LIFE SERENITY INFORTUNI

FASCICOLO INFORMATIVO LIFE SERENITY INFORTUNI Contratto di assicurazione in caso di: - Decesso a seguito di Infortunio - Grave Invalidità Permanente a seguito di Infortunio Il presente fascicolo informativo contenente: a) la Nota Informativa comprensiva del Glossario b) le Condizioni di Assicurazione c) il Modulo di Proposta deve essere consegnato al Contraente prima dell adesione alla proposta di assicurazione. AVVERTENZA: prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota Informativa. è un prodotto di Distribuito da

INDICE NOTA INFORMATIVA A. Informazioni sull impresa di assicurazione.... 1/5 B. Informazioni sul contratto... 1/5 C. Informazioni sulle procedure liquidative e sui reclami... 3/5 - Glossario... 5/5 CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE.... 1/16 DELIMITAZIONI DELL ASSICURAZIONE............................................... 3/16 NORME OPERANTI IN CASO DI SINISTRO.... 4/16 NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE IN GENERALE.... 5/16

1/5 NOTA INFORMATIVA La presente Nota Informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall IVASS ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dell IVASS. Il contraente deve prendere visione delle Condizioni di Assicurazione prima della sottoscrizione della polizza. A. INFORMAZIONI SULL IMPRESA DI ASSICURAZIONE 1. Informazioni generali Denominazione sociale e forma giuridica dell impresa: Mediolanum Assicurazioni S.p.A., appartenente al Gruppo Mediolanum. L impresa è stabilita nella Repubblica Italiana con - Sede Legale: Palazzo Meucci, Via Francesco Sforza - 20080 Basiglio (MI) - Recapito telefonico: 02.90491 - Sito Internet: www.mediolanumassicurazioni.it - Indirizzo di posta elettronica: info.mediolanum.assicurazioni@mediolanum.it - Posta elettronica certificata: mediolanumassicurazioni@pec.mediolanum.it Mediolanum Assicurazioni è autorizzata all esercizio dell attività assicurativa con D.M. n. 9002 del 7/8/1974 (G.U. n. 219 del 22.08.74) ed è iscritta al n. 1.00047 dell Albo delle imprese di assicurazione e riassicurazione. 2. Informazioni sulla situazione patrimoniale dell impresa al 31/12/2013 Il patrimonio netto dell impresa è di 36.774.000, di cui: - la parte relativa al capitale sociale è di 25.800.000; - la parte relativa alle riserve patrimoniali: è di 10.974.000. L indice di solvibilità della gestione 3,86. Tale indice rappresenta il rapporto tra l ammontare del margine di solvibilità disponibile e l ammontare del margine di solvibilità richiesto dalla normativa vigente. AVVERTENZA Gli eventuali aggiornamenti del fascicolo informativo non derivanti da innovazioni normative saranno resi disponibili sul sito internet dell Impresa a far data dal 31 maggio di ogni anno. B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO Il contratto ha durata annuale ed è stipulato con tacito rinnovo. AVVERTENZA: Il contratto si intende tacitamente rinnovato per il periodo di un anno, e così successivamente, sempreché non sia inviata disdetta da una delle parti mediante lettera raccomandata almeno 60 giorni prima della scadenza annuale. In caso di disdetta, la garanzia cesserà alla scadenza annuale e non troverà applicazione il periodo di tolleranza di 15 giorni previsto dall Art. 1901, secondo comma C.C. Per gli aspetti di dettaglio, si rinvia alle Condizioni di Assicurazione (Artt. 22 e 23). 3. Coperture assicurative offerte - Limitazioni ed esclusioni L assicurazione vale per gli infortuni che l Assicurato subisca nello svolgimento di attività professionali e non professionali; sono garantite le prestazioni qui di seguito illustrate (vedi Condizioni di Assicurazione Artt. 1-6). A. In caso di grave invalidità permanente, un indennizzo pari all intera somma assicurata prescelta se il grado di invalidità è almeno del 65% oppure, per grado di invalidità inferiore ma almeno del 60%, pari al 30% della somma assicurata; ad esempio, il grado d invalidità 70% comporta l indennizzo dell intera somma ni 06/06/2014

