ALLEGATO B BOLLO 16,00 P A R T E P R I M A DOMANDA DI INCLUSIONE NELLA GRADUATORIA art. 21 dell Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i Medici specialisti ambulatoriali, Medici Veterinari ed altre professionalità sanitarie (Biologi, Chimici, Psicologi) ambulatoriali Termine invio 31 gennaio 2015 AL COMITATO ZONALE di VITERBO e PROVINCIA Via E. Fermi, 15 01100 VITERBO Medici Specialisti e Odontoiatri Il sottoscritto Dott. (cognome) (nome) M F nato il a (Prov ) C.F. indirizzo* Via/Piazza n Comune (Prov ) CAP tel cell e-mail *n.b. indicare l indirizzo presso il quale si vuole ricevere ogni comunicazione. -secondo quanto previsto dall art. 21 dell Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i Medici specialisti ambulatoriali ed altre professionalità (Biologi, Chimici, Psicologi) del 23.3.05 e s.m.i. Chiede di essere incluso nella graduatoria di..(indicare la branca specialistica) n.b. Inviare una domanda per ogni graduatoria di branca nella quale si chiede l inserimento valevole per l anno 2016 (presentazione domanda gennaio 2015) relativa alla Provincia di Viterbo nel cui ambito territoriale intende ottenere incarico ambulatoriale. A tal fine acclude alla presente la seguente documentazione: autocertificazione informativa (parte seconda allegato b) fotocopia del documento di identità in corso di validità <<Avvertenze importanti>> 1) ai sensi dell art. 15, L. n 183 del 12/11/2011, in vigore dal 1 gennaio 2012, nei rapporti con gli organi della pubblica amministrazione i certificati e gli atti di notorietà in ordine a stati, qualità personali e fatti sono sempre sostituiti dalla certificazione sostitutiva prodotta dall interessato. 2) Ai fini dell attribuzione del relativo punteggio, la dichiarazione redatta dall interessato deve essere tale da poterne consentire la valutazione e non si terrà conto di quella dalla quale non è possibile dedurre chiaramente i dati. 3) La domanda -in regola con le norme vigenti in materia di imposta di bollo- spedita a mezzo raccomandata A.R. al competente ufficio del Comitato Zonale - Via Monza 2, 00182 Roma - deve essere già sottoscritta dall interessato ed accompagnata da FOTOCOPIA, NON AUTENTICATA, DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITÀ DEL SOTTOSCRITTORE 1
ALLEGATO B PARTE SECONDA Medici Specialisti e Odontoiatri AUTOCERTIFICAZIONE INFORMATIVA Il sottoscritto Dott. (cognome) (nome) nato il a (Prov ) C.F. Residenza Via/Piazza n nel Comune di (Prov ) CAP Recapito professionale Via/Piazza n nel Comune di (Prov ) CAP tel DICHIARA ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa) e s.m.i.: 1. di essere laureato in. (Medicina e Chirurgia o Odontoiatria e protesi dentaria) in data.../..../. presso l Università di. con voto... /110 lode 2. di essere abilitato all esercizio della professione di..(medico chirurgo o odontoiatra) nella sessione... presso l Università di..... 3. di essere iscritto all Albo professionale dei (Medici Chirurghi) presso l Ordine provinciale di. dal.../.../.. degli (Odontoiatri) presso l Ordine provinciale di........dal..../.../.. 4. di essere in possesso delle seguenti specializzazioni: in.... conseguita il.../..../. presso l Università di. con voto..../... lode in conseguita il.../..../... presso l Università di. con voto../. lode in conseguita il..././... presso l Università di. con voto.. /. lode 5. di avere / non avere subito provvedimenti disciplinari da parte delle competenti Commissioni di Disciplina previste dall attuale o dai precedenti Accordi. di essere / non essere soggetto ad alcun provvedimento restrittivo di natura disciplinare comminato dall Ordine.. In caso affermativo specificare il provvedimento disciplinare:.. 2
N.B. La dichiarazione informativa prevista dall Allegato B parte seconda dell Accordo Collettivo Nazionale finalizzata all accertamento di eventuali situazioni di incompatibilità che vietano e/o limitano l esercizio dell attività specialistica ambulatoriale in interesse è rinviata al momento della comunicazione di disponibilità all accettazione dell incarico ambulatoriale conferito a qualsiasi titolo. 