LE INTEGRAZIONI SONO RIPORTATE IN ROSSO Allegato MODIFICA DIA AL DIRETTORE DEL DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE DELLA AZIENDA USL DI LATINA per il tramite S.U.A.P. COMUNE di.. [ ] Modifica attività registrata [ ] Cessata attività ( Art. 6 REGOLAMENTO CE n. 852/04;D.G.R.L. 14 gennaio 2011 n.3; D.G.R.L. 24/06/11 n.298;d.d. 21 luglio 2006 n.2145) Il sottoscritto firmatario della presente Cognome Nome Partita IVA/C.F. Cittadinanza Sesso M _ F _ Luogo nascita:stato Provincia Comune Data nascita Residenza: Provincia Comune Via,Piazza n. C.A.P. Cell. Fax. e-mail In qualità di: titolare dell omonima impresa individuale Partita IVA (se già iscritto) con sede nel Comune di Provincia Via,Piazza n. CAP Tel. N. di iscrizione al Registro imprese(se già iscritto) CCIAA Cell. Fax. e-mail legale rappresentante della società C.F. Partita IVA (se diversa da C.F.) Denominazione o ragione sociale Con sede nel Comune di Provincia Via,Piazza n. CAP Tel. N. di iscrizione al registro imprese (se già iscritto) CCIAA Cell. Fax. e-mail
N O T I F I C A Per la/e seguente attività sita/e in via n CAP Comune Provincia [ ] Cambio del nome della Ditta; [ ] Cambio della sede legale; [ ] Cambio del legale rappresentante; [ ] Modifica dell attività produttiva (specificare) *; DA A [ ] Cessazione dell attività. ALLEGA [ ] PRODUZIONE PRIMARIA allega scheda predisposta dalla A.U.S.L.; [ ]LOCALI- planimetria e relazione tecnica sulle caratteristiche degli impianti e del ciclo produttivo redatta e firmata da tecnico abilitato; [ ] MEZZI di TRASPORTO elenco degli automezzi con i relativi dati di identificazione e luogo di ricovero; [ ] copia documento d identità; [ ] copia di ricevuta del versamento. A tal fine il sottoscritto, ai sensi ed effetti degli artt. 46, 47 e 48 del D.P.R. 445 del 28.12.2000, consapevole, in caso di dichiarazione mendace, delle sanzioni penali previste dell art. 76 del D.P.R. 445/2000 anche per i reati di falsità in atti e uso di atto falso, dichiara che l attività oggetto della presente notifica è conforme a quanto previsto dalla normativa vigente in materia sicurezza alimentare, approvvigionamento idrico e smaltimento dei reflui. Dichiara altresì di essere consapevole dell obbligo di redigere apposito piano di autocontrollo ai sensi del Regolamento (CE) n. 852/2004 e di essere informato che la presente comunicazione è valida esclusivamente per la registrazione ai sensi del Regolamento (CE) n. 852/04 e non sostituisce altri eventuali atti ai fini dell avvio della attività. Autorizza per gli effetti del D. Lgs. 30 giugno 2003, n 196 codesta P.A. al trattamento dei propri dati personali, a cura del personale assegnato all ufficio della Azienda U.S.L. preposto alla conservazione delle notifiche ed all utilizzo delle stesse per il procedimento di registrazione. Il sottoscritto comunica che la presente è in sostituzione della D.I.A. n del / / Si impegna a notificare ogni variazione relativa al nome della ditta, alla ragione sociale, al legale rappresentante, alla sede legale, all attività produttiva svolta, nonchè la chiusura dell unità di impresa. Data In fede (Firma per esteso e leggibile del legale rappresentante) (allegare fotocopia documento di riconoscimento in corso di validità) Data e numero di protocollo presso la Usl (Spazio riservato all ufficio)
