quelli realmente accaduti, fornisce lo specchio di uno dei principali punti di criticità, ovvero, l elevato fattore di sottonotifica. In una realtà piccola come la nostra, poi, la voce del popolo viaggia più rapidamente delle notifiche, e allora si viene a scoprire che il numero totale dei casi è di gran lunga superiore rispetto a quello ottenuto applicando il noto fattore di sottonotifica. Fatti come questo evento epidemico vanno certamente diffusi, sia all opinione pubblica, che tra di noi operatori e l azione che se ne trarrà sarà certamente una sorta di sensibilizzazione generale verso un problema che potrebbe colpire indelebilmente un intera Regione, così come è accaduto recentemente in Campania. Si comprende, dunque, quanto sia importante il compito istituzionale dei Servizi d Igiene a divulgare, con dovizia di particolari, attraverso incontri specifici o partecipazione a corsi di aggiornamento per Medici e Pediatri, sia di Famiglia, sia Ospedalieri, magari ritagliandosi uno spazio dedicato esclusivamente al razionale dei sistemi di sorveglianza. Per gli operatori non convinti, una volta individuati, prevediamo nell immediato, un coinvolgimento in attività di sorveglianza specifica o partecipazione a gruppi di lavoro ritenendo questo un valido sistema per sensibilizzare gli stessi.