6. di avere effettuato sostituzioni, incarichi provvisori e a tempo determinato in qualità di medico specialista ambulatoriale nella branca di... a favore di Aziende Sanitarie e altre Istituzioni Pubbliche (Inps, Inail, Ministero della Difesa, SASN ecc.) che applicano le norme dell Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici specialisti ambulatoriali interni, medici veterinari ed altre professionalità sanitarie (biologi, chimici, psicologi) ambulatoriali del 23.3.2005 e s.m.i.. (0,003 per ciascuna ora lavorata) attenzione: ai fini del suddetto punteggio sono validi esclusivamente gli incarichi indicati al punto 6., pertanto non dichiarare altre attività svolte quali: incarichi di dipendenza (anche a tempo determinato) ovvero incarichi di consulenza, contratti libero professionali, ecc.) (specificare un totale ore annuo per ogni ASL o altro Ente): Branca. Ente..anno. ore tot. annuo..... Branca. Ente anno. ore tot. annuo..... 6 b) di aver effettuato AL DI FUORI DELL ORARIO DI SERVIZIO attività esterna ai sensi dell art. 32 Comma 4 vigente ACN, nella misura di seguito indicata: N.B. è valutabile esclusivamente l attività svolta a decorrere dall anno 2014. (Per accelerare le procedure di verifica sulla veridicità di quanto dichiarato è possibile allegare copia fotostatica di certificati di servizio) 3
N.B. In caso di attività svolta in ALTRE REGIONI, indicare con precisione l amministrazione competente, indirizzo completo e telefono; elementi obbligatori ai fini dell accertamento sulla veridicità della dichiarazione prodotta (così come previsto all art.43, c.1, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 e s.m.i., in materia di documentazione amministrativa): ASL/Ente Via n. c.a.p. Comune (prov.) Tel. ASL/Ente ASL/Ente Via Via n. c.a.p. Comune (prov.) Tel. n. c.a.p. Comune (prov.) Tel. NOTE (1) (1) spazio utilizzabile qualora non fosse sufficiente quello riservato alle notizie richieste e/o per fornire ulteriori notizie. A T T E N Z I O N E LA DOMANDA -IN REGOLA CON LE NORME VIGENTI IN MATERIA DI IMPOSTA DI BOLLO- SPEDITA A MEZZO RACCOMANDATA A.R. AL COMPETENTE UFFICIO DEL COMITATO ZONALE, DEVE ESSERE TRASMESSA GIÀ SOTTOSCRITTA DALL INTERESSATO ED ACCOMPAGNATA DA FOTOCOPIA, NON AUTENTICATA, DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITÀ DEL SOTTOSCRITTORE. Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni previste dal Codice Penale, come richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i., nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, afferma che quanto sopra dichiarato corrisponde al vero. (data) (firma per esteso) Informativa resa all interessato per il trattamento dei dati personali Ai sensi e per gli effetti dell art. 10 della legge 31 dicembre 1996, n. 675 e succ. modif. integ., La informiamo di quanto segue: 1. Il trattamento a cui saranno sottoposti i dati personali richiesti è diretto esclusivamente all espletamento, da parte di questo Comitato Zonale, della formazione della graduatoria cui la S.V. ha presentato domanda. 2. Il trattamento viene effettuato avvalendosi di mezzi informatici e/o cartacei; 3. Il conferimento dei dati personali risulta necessario per svolgere gli adempimenti di cui sopra e, pertanto, in caso di rifiuto, Ella non potrà essere inserito nella graduatoria di cui trattasi; 4. I dati personali necessari al procedimento saranno pubblicati sul Bollettino Ufficiale della Regione; 5. L art. 13 della citata legge Le conferisce l esercizio di specifici diritti in relazione al trattamento dei dati personali; 6. Titolare del trattamento dei dati è il Direttore Generale della Azienda Sanitaria Locale Roma C -Via Primo Carnera, 1 (00142) Roma. (data) (firma per esteso) 4
INDICAZIONI GENERALI La mancata sottoscrizione della dichiarazione sostitutiva e/o la spedizione oltre il termine previsto del 31 gennaio 2015 comportano l esclusione dalla graduatoria; Ai fini dell attribuzione del punteggio relativo all attività, sono valutabili, esclusivamente i servizi effettuati -nella specifica branca specialistica di cui si richiede l inserimento in graduatoria- per incarichi provvisori e incarichi a tempo determinato espletati a favore di Aziende Sanitarie ed altre Istituzioni Pubbliche, che applicano le norme dell Accordo Collettivo Nazionale di categoria del 23 marzo 2005 e s.m.i e svolti fino al 31 dicembre 2014; L autocertificazione relativa al servizio prestato oggetto di valutazione dovrà indicare esattamente la branca di attività, il numero delle ore di incarico svolte, il periodo di svolgimento e l Amministrazione presso la quale è stata svolta l attività. L omissione o l incompletezza dei dati relativi ai titoli accademici e/o professionali previsti per l inclusione nelle graduatorie e riportati nell autocertificazione informativa comporterà l impossibilità della valutazione del punteggio 5