FAC-SIMILE DELLA RELAZIONE TECNICA SUI REQUISITI IN MATERIA DI IGIENE Il sottoscritto nato a il Titolare dell impresa denominata Legale rappresentante della Ditta/Società In qualità di operatore del settore alimentare ai sensi del Regolamento (CE) n. 178/2002 DICHIARA Che al fine di garantire la sicurezza alimentare sono stati adeguatamente applicati tutti i requisiti previsti dal Regolamento 852/04. In particolare dichiara : 1) di voler attivare la seguente tipologia di attività:* Produzione primaria (specificare ); Trasformazione (specificare ); Commercio ingrosso/dettaglio specificare ); Somministrazione (specificare ); Trasporto (specificare ); 2) che i locali e gli impianti hanno le seguenti caratteristiche**: 3)Che l acqua utilizzata possiede le seguenti caratteristiche :
4) Che la raccolta e lo smaltimento dei rifiuti avvengono secondo le seguenti modalità: Breve descrizione del ciclo di lavorazione: ** come da planimetria e relazione tecnica ( aggiunge ulteriori notizie come riportato nel modello istruzioni per la compilazione) *specificare l attività prevalente descritta in allegato A/6 ( riportare codice Ateco dall allegato elenco) Data In fede (firma per esteso e leggibile del legale rappresentante)
ISTRUZIONI DELLE NOTIZIE DA RIPORTARE IN PLANIMETRIA E RELAZIONE TECNICA Descrizione di schema e dimensioni dei locali con indicazione delle destinazioni d uso, nonché dei materiali di rivestimento di pareti e pavimento (allegare relazione tecnica redatta e firmata da un tecnico abilitato e iscritto all albo). Dichiarazione sulla disponibilità di acqua potabile calda e fredda e del sistema di smaltimento delle acque reflue. Dichiarazione su natura e idoneità dei sistemi di aerazione (allegare relazione tecnica redatta e firmata da un tecnico abilitato e iscritto all albo)) nonché sulla presenza di adeguati dispositivi per evitare l ingresso di animali infestanti. Dichiarazione sul numero di adeguati impianti di stoccaggio/esposizione a temperatura controllata per i prodotti deperibili, sulla presenza di idonea attrezzatura per il lavaggio di alimenti, attrezzature e mani. Dichiarazione sul numero di servizi igienici presenti non in diretta comunicazione con le aree di produzione/manipolazione degli alimenti e sulla disponibilità di locali chiusi e/o armadi per riporre i materiali di pulizia. Descrizione delle attrezzature e degli impianti tecnologici utilizzati dall impresa. MEZZI DI TRASPORTO Identificazione del mezzo ( marca,tipo, targa) Dichiarazione di certificazione ATP ( per il trasporto di alimenti deperibili). Descrizione dei prodotti trasportati e delle relative temperature di trasporto. Descrizione dei materiali di rivestimento, attrezzature e impianti Descrizione delle procedure stabilite per evitare contaminazioni dirette o indirette dei prodotti trasportati. Dichiarazione a norma sull elaborazione ed applicazione delle procedure di autocontrollo e di rintracciabilità. CICLO DI PRODUZIONE Descrizione dei prodotti realizzati dall impresa alimentare specificando eventuali destinazioni a consumatori a rischio. Descrizione delle materie prime utilizzate, delle fasi principali e organizzazione del ciclo produttivo finalizzate ad evitare contaminazioni crociate dei prodotti e attrezzature. Indicazione sul numero degli addetti e dimostrazione della formazione specifica relativa all attività svolta. Dichiarazione a norma sull elaborazione ed applicazione delle procedure di autocontrollo e di rintracciabilità.