2/5 assicurata, il grado 63% un indennizzo del 30% della somma assicurata, il grado 50% nessun indennizzo. La liquidazione di un sinistro per un grado d invalidità di almeno 65% implica l annullamento del contratto. B. In caso di decesso, un indennizzo ai beneficiari designati pari alla somma assicurata prescelta. AVVERTENZA: il contratto prevede limitazioni ed esclusioni alla copertura assicurativa che possono dar luogo alla riduzione o al mancato pagamento dell indennizzo; per maggior dettagli si rinvia agli Artt. 7, 8, 9 e 15 delle Condizioni di Assicurazione. AVVERTENZA: il contratto prevede l applicazione di franchigie e massimali, per aspetti di maggior dettaglio si rimanda agli Artt. 3 e 5 delle Condizioni di Assicurazione. Per franchigia si intende la parte di danno che resta a carico dell Assicurato. Può essere espressa in cifra fissa o in percentuale. Esempio: Grado invalidità accertato Somma assicurata Indennizzo corrisposto 50% 100.000 0 63% 100.000 30.000 65% 100.000 100.000 AVVERTENZA: il contratto prevede un limite massimo di età assicurabile. Per maggiori dettagli si rinvia all articolo 8 delle Condizioni di Assicurazione. 4. Dichiarazioni dell Assicurato in ordine alle circostanze del rischio - Nullità AVVERTENZA: dichiarazioni inesatte o reticenti alla stipulazione del contratto, su circostanze influenti sulla valutazione del rischio, possono comportare effetti sulle prestazioni assicurative. In merito a tali conseguenze, si rinvia alle Condizioni di Assicurazione Art. 16. Non sono previsti particolari casi di nullità, se non quelli stabiliti dalla Legge. 5. Aggravamento e diminuzione del rischio e variazioni nella professione Il Contraente/Assicurato deve dare comunicazione scritta alla Compagnia riguardo aggravamenti, diminuzioni del rischio e variazioni della professione. Gli aggravamenti di rischio non noti o non accettati dalla Compagnia, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo e la cessazione della copertura assicurativa (vedi Condizioni di Assicurazione Art. 20). Ad esempio, nel caso l Assicurato cambi la propria occupazione da impiegato a portavalori senza che la Compagnia ne sia informata, l indennizzo sarà ridotto del 50% (vedi Condizioni di Assicurazione Art. 15). Nel caso di diminuzione del rischio la Compagnia riduce i premi successivi (vedi Condizioni di Assicurazione Art. 21). 6. Premi Il premio annuale può essere frazionato semestralmente senza maggiorazioni ma è comunque dovuto per intero. La prima rata di premio, da versare alla sottoscrizione, può essere pagata mediante bonifico bancario o con assegno non trasferibile all ordine di Mediolanum Assicurazioni S.p.A. Le rate successive saranno versate a Mediolanum Assicurazioni S.p.A. mediante autorizzazione di addebito bancario continuativoa mezzo Sepa Direct Debit- SDD. Per i soli correntisti di Banca Mediolanum il premio può essere frazionato anche mensilmente. In tale caso la prima rata di premio, pari alla prima mensilità, sarà versata tramite addebito diretto sul conto corrente di Banca Mediolanum indicato sul modulo di Proposta. Le mensilità successive saranno versate a Mediolanum Assicurazioni S.p.A. mediante autorizzazione di addebito bancario continuativoa mezzo Sepa Direct Debit- SDD.

3/5 7. Adeguamento del premio e delle somme assicurate Il contratto è soggetto ad adeguamento automatico in base alle variazioni percentuali dell indice generale nazionale dei prezzi al consumo per le famiglie di impiegati ed operai (FOI senza i tabacchi) pubblicato dall ISTAT (già indice del costo della vita), con le regole previste nell Art. 18 delle Condizioni di Assicurazione. 8. Diritto di recesso AVVERTENZA: la Compagnia non si avvale del diritto di recesso ma è facoltà delle Parti risolvere il contratto alla scadenza annuale della polizza così come previsto dalla Condizioni di Assicurazioni (vedi Art. 22). 9. Prescrizione e decadenza dei diritti derivanti dal contratto Ai sensi dell Art. 2952, secondo comma, del Codice Civile, i diritti derivanti dal contratto si prescrivono in due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda. Ai sensi dell Art. 1915 del Codice Civile, se l Assicurato non adempie dolosamente l obbligo di avviso del sinistro o di salvataggio per evitare o ridurre il danno, decade dal diritto all indennizzo; se l omissione è colposa, la Compagnia ha diritto di ridurre l indennizzo in ragione del pregiudizio subito. 10. Legge applicabile al contratto La legislazione applicabile al contratto è quella italiana. 11. Regime fiscale 11.1 Imposta sui premi Ai premi per le garanzie infortuni è applicata un imposta del 2,5%. 11.2 Detrazione dei premi versati Alla data di predisposizione del presente Fascicolo la normativa fiscale (Art.15, lett. f), DPR 22/12/86, n.917 e successive modifiche) consente al Contraente di detrarre dall imposta lorda un importo pari al 19% dei premi a favore delle assicurazioni aventi per oggetto esclusivo i rischi di morte o di invalidità permanente superiore al 5 per cento da qualsiasi causa derivante, ovvero di non autosufficienza nel compimento degli atti della vita quotidiana, versati nell anno solare nel limite massimo definito dal citato articolo di legge. Nel computo del predetto limite si deve tener conto anche dei premi versati per altre polizze che consentono la detrazione alle condizioni e nei limiti fissati dalla legge. 11.3 Tassazione della prestazione erogata Le somme corrisposte al verificarsi delle prestazioni assicurate sono esenti dall imposta sul reddito delle persone fisiche. C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI 12. Sinistri - Liquidazione dell indennizzo AVVERTENZA: l insorgenza del sinistro coincide con il momento in cui si verifica il fatto dannoso per il quale è prestata la copertura assicurativa. In caso di Sinistro, il Contraente, l Assicurato o gli aventi diritto devono darne comunicazione alla Compagnia entro 5 giorni indicando il momento, luogo e modalità dell evento, nonché le lesioni subite documentandole - come pure il decorso successivo - con certificati medici. L Assicurato deve sottoporsi agli accertamenti medici che la Compagnia può disporre e fornire alla stessa, a proprie spese, ogni informazione e documentazione sanitaria eventualmente richiesta (vedi Condizioni di Assicurazione Art. 11).

4/5 La Compagnia, ricevuta la documentazione e compiuti gli accertamenti del caso, liquida l indennizzo dovuto per le conseguenze dirette ed esclusive dell infortunio riferibili a una persona fisicamente integra e sana (vedi Condizioni di Assicurazione Art. 12). 13. Reclami I reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto a Mediolanum Assicurazioni S.p.A. - Ufficio Reclami - Sede Legale: Palazzo Meucci, Via Francesco Sforza - 20080 Basiglio (MI) - fax: 02.90492649 - email: ufficioreclami@mediolanum.it oppure ufficioreclami@pec.mediolanum.it. Qualora non sia soddisfatto dall esito del reclamo o in assenza di riscontro nel termine di 45 giorni, l esponente potrà rivolgersi all IVASS, Servizio Tutela degli Utenti, Via del Quirinale 21, 00187 Roma, presentando la documentazione del reclamo trattato dalla Compagnia. I Contraenti non italiani di nazionalità UE possono in alternativa ricorrere al sistema estero competente (individuabile su www.ec.europa.eu/internal_market/ finservices-retail/finnet/index_en) chiedendo l attivazione della procedura FIN-NET. In caso di disaccordo tra l Assicurato e/o il Contraente e la Società, relativamente all esecuzione della polizza/contratto, ciascuna parte dovrà esperire il procedimento di mediazione obbligatorio, ove previsto quale condizione di procedibilità in base al D. Lgs. 28/2010 e successive modifiche ed integrazioni, rivolgendosi ad un Organismo di Mediazione iscritto all apposito registro tenuto dal Ministero della Giustizia. Rimane comunque sempre valida la facoltà di rivolgersi all Autorità Giudiziaria. 14. Arbitrato AVVERTENZA: qualora insorgano controversie su natura del sinistro o quantificazione dell indennizzo, permanendo comunque la facoltà di ricorrere all Autorità Giudiziaria, la decisione può essere demandata all arbitrato di tre medici,nominati uno per parte (che ne sostiene le relative spese) e il terzo (le cui spese sono sostenute per metà da ciascuna parte) di comune accordo da questi; l arbitrato si svolge nell Istituto di Medicina Legale più vicino al luogo di residenza o domicilio dell Assicurato (vedi Condizioni di Assicurazione Art. 14). Mediolanum Assicurazioni S.p.A. è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenute nella presente Nota Informativa. MEDIOLANUM ASSICURAZIONI S.p.A. Il Rappresentante Legale Massimo Grandis

5/5 GLOSSARIO Assicurato Persona fisica per la quale viene stipulato il contratto che può coincidere o no con il Contraente e il cui interesse è protetto dall assicurazione. Le prestazioni previste dal contratto sono determinate in funzione della sua attività professionale e degli eventi attinenti alla sua vita privata e di relazione. Beneficiario Persona fisica o giuridica designata in polizza dal Contraente, che può coincidere o no con il Contraente stesso e con l Assicurato, e che riceve la prestazione prevista dal contratto quando si verifica l evento assicurato. Compagnia La Mediolanum Assicurazioni S.p.A. Decorrenza della garanzia Momento in cui le garanzie divengono efficaci ed in cui il contratto ha effetto, a condizione che sia stato pagato il premio pattuito. Documento di polizza Il documento rilasciato dalla Compagnia, in caso di accettazione da parte della stessa della Proposta di Assicurazione, che contiene gli elementi essenziali del contratto di assicurazione e che prova l assicurazione stessa. Durata del contratto Periodo durante il quale il contratto è in vigore. Fascicolo informativo L insieme della documentazione informativa da consegnare al potenziale cliente, composta da: - nota informativa; - condizioni di assicurazione; - glossario; - modulo di proposta. Indennizzo La somma dovuta dalla Compagnia in caso di sinistro. Infortunio L evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca all Assicurato lesioni fisiche obiettivamente constatabili. Invalidità permanente La perdita o la diminuzione definitiva ed irrimediabile della capacità dell Assicurato allo svolgimento di un qualsiasi lavoro proficuo indipendentemente dalla specifica professione esercitata. IVASS Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni che a decorrere dal 1 gennaio 2013 è succeduto in tutti i poteri, funzioni e competenze dell ISVAP. Premio L importo dovuto dal Contraente alla Compagnia. Proposta di Assicurazione è il documento contrattuale di assicurazione sottoscritto dal Contraente e inviato alla Compagnia. Sinistro Il verificarsi del fatto dannoso per il quale è prestata la garanzia assicurativa. glo 13/05/2013

1/16 CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE EVENTI ASSICURATI ART. 1) OGGETTO DELL ASSICURAZIONE L assicurazione vale per gli infortuni che l Assicurato, identificato con Cognome e Nome nella Proposta di Assicurazione, subisca nello svolgimento: delle attività professionali principali e secondarie dichiarate; di ogni altra attività che l Assicurato svolga senza carattere di professionalità; purché tali attività non rientrino in quelle espressamente indicate nell Art. 7 Esclusioni e nell Art. 15 ultimo capoverso. Sono considerati infortuni anche: - l asfissia non di origine morbosa, compreso l annegamento; - gli avvelenamenti acuti da ingestione o da assorbimento di sostanze; - l assideramento o il congelamento; - i colpi di sole o di calore; - le ernie traumatiche e le lesioni muscolari e tendinee determinate da sforzo, con esclusione degli infarti. Non sono considerate infortunio, bensì malattia, le ernie da sforzo; - gli infortuni causati da malore. ART. 2) RISCHI AGGIUNTIVI a) Infortuni derivanti da colpa grave e tumulti popolari Si considerano in garanzia gli infortuni causati da colpa grave dell Assicurato (a deroga dell Art. 1900 del Codice Civile). Si considerano in garanzia gli infortuni causati da tumulti popolari, a condizione che l Assicurato non vi abbia preso parte attiva (a deroga dell Art. 1912 del Codice Civile). b) Rischio di calamità naturali L assicurazione è estesa agli infortuni causati da movimenti tellurici ed eruzioni vulcaniche (a deroga dell Art. 1912 del Codice Civile). Sono compresi nella presente assicurazione gli infortuni causati da alluvioni e inondazioni. Resta comunque convenuto che, in caso di evento - movimento tellurico, eruzione vulcanica, alluvione o inondazione - che colpisca più Assicurati con la Compagnia, l esborso massimo da parte di quest ultima non potrà superare la somma di euro 10.000.000 per l intero evento. Qualora gli indennizzi complessivamente dovuti eccedano il limite sopra indicato, gli indennizzi spettanti a ciascun Assicurato saranno ridotti in proporzione alle singole somme assicurate. c) Rischio guerra Sono compresi gli infortuni derivanti da guerra e da insurrezione che l Assicurato subisca fuori dal territorio della Repubblica Italiana, per un periodo massimo di 14 giorni dall insorgere di tali eventi, a condizione che questi abbiano sorpreso l Assicurato mentre già si trovava nello Stato nel quale si sono manifestati (a parziale deroga del comma 4) dell articolo 7 Esclusioni ). d) Rischio volo L assicurazione è prestata per gli infortuni che l Assicurato subisca in qualità di passeggero durante i viaggi aerei, di turismo, trasferimento e trasporto pubblico passeggeri su velivoli ed elicotteri da chiunque eserciti, salvo quanto previsto dall Art. 7 comma 9) Esclusioni. Nell ambito del servizio contemplato nel presente punto (rischio volo) resta inteso che la copertura assicurativa inizia nel momento in cui l Assicurato sale a bordo dell aeromobile e cessa nel momento in cui ne è disceso. Resta inoltre convenuto che, in caso di incidente aeronautico che colpisca l Assicurato e/o altre persone assicurate con altre polizze della Compagnia, l esborso massimo della Compagnia non potrà superare la somma di euro 1.000.000 per persona ed euro 10.000.000 per aeromobile per il caso morte e/o invalidità permanente. Nel caso gli indennizzi complessivamente dovuti eccedano il limite sopra indicato, gli indennizzi spettanti a ciascun Assicurato saranno ridotti in proporzione alle singole somme assicurate. e) Rischi sportivi L assicurazione è prestata per gli infortuni che l Assicurato subisca durante la pratica di ogni disciplina sportiva svolta a titolo dilettantistico o amatoriale, anche nel caso in cui l Assicurato pratichi o partecipi a gare svolte, a titolo non professionistico, sotto l egida delle competenti Federazioni, salvo quanto previsto dall Art. 7 comma 5) Esclusioni. CdA 13/05/2013

2/16 ART. 3) GRAVE INVALIDITÀ PERMANENTE DA INFORTUNIO In caso di infortunio indennizzabile a termine di polizza che determini per l Assicurato un invalidità permanente grave, intendendosi per tale un invalidità permanente di grado pari o superiore al 65%, la Compagnia corrisponderà all Assicurato un indennità pari alla somma assicurata risultante alla data di accadimento del sinistro. Tuttavia, qualora venga riconosciuta un invalidità permanente da infortunio di grado pari o superiore al 60% ma inferiore al 65%, la Compagnia, come condizione più favorevole per l Assicurato, corrisponderà un indennizzo determinato applicando sulla somma assicurata risultante al momento del sinistro la percentuale del 30%. La Compagnia non riconosce alcun indennizzo per invalidità permanenti da infortunio di grado inferiore al 60%. Il grado di invalidità permanente è determinato in base a quanto previsto nel successivo Art. 4 Accertamento del grado di invalidità permanente. L indennità per invalidità permanente non è cumulabile con quella per morte da infortunio. ART. 4) ACCERTAMENTO DEL GRADO DI INVALIDITÀ PERMANENTE L indennità prevista dalla garanzia Grave invalidità permanente (Art. 3) viene liquidata dalla Compagnia in relazione al grado di invalidità accertato, adottando, per tale calcolo, la Tabella (vedi pag. 15) delle percentuali di invalidità allegata al D.P.R. 30/06/1965 n. 1124 e successive modifiche, relative al settore «Industria», con rinuncia della Compagnia alla franchigia ivi prevista e con l intesa che sarà liquidato il capitale anziché la rendita. La perdita assoluta ed irrimediabile dell uso funzionale di un organo o di un arto viene considerata come perdita anatomica dello stesso; se trattasi di minorazione, le percentuali vengono ridotte in proporzione della funzionalità perduta. Nei casi di perdita anatomica o funzionale di più organi od arti in uno stesso infortunio, l indennità viene stabilita mediante l addizione delle percentuali corrispondenti ad ogni singola menomazione. Nei casi di invalidità permanente non specificati nella Tabella sopra citata, l indennità è stabilita tenendo conto della misura nella quale è per sempre diminuita la capacità generica dell Assicurato ad una qualsiasi attività lavorativa, indipendentemente dalla sua professione. In caso di perdita anatomica o di riduzione funzionale di un organo o di un arto già minorato, le percentuali sono diminuite tenendo conto del grado di invalidità preesistente. In caso di constatato mancinismo le percentuali di invalidità previste per l arto superiore destro si intendono applicate all arto superiore sinistro e viceversa. Si precisa che la valutazione dell invalidità permanente da parte della Compagnia non è soggetta a revisione periodica come invece è prassi per l INAIL. ART. 5) MORTE In caso di morte dell Assicurato a seguito di infortunio indennizzabile a termine di polizza, la Compagnia corrisponderà un indennizzo pari alla somma assicurata risultante alla data di accadimento del sinistro. L indennizzo per il caso morte è dovuto se la morte stessa si verifica - anche successivamente alla scadenza di polizza - entro un anno dal giorno dell infortunio. Salvo diversa pattuizione contrattuale, tale indennizzo viene liquidato agli eredi legittimi o testamentari dell Assicurato. L indennizzo per il caso morte non è cumulabile con quello per invalidità permanente da infortunio. ART. 6) ANNULLAMENTO DEL CONTRATTO A SEGUITO DI GRAVE INVALIDITà PERMANENTE O MORTE DELL ASSICURATO Contestualmente all avvenuta liquidazione di un sinistro infortunio, relativo al caso Morte o al caso di Grave invalidità permanente pari o superiore al 65%, le Parti convengono che il contratto si intenderà annullato, e ciò senza obbligo di comunicazione fra le Parti e restando acquisito alla Compagnia l eventuale rateo di premio pagato e non goduto.

3/16 DELIMITAZIONI DELL ASSICURAZIONE ART. 7) ESCLUSIONI Sono esclusi dall assicurazione gli infortuni derivanti: 1. dalla guida di qualsiasi veicolo o natante a motore, se l Assicurato è privo dell abilitazione prescritta dalle disposizioni vigenti, salvo il caso di guida con patente scaduta, ma a condizione che l Assicurato abbia, al momento dell infortunio, i requisiti per il rinnovo; 2. da intossicazione acuta da sostanze psicoattive (alcol - stupefacenti - farmaci); 3. da delitti dolosi compiuti o tentati dall Assicurato (Art. 43 del Codice Penale) e da atti contro la sua persona da lui volontariamente compiuti o consentiti, nonché da atti temerari, restando comunque coperti da garanzia gli infortuni conseguenti ad atti di legittima difesa o per dovere di umana solidarietà (Art. 1900 del Codice Civile); 4. da guerre ed insurrezioni, salvo quanto previsto al comma c) dell Art. 2; 5. dalla pratica (allenamenti, competizioni, gare) di: a) sport costituenti per l Assicurato attività professionale (o che comunque comportino una remunerazione diretta); b) sport comportanti l uso di veicoli e di natanti a motore, salvo che si tratti di raduni automobilistici e/o motociclistici e gare di regolarità pura e relative prove; c) sport comportanti l utilizzo di qualunque mezzo di locomozione aerea, compresi deltaplano, paracadute, parapendio; d) sport qui di seguito elencati: free climbing, salto dal trampolino con sci ed idrosci, motocross, trial, hydrospeed, kitesurfing, elibike, speleologia, sci estremo, skeleton e bobsleigh. Sono esclusi anche: 6. le invalidità permanenti preesistenti alla data di decorrenza del contratto; 7. gli infortuni causati da operazioni chirurgiche, cure mediche o accertamenti resi necessari da infortuni non indennizzabili a termini di polizza; 8. gli infortuni causati da trasformazioni o assestamenti energetici dell atomo, naturali o provocati, e da accelerazioni di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare, isotopi radioattivi, macchine acceleratrici, raggi X). 9. relativamente al Rischio volo (Art. 2 comma d), sono esclusi dalla garanzia gli infortuni subiti dall Assicurato: - su aeromobili di Compagnia/Aziende di lavoro aereo per voli diversi dal trasporto pubblico passeggeri; - su aeromobili di aeroclub. Sono comunque esclusi gli infortuni occorsi durante o conseguenti alla guida di qualsiasi mezzo di locomozione aerea, compresi quelli per il volo da diporto. ART. 8) LIMITI DI ETÀ DELL ASSICURATO - ETà MASSIMA DELL ASSICURATO PER LA VALIDITà DELL ASSICURAZIONE Non sono assicurabili le persone che, al momento della sottoscrizione della Proposta di Assicurazione, abbiano un età inferiore ai 18 anni o un età superiore ai 65 anni. Resta comunque convenuto che l assicurazione vale per persone di età non superiore a 75 anni e termina per quelle che raggiungono tale limite di età. Qualora l Assicurato raggiunga tale limite di età nel corso dell annualità assicurativa, le prestazioni assicurative cesseranno alla scadenza annuale del premio successiva al compimento del 75 anno. ART. 9) PERSONE NON ASSICURABILI Non sono assicurabili: - le persone affette da dipendenza da sostanze psicoattive (alcol - stupefacenti - farmaci), infezione da HIV, psicosi croniche prive di causalità organica; - le persone affette da sindromi organiche cerebrali. L assicurazione cessa automaticamente con il manifestarsi di tali affezioni. Non sono inoltre assicurabili le persone che all atto della stipulazione della Proposta di Assicurazione (o successivamente, nel corso del contratto), svolgono una delle seguenti attività: - corpi armati dello stato (Militari, Polizia, Carabinieri, ecc.); - operatore nel campo dell energia nucleare; - attività a contatto con esplosivi e materiale pirotecnico; - stuntman (attori di cinema, di teatro e simili);

4/16 - attività circense; - palombaro, sommozzatore. Qualora una delle surriferite attività venga svolta successivamente alla data di effetto del contratto, il Contraente/Assicurato dovrà darne comunicazione alla Compagnia, la quale provvederà a recedere dal contratto e a rimborsare la parte di premio, al netto delle imposte, relativa al periodo di assicurazione non corso. ART. 10) VALIDITà TERRITORIALE La presente assicurazione vale per il mondo intero. Gli indennizzi spettanti a termini di polizza verranno pagati in Italia in valuta corrente. NORME OPERANTI IN CASO DI SINISTRO ART. 11) DENUNCIA DEL SINISTRO E OBBLIGHI DEL CONTRAENTE/ASSICURATO In caso di sinistro, il Contraente e/o l Assicurato o i suoi aventi diritto devono darne avviso scritto alla Compagnia entro cinque giorni da quando ne hanno avuto la possibilità. La denuncia dell infortunio (presente in fac-simile a pag. 25) deve contenere l indicazione del luogo, giorno, ora e causa dell evento e deve essere corredata da certificato medico. Il decorso delle lesioni deve essere documentato da ulteriori certificati medici. L Assicurato deve sottoporsi in Italia agli accertamenti e controlli medici disposti dalla Compagnia, fornire alla stessa ogni informazione e produrre copia delle eventuali cartelle cliniche complete e di ogni altra documentazione sanitaria, a tal fine liberando il medico dal segreto professionale. I beneficiari in caso di morte dell Assicurato devono consentire alla Compagnia le indagini, le valutazioni e gli accertamenti necessari. L inadempimento degli obblighi relativi alla denuncia del sinistro può comportare, ai sensi dell Art. 1915 del Codice Civile, la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo. Nell ipotesi di ricorso all arbitrato irrituale, regolato dall Art. 14, il Contraente/Assicurato ha l obbligo di esibire la documentazione completa prima di richiedere l arbitrato stesso. Tutti i costi relativi ai certificati medici e alla documentazione sopra indicata sono a carico del Contraente/Assicurato. ART. 12) CRITERI DI INDENNIZZABILITà La Compagnia corrisponde l indennizzo per le conseguenze dirette ed esclusive dell infortunio. Se al momento dell infortunio l Assicurato non è fisicamente integro e sano, sono indennizzabili soltanto le conseguenze che si sarebbero comunque verificate qualora l infortunio avesse colpito una persona fisicamente integra e sana. ART. 13) RINUNCIA AL DIRITTO DI SURROGAZIONE La Compagnia rinuncia, a favore dell Assicurato e dei suoi eventi diritto, al diritto di surrogazione di cui all Art. 1916 del Codice Civile verso i terzi responsabili dell infortunio. ART. 14) PROCEDURA PER LA VALUTAZIONE DEL DANNO - CONTROVERSIE - ARBITRATO IRRITUALE La quantificazione dell indennizzo definitivo spettante all Assicurato a seguito del sinistro, può essere demandato dalle Parti a due medici, nominati uno per parte. Qualora i due medici non raggiungano l accordo, le divergenze di natura medica su quanto sopra indicato, nonché sui criteri di indennizzabilità previsti dall Art. 12 delle Condizioni Generali di Assicurazione, possono essere demandate, per iscritto, a un Collegio di tre medici, composto dai due medici già nominati dalle Parti e da un terzo, nominato di comune accordo dai medici stessi o, in caso di disaccordo, dal Consiglio dell Ordine dei Medici avente giurisdizione nel luogo ove deve riunirsi il Collegio medico. Il Collegio medico risiede nel comune, sede di Istituto di Medicina Legale, più vicino al luogo di residenza dell Assicurato. Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per metà alle spese e alle competenze del terzo medico. è data facoltà al Collegio medico di rinviare, ove ne riscontri l opportunità, l accertamento definitivo dell invalidità permanente ad epoca da definirsi dal

5/16 Collegio stesso. Le decisioni del Collegio medico sono prese a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono vincolanti per le Parti, le quali rinunciano fin d ora a qualsiasi impugnativa, salvo i casi di violenza, dolo, errore, o violazione di patti contrattuali. I risultati delle operazioni arbitrali devono essere raccolti in apposito verbale, da redigersi in doppio esemplare, uno per ognuna delle Parti. L Assicurato deve trasmettere la documentazione completa relativa al sinistro prima dell inizio dell arbitrato. In caso contrario, qualora nel corso dell arbitrato stesso l Assicurato proceda all esibizione di ulteriore documentazione che possa influire sull esito, è data facoltà al Collegio di rinviare la riunione per un periodo non superiore a 60 (sessanta) giorni, per consentire alla Compagnia il riesame del sinistro alla luce dei nuovi elementi di giudizio. Nel momento in cui la documentazione risulti influente ai fini della valutazione del sinistro, sono a carico dell Assicurato le eventuali maggiori spese conseguenti alla ritardata esibizione dei documenti. ART. 15) ATTIVITà PROFESSIONALE DIVERSA DA QUELLA DICHIARATA Fermo quanto disposto dall Art. 7 e dagli Artt. 16 e 20 delle Norme che regolano l assicurazione in generale, se nel corso del contratto si verifica un cambiamento dell attività professionale dell Assicurato dichiarata in polizza, senza che il Contraente o l Assicurato stesso ne abbia dato comunicazione alla Compagnia, in caso di infortunio che avvenga nello svolgimento della diversa attività: - l indennizzo spettante sarà corrisposto integralmente se la diversa attività non aggrava il rischio; - l indennizzo spettante sarà corrisposto in misura ridotta del 50% rispetto a quello previsto dagli Artt. 3 e 5, se la diversa attività aggrava il rischio (ovvero se l attività accertata rientra tra quelle previste in classe B). La classificazione è riportata nella tabella Elenco attività (pag. 18). Per la classificazione di attività eventualmente non specificate nel citato elenco saranno utilizzati criteri di equivalenza e/o analogia ad altre attività elencate. La Compagnia non corrisponderà alcun indennizzo qualora l attività svolta al momento del sinistro sia annoverabile fra le seguenti: - corpi armati dello stato (Militari, Polizia, Carabinieri, ecc.); - operatore nel campo dell energia nucleare; - attività a contatto con esplosivi e materiale pirotecnico; - stuntman (attori di cinema, di teatro e simili); - attività circense; - palombaro, sommozzatore; fermo restando quanto previsto dall Art. 9 ultimo paragrafo. NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE IN GENERALE ART. 16) DICHIARAZIONI RELATIVE ALLE CIRCOSTANZE DEL RISCHIO Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente e dell Assicurato relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo, nonché la stessa cessazione della copertura assicurativa ai sensi degli Artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile. ART. 17) PAGAMENTO DEL PREMIO E DECORRENZA DELLA GARANZIA Fermi restando l accettazione da parte della Società della Proposta di assicurazione mediante invio al Contraente del documento di polizza ed il buon fine dei mezzi di pagamento del primo premio da parte del Contraente medesimo, le coperture assicurative e tutti gli obblighi e oneri che il contratto pone a carico della Società hanno effetto dalle ore 24 del giorno di decorrenza indicato in polizza se il premio o la prima rata di premio sono stati pagati, altrimenti ha effetto dalle ore 24 del giorno del pagamento. Qualora il Contraente non paghi i premi o le rate di premio successive, l assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del 15 giorno successivo a quello della scadenza e riprende vigore dalle ore 24 del giorno di pagamento, ferme le successive scadenze e il diritto della Società alla riscossione dei premi scaduti ai sensi dell Art. 1901 del Codice Civile. Il premio è sempre determinato per il periodo di assicurazione di un anno ed è interamente dovuto anche se ne sia stato concesso il frazionamento in più rate.

6/16 ART. 18) INDICIZZAZIONE DELLE SOMME ASSICURATE E DEI PREMI Le somme assicurate opzionate in fase di sottoscrizione della Proposta di Assicurazione ed il premio della polizza saranno adeguati annualmente in base all Indice generale nazionale dei prezzi al consumo per le famiglie di impiegati ed operai (FOI senza i tabacchi) pubblicato dall ISTAT (già indice del costo della vita). Ad ogni ricorrenza annuale di polizza il premio e le somme assicurate saranno adeguati in base al rapporto esistente tra l indice nazionale dei prezzi al consumo per le famiglie di impiegati ed operai pubblicato dall ISTAT relativo al 4 mese precedente tale ricorrenza di polizza e quello analogo riferito all anno precedente. Qualora, in conseguenza delle variazioni dell indice, le somme assicurate ed il premio vengano a superare il doppio degli importi stabiliti in fase di sottoscrizione della Proposta di Assicurazione, le somme assicurate e i premi non verranno più adeguati per le annualità successive e ciò fino alla scadenza del contratto. ART. 19) MODIFICHE DELL ASSICURAZIONE Le eventuali modificazioni dell assicurazione devono essere provate per iscritto. ART. 20) AGGRAVAMENTO DEL RISCHIO Il Contraente o l Assicurato deve dare comunicazione scritta alla Compagnia di ogni aggravamento del rischio. Gli aggravamenti del rischio non noti o non accettati dalla Compagnia possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo, nonché la stessa cessazione dell assicurazione ai sensi dell Art. 1898 del Codice Civile. ART. 22) DURATA DELL ASSICURAZIONE - TERMINI DI DISDETTA L assicurazione ha durata annuale. Le Parti possono recedere dal contratto di assicurazione dandone comunicazione all altra Parte mediante lettera raccomandata spedita almeno 60 giorni prima della scadenza annuale. ART. 23) PROROGA DELL ASSICURAZIONE E PERIODO DI ASSICURAZIONE In mancanza di disdetta mediante lettera raccomandata spedita almeno 60 giorni prima della scadenza, l assicurazione di durata non inferiore ad un anno è prorogata per un anno e così successivamente. Per i casi nei quali la legge o il contratto si riferiscono al periodo di assicurazione, questo s intende stabilito nella durata di un anno, salvo che l assicurazione sia stata stipulata per una minore durata, nel qual caso esso coincide con la durata del contratto. ART. 24) ALTRE ASSICURAZIONI Il Contraente e/o l Assicurato deve comunicare per iscritto alla Compagnia, all atto della sottoscrizione della Proposta di Assicurazione e successivamente, l esistenza e la successiva stipulazione di altre assicurazioni che prevedano le stesse garanzie prestate con il presente contratto. Non sono comprese in questo obbligo le assicurazioni collettive o di gruppo aventi per Contraente una persona diversa dall Assicurato e dal Contraente di questa polizza ed assicuranti una pluralità di persone sconosciute all Assicurato. In caso di sinistro, il Contraente e/o l Assicurato deve darne avviso a tutti gli assicuratori, indicando a ciascuno il nome degli altri, ai sensi dell Art. 1910 del Codice Civile. ART. 21) DIMINUZIONE DEL RISCHIO Nel caso di diminuzione del rischio la Compagnia è tenuta a ridurre il premio o le rate di premio successive alla comunicazione del Contraente o dell Assicurato ai sensi dell Art. 1897 del Codice Civile e rinuncia al relativo diritto di recesso. ART. 25) ASSICURAZIONE PER CONTO DI CHI SPETTA Qualora la presente assicurazione sia stata stipulata dal Contraente, in nome e nell interesse di altra persona, identificata in polizza come Assicurato, resta stabilito che gli obblighi derivanti dalla polizza devono essere adempiuti dal Contraente, salvo quelli che per loro natura non possono essere adempiuti

7/16 che dall Assicurato, così come disposto dall Art. 1891 del Codice Civile. ART. 26) ONERI FISCALI Gli oneri fiscali relativi all assicurazione sono a carico del Contraente. ART. 27) RINVIO ALLE NORME DI LEGGE Per tutto quanto non è qui diversamente regolato, valgono le norme di legge. Il presente contratto è regolato dalla legge italiana.

8/16 TABELLA INAIL VALUTAZIONI DEL GRADO PERCENTUALE DI INVALIDITÀ PERMANENTE (Allegato 1 al Regolamento per l esecuzione del D.P.R. 30/6/65 n. 1124) DESCRIZIONE Percentuale D. S, Sordità completa di un orecchio 15 Sordità completa bilaterale 60 Perdita totale della facoltà visiva di un occhio 35 Perdita anatomica o atrofia del globo oculare senza possibilità di applicazione di protesi 40 Altre menomazioni della facoltà visiva (vedasi tabella pag. 17) - Stenosi nasale assoluta unilaterale 8 Stenosi nasale assoluta bilaterale 18 Perdita di molti denti in modo che risulti gravemente compromessa la funzione masticatoria: a) con possibilità di applicazione di protesi efficace 11 b) senza possibilità di applicazione di protesi efficace 30 Perdita di un rene con integrità del rene superstite 25 Perdita della milza senza alterazioni della crasi ematica 15 Per la perdita di un testicolo non si corrisponde indennità - Esiti di frattura della clavicola bene consolidata, senza limitazione dei movimenti del braccio 5 Anchilosi completa dell articolazione scapolo-omerale con arto in posizione favorevole quando coesista immobilità della scapola 50 40 Anchilosi completa dell articolazione scapolo-omerale con arto in posizione favorevole con normale mobilità della scapola 40 30 Perdita del braccio: a) per disarticolazione scapolo-omerale 85 75 b) per amputazione al terzo superiore 80 70 Perdita del braccio destro al terzo medio o totale dell avambraccio 75 65 Perdita dell avambraccio al terzo medio o perdita della mano 70 60 Perdita di tutte le dita della mano 65 55 Perdita del pollice e del primo metacarpo 35 30 Perdita totale del pollice 28 23 Perdita totale dell indice 15 13 Perdita totale del medio 12 Perdita totale dell anulare 8 Perdita totale del mignolo 12 Perdita della falange ungueale del pollice 15 12 Perdita della falange ungueale dell indice 7 6 Perdita della falange ungueale del medio 5 Perdita della falange ungueale dell anulare 3 Perdita della falange ungueale del mignolo 5 Perdita delle ultime due falangi dell indice 11 9

9/16 DESCRIZIONE Percentuale D. S, Perdita delle ultime due falangi del medio 8 Perdita delle ultime due falangi dell anulare 6 Perdita delle ultime due falangi del mignolo 8 Anchilosi totale dell articolazione del gomito con angolazione tra 110-75: a) in semipronazione 30 25 b) in pronazione 35 30 c) in supinazione 45 40 d) quando l anchilosi sia tale da permettere i movimenti di pronosupinazione 25 20 Anchilosi totale dell articolazione del gomito in flessione massima o quasi 55 50 Anchilosi totale dell articolazione del gomito in estensione completa o quasi: a) in semipronazione 40 25 b) in pronazione 45 40 c) in supinazione 55 50 d) quando l anchilosi sia tale da permettere i movimenti di pronosupinazione: 35 30 Anchilosi completa dell articolazione radio carpica in estensione rettilinea 18 15 Se vi è contemporaneamente abolizione dei movimenti di pronosupinazione: a) in semipronazione 22 18 b) in pronazione 25 22 c) in supinazione 35 30 Anchilosi completa coxo-femorale con arto in estensione e in posizione favorevole 45 Perdita totale di una coscia per disarticolazione coxo-femorale o amputazione alta, che non renda possibile l applicazione di un apparecchio di protesi 80 Perdita di una coscia in qualsiasi altro punto 70 Perdita totale di una gamba o amputazione di essa al terzo superiore, quando non sia possibile l applicazione di un apparecchio articolato 65 Perdita di una gamba al terzo superiore quando sia possibile l applicazione di un apparecchio articolato 5 Perdita di una gamba al terzo inferiore o di un piede 50 Perdita dell avampiede alla linea tarso-metatarso 30 Perdita dell alluce e corrispondente metatarso 16 Perdita totale del solo alluce 7 Per la perdita di ogni altro dito di un piede non si fa luogo ad alcuna indennità, ma ove concorra perdita di più dita ogni altro dito perduto è valutato il 3 Anchilosi completa rettilinea del ginocchio 35 Anchilosi tibio-tarsica ad angolo retto 20 Semplice accorciamento di un arto inferiore che superi i tre centimetri e non oltrepassi i cinque centimetri 11 La valutazione per la perdita funzionale o anatomica di una falange del pollice è stabilita nella metà, per la perdita anatomica di una falange dell alluce nella metà e per quella di una falange di qualunque altro dito in un terzo della percentuale fissata per la perdita totale del rispettivo dito. N.B.: In caso di constatato mancinismo le percentuali di riduzione della attitudine al lavoro stabilite per l arto superiore destro si intendono applicate all arto sinistro e quelle del sinistro al destro.

10/16 Visus perduto TABELLA DI VALUTAZIONE DELLE MENOMAZIONI DELL ACUTEZZA VISIVA Visus residuo Indennizzo dell occhio con acutezza visiva minore (occhio peggiore) Indennizzo dell occhio con acutezza visiva maggiore (occhio migliore) 1/10 9/10 1% 2% 2/10 8/10 3% 6% 3/10 7/10 6% 12% 4/10 6/10 10% 19% 5/10 5/10 14% 26% 6/10 4/10 18% 34% 7/10 3/10 23% 42% 8/10 2/10 27% 50% 9/10 1/10 31% 58% 10/10 0 35% 65% NOTE (1) In caso di menomazione binoculare, si procede a conglobamento delle valutazioni effettuate in ciascun occhio. (2) La valutazione è riferita all acutezza visiva quale risulta dopo la correzione ottica, sempre che la correzione stessa sia tollerata; in caso diverso la valutazione é riferita al visus naturale. (3) Nei casi la valutazione é riferita all acutezza visiva raggiunta con correzione, il grado di inabilità permanente, calcolato secondo le norme che precedono, viene aumentato in misura variabile da 2 a 10 punti a seconda dell entità del vizio di refrazione. (4) Le perdita di 5/10 di visus in un occhio, essendo l altro normale, é valutata il 16% se si tratta di infortunio agricolo. (5) In caso di afachia monolaterale: di 10/10, 9/10, 8/10 di 7/10 di 6/10 di 5/10 di 4/10 di 3/10 Inferiore a 3/10 15% 18% 21% 24% 28% 32% 35% (6) In caso di afachia bilaterale, dato che la correzione ottica è pressoché uguale e pertanto tollerata, si applica la tabella di valutazione delle menomazioni dell acutezza visiva, aggiungendo il 15% per la correzione ottica e per la mancanza del potere accomodativo.

11/16 ELENCO DELLE ATTIVITà Descrizione attività classe codice Accompagnatore turistico A 20001 Addetto a laboratori fotografici A 20002 Addetto alle pulizie - con utilizzo di ponteggi, impalcature o elