MODULO DI DENUNCIA DEL SINISTRO COMPILARE IN STAMPATELLO Data della denuncia (GG/MM/AA) Numero polizza/ Adesione Cognome del denunciante Nome del denunciante GARANZIA ASSICURATIVA COINVOLTA (per la quale si richiede il rimborso) Assistenza in viaggio Spese mediche in viaggio Annullamento viaggio Interruzione viaggio Ritardata partenza Rinuncia al viaggio (in seguito a ritardata partenza) Perdita volo/nave Bagaglio (e acquisti di prima necessità) Infortuni in viaggio (compreso volo) Altri danni Barrare qui DATI RELATIVI AL VIAGGIO DATA DI PRENOTAZIONE (GG/MM/AA) DATA INIZIO VIAGGIO (GG/MM/AA) DATA FINE VIAGGIO (GG/MM/AA) DESTINAZIONE DATA DELL'EVENTO (quando è avvenuto il sinistro) (GG/MM/AA) HAI GIÀ PRESO CONTATTO CON LA CENTRALE OPERATIVA? SI Eventuale numero di pratica NO IMA Italia Assistance - MODULO DENUNCIA SINISTRO - Versione 000 Pagina /5
DATI ANAGRAFICI DEGLI ASSICURATI COLPITI DAL SINISTRO 5 IMA Italia Assistance - MODULO DENUNCIA SINISTRO - Versione 000 Pagina /5
DESCRIZIONE DELL'EVENTO (cause, accadimenti, sintomi, date, etc) DOCUMENTI DA ALLEGARE IN CASO DI RIMBORSO SPESE MEDICHE E ASSISTENZA Documentazione inerente la prenotazione del viaggio/servizi prenotati Certificato di Pronto Soccorso riportante la patologia sofferta o la diagnosi medica che certifichi la tipologia e le modalità dell infortunio subito In caso di ricovero, copia conforme all originale della cartella clinica Fatture, scontrini o ricevute fiscali per le spese sostenute, complete di P. IVA o Codice Fiscale 5 Prescrizione medica per l eventuale acquisto di medicinali con le ricevute dei medicinali acquistati 9 * Property Irregularity Report: Rapporto di smarrimento o danneggiamento bagaglio, documento rilasciato dall Autorità Aeroportuale IN CASO DI ANNULLAMENTO IN CASO DI RIMBORSO BAGAGLIO E ACQUISTI DI PRIMA NECESSITÀ Documentazione inerente la prenotazione del viaggio/servizi prenotati Attestazione smarrimento definitivo bagaglio Descrizione, valore, data di acquisto degli oggetti perduti o danneggiati, preventivo di riparazione o dichiarazione di irreparabilità Denuncia di smarrimento sporta alle autorità competenti 5 Per i bagagli affidati al vettore aereo: P.I.R.* Per bagagli affidati al vettore marittimo, terrestre o all'albergatore: copia del reclamo debitamente controfirmata per ricevuta dal vettore o albergatore e loro risposta 7 Per bagagli non consegnati: copia della denuncia all'autorità del luogo dell'avvenimento e copia del reclamo scritto ad eventuali responsabili (albergo, ristorante, autorimessa, etc) e loro risposta 8 Per gli acquisti di prima necessità: scontrini che documentino il costo e la natura dei beni acquistati Ricevuta che attesti l'avvenuto pagamento dei servizi turistici acquistati Copia dell estratto conto di penale o altro documento dell Operatore Turistico che attesti l addebito della penale Certificazione medica (obbligatoriamente con indicazione della patologia occorsa) o, nei casi di garanzia non derivanti da malattia o infortunio, altra documentazione comprovante l impossibilità di partecipare al viaggio Continua a pagina IMA Italia Assistance - MODULO DENUNCIA SINISTRO - Versione 000 Pagina /5
IN CASO DI RITARDATA PARTENZA Sigla del volo aereo: Data e ora di prevista partenza: Data e ora di effettiva partenza: IN CASO DI RIMBORSO PER INTERRUZIONE VIAGGIO Documentazione attestante la prenotazione e il pagamento del viaggio/servizi prenotati Documenti comprovanti i motivi dell'interruzione del viaggio/noleggio/locazione ALTRE GARANZIE PREVISTE Documentazione comprovante: ELENCO DEI GIUSTIFICATIVI DI SPESA Si prega di allegare tutte le ricevute, ricette, fatture mediche o ospedaliere e ogni altra documentazione giustificativa dei costi sostenuti. In caso di rimborso parziale da parte di altre società assicuratrici, allegare una copia della notifica di rimborso. DETTAGLIO DELLE SPESE SOSTENUTE 5 7 8 9 0 5 8 9 0 TIPO DI GIUSTIFICATIVO (scontrini, ricevute, fatture, contratto di viaggio, etc) DATA EMISSIONE IMPORTO VALUTA IMA Italia Assistance - MODULO DENUNCIA SINISTRO - Versione 000 Pagina /5
RIFERIMENTI BANCARI Titolare del conto corrente Residenza Banca d appoggio/città Codice IBAN conto corrente DICHIARAZIONE DI VERIDICITÀ Io sottoscritto/a assicuro che le informazioni da me fornite corrispondono alla verità e sono consapevole del fatto che indicazioni false o non corrispondenti al vero potranno avere come conseguenza la perdita della copertura assicurativa. DATA (GG/MM/AA) FIRMA INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI ANCHE SENSIBILI PER FINALITÀ ASSICURATIVE/ LIQUIDATIVE Per dare esecuzione al contratto stipulato (Polizza), IMA Italia Assistance S.p.A deve trattare alcuni tuoi dati personali, anche sensibili, indispensabili per consentire l erogazione dei servizi assicurativi e liquidativi richiesti, oltre che per l adempimento di obblighi normativi connessi. A tal fine, ai sensi della normativa sul trattamento dei dati (D.Lgs. 0 Giugno 00 n 9), ti informiamo che i dati necessari per le finalità suddette, ivi compresi dati sensibili/giudiziari, fornitici o acquisiti da terzi, in occasione dell esecuzione del contratto, sono trattati con strumenti informatici e cartacei. Gli stessi non sono soggetti a diffusione e potranno essere conosciuti da nostri dipendenti, collaboratori, società collegate o controllate da IMA Italia Assistance S.p.A, o da soggetti esterni in qualità di Incaricati o Responsabili o Titolari autonomi, incaricati per nostro conto, in Italia o all estero, della gestione e l esecuzione delle obbligazioni di cui alla polizza assicurativa. Qualora tu prestassi il consenso, i tuoi dati (limitatamente alla tua anagrafica, indirizzo, indirizzo e-mail e recapiti telefonici) potranno, inoltre essere utilizzati per conoscere la tua opinione in merito alla gestione del sinistro (attività di customer satisfaction). Titolare del trattamento è IMA Italia Assistance S.p.A. con sede in Piazza Indro Montanelli n. 0, 0099 Sesto San Giovanni (MI). Potrai conoscere quali sono i tuoi dati trattati presso di noi, l elenco delle categorie di soggetti ai quali comunichiamo i dati o che ne vengono a conoscenza come Responsabili e, ove ne ricorrano le condizioni, esercitare i diversi diritti previsti dall art.7 Codice Privacy (rettifica, aggiornamento, cancellazione, opposizione etc...) scrivendo a: IMA Italia Assistance S.p.A. - Ufficio Protezione Dati -, Piazza Indro Montanelli n. 0, 0099 Sesto San Giovanni (MI), oppure, ufficioprotezionedati@imaitalia.it. Ciò premesso, firmando il presente documento, autorizzo al trattamento dei miei dati personali, anche sensibili e giudiziari, con le modalità sopra esposte per finalità assicurative e liquidative. Dichiaro, inoltre, di aver fatto leggere l Informativa Privacy agli eventuali terzi i cui dati personali ho riportato sul modulo e di aver acquisito il loro consenso al trattamento sopra descritto. Luogo e data Firma Per finalità di customer satisfaction - Dichiaro di aver fatto leggere l Informativa Privacy anche agli eventuali terzi i cui dati personali ho riportato sul modulo e di aver acquisito il loro consenso o diniego al trattamento per tali finalità di customer satisfaction. Presto il consenso al trattamento dei dati miei e dei terzi riportati sul modulo. Nego il consenso al trattamento dei dati miei e dei terzi riportati sul modulo. Luogo e data Firma COMPILARE E RESTITUIRE VIA E-MAIL O RACCOMANDATA A/R: IMA Italia Assistance UFFICIO GESTIONE SINISTRI Piazza Indro Montanelli, 0-0099 Sesto San Giovanni (MI) Telefono: +9 0 89 Lun-Ven h 9:0-7:00 Email: sinistri.viaggi@imaitalia.it IMA Italia Assistance - MODULO DENUNCIA SINISTRO - Versione 000 Pagina 5/5