APPROVVIGIONAMENTO IDRICO Se da acquedotto comunale: si può allegare copia allaccio rete idrica comunale o ultima ricevuta di versamento canone. Se da captazione autonoma (pozzo, sorgente)allegare copia della seguente documentazione: - copia della denuncia della captazione; - relazione tecnica: sulle caratteristiche dell area nel raggio di 200 metri dalla captazione, stratigrafia, caratteristiche geologiche, profondità della captazione; - copia di planimetria catastale o carta tecnica regionale 1:5000-1:10.000 con relazione tecnica sui materiali e gli impianti installati a protezione della captazione; - planimetria riportante la rete idrica e fognaria con eventuali serbatoi e impianti di distribuzione; - dichiarazione di conformità dei materiali dei serbatoi e della rete idrica. - copia della documentazione relativa se installato sistema di trattamento dell acqua; - copia dei certificati analitici riferiti alla risorsa captata. (I certificati analitici riferiti alla risorsa captata che dovranno contenere almeno i seguenti parametri: - Ammonio,Antimonio, Arsenico, Boro, Cadmio, Cloruri, Coliformi totali, Colore, Conduttività, Cromo,Durezza, E.Coli, Enterococchi, Ferro, Fluoruro, Manganese, Nichel, Nitrato, Nitrito, Odore, Ossidabilità, ph, Piombo, Rame, Residuo fisso, Sapore,Sodio, Solfati, Torbidità, Vanadio con cadenza almeno annuale ed a rotazione stagionale; - con frequenza mensile solo per i parametri microbiologici, trimestrale se provvisto di impianto batteriostatico. I risultati dei controlli analitici dovranno essere conservati presso l attività, e qualsiasi non conformità dovrà essere comunicata tempestivamente allo scrivente Servizio, al fine di consentire l adozione dei necessari provvedimenti). Nel caso di approvvigionamento indiretto ( serbatoio/cisterna) si dovrà dimostrare: la provenienza dell acqua utilizzata dal serbatoio mediante certificazione di conformità fornita dal Gestore del servizio idrico; la conformità del serbatoio rilasciata dal costruttore ; esibire al controllo la documentazione sui periodici rifornimenti di acqua
SCHEDA PER REGISTRAZIONE PRODUTTORE PRIMARIO ED ATTIVITA CONNESSE (Agricoltori) (Dia ex art. 6 Regolamento CE n 852/04 e D.G.R.L. 14 gennaio 2011 n.3) Il sottoscritto................................. nato a................ (... ) il....... Titolare / Legale rappresentante della Ditta :........................................... P.IVA o COD. FISC........................... avente sede in................. (... ) Via............................... n..... Località.......................... in qualità di operatore del settore della Produzione Primaria ai sensi del Regolamento CE n. 178/2002 DICHIARA che al fine di garantire la sicurezza della produzione alimentare primaria sono stati adeguatamente applicati tutti i requisiti previsti dal Regolamento CE n 852/2004. In particolare comunica di effettuare l attività di produzione primaria per vegetali consistente in: Cod. Ateco 2004 Codice Ateco 2007 Produzioni Vegetali 01.11.1 01.11.10 Coltivazioni di cereali (frumento duro e tenero, segale, orzo, avena, mais, riso etc.); 01.11.2 01.11.20 Coltivazioni di semi e frutti oleosi (arachidi, soia, colza, etc,); 01.11.3 01.03.30 Coltivazione di barbabietola da zucchero; 01.11.5 01.11.30 Coltivazione di legumi da granella 01.13.40 Coltivazione di patate 01.19.90 Coltivazione di piante da foraggio ed altre colture non permanenti 01.28.00 Coltivazione di spezie e piante aromatiche e farmaceutiche 01.11.6 01.11.40 Coltivazione miste di cereali, legumi da granella e semi oleosi Indicare l estensione- SAU - (ettari) 01.12.1 -- 01.12.5 -- 01.12.7 01.13.10 Coltivazione di ortaggi (inclusi i meloni) in foglia, a fusto, a frutto, in radici, bulbi e tuberi in piena aria (escluse barbabietole da zucchero e patate) 01.30.00 Riproduzione delle piante 02.30.00 Raccolta di prodotti selvatici non legnosi (funghi, asparagi, bacche) 01.12.8 01.13.20 Coltivazione di ortaggi (inclusi i meloni) in foglia, a fusto, a frutto, in radici, bulbi e tuberi in colture protette (escluse barbabietole da zucchero e patate) 01.12.5 01.25.00 Coltivazione di alberi da frutta, frutti di bosco e frutta in guscio 01.13.1 01.21.00 Colture di uva; 01.13.2 01.26.00 Coltivazione di frutti oleosi; 01.13.3 01.23.00 Colture di agrumi; 01.13.4 01.22.00 Coltivazione di frutta di origine tropicale e subtropicale 01.24.00 Coltivazione di pomacee e frutta a nocciolo 01.27.00 Coltivazione per la produzione di bevande 01.13.1 Produzione di vino di uva di produzione propria; 01.13.4 Colture frutticole diverse, coltivazione di prodotti destinati alla
Cod. Ateco Codice 2004 Ateco 2007 Produzioni Vegetali preparazione di bevande e spezie (mele, pere, pesche, albicocche, fragole, bacche, ciliegie, banane, avocado, datteri, frutta a guscio) 01.13.5 Colture miste, viticole, olivicole, e frutticole (arachidi, coni di luppolo e radici di cicoria,cetrioli, pomodori, peperoni, prezzemolo e dragoncello); 01.13.5 Lavorazione di cacao, foglie di thè e del caffè, produzione di vino da uva non di produzione propria; 01.30 Coltivazioni agricole associate all'allevamento di animali: attività mista; 01.41.2 Raccolta, prima lavorazione (esclusa trasformazione), conservazione di prodotti agricoli e altre attività dei servizi connessi all'agricoltura svolti per conto terzi; 01.41.2.a Raccolta di funghi, tartufi, bacche, lumache selvatici; raccolta di prodotti di bosco ed altri prodotti selvatici; Altro (specificare).. Indicare l estensione- SAU - (ettari) (in metri quadrati) Comunica inoltre di (cancellare la voce che NON interessa o compilare): 1. aver/non aver adottato il registro dei trattamenti 2. essere/non essere in possesso del patentino di autorizzazione all acquisto ed uso dei prodotti fitosanitari n. rilasciato dal Settore Decentrato dell Agricoltura di in data ; 3. (in caso in cui il possessore del patentino sia diverso dal legale rappresentante dell Azienda) che il patentino di autorizzazione all acquisto ed uso dei profotti fitosanitari è in possesso del Sig/ra in qualità di (patentino n. rilasciato dal Settore Decentrato dell Agricoltura di in data ); 4. essere incluso nell elenco delle Aziende Biologiche/in conversione/miste della Regione Lazio dall anno (BUR Lazio n. del ); 5. partecipare ai programmi di sviluppo rurale/misure agro-ambientali della Regione Lazio dall anno ; 6. essere/non essere a conduzione familiare con: o numero Collaboratori o numero addetti 7. esercito attività di vendita diretta dei prodotti aziendali presso (nel caso descrivere i locali e le strutture utilizzate) 8. gli appezzamenti di terreno sono presenti anche in altri Comuni (indicare quali): 9. altro N.B.: in caso di attività diverse dalla semplice coltivazione di campi (cernita, incassettamento, deposito, a temperatura ambiente o controllata, dei prodotti dell'azienda) dovrà essere compilata anche la prima parte relativa alle caratteristiche tecniche dei locali ed al ciclo produttivo) lì firma TARIFFA di registrazione delle imprese alimentari soggette agli obblighi di notifica di cui all art.6 del Regolamento CE 852/04 da applicarsi anche alla comunicazione di variazione di attività esistenti che comportino aggiornamento della registrazione (D.G.R.L. 14 gennaio 2011 n.3 B.U.R.L. 14/02/2011 n.6 parte prima)
Importo euro 50,00 Il versamento potrà essere effettuato presso: Sede del CUP di Latina Ospedale S.Maria Goretti (lun ven ore 7.45-18; sab ore 7.45 12.30) - Poliambulatorio p.za Celli ( lun ven ore 7.30 18; sab ore 7.30 12) Le altre sedi del CUP sono consultabili sul sito Web dell Azienda U.S.L. Latina alla voce CUP. presso Unicredit Banca di Roma IBAN IT10L0200814707000400003376 Beneficiario : Dipartimento di Prevenzione della AUSL di Latina - Area Economico Finanziaria - v.le P.L.Nervi - Latina Fiori Pal.G2-04100 Latina - CF 01684950593 Codice Ente 9003629 Causale : modifica dia SIAN (servizio igiene alimenti e nutrizione) capitolo di bilancio 20.002 modifica dia SVET (servizio veterinario) capitolo di bilancio 20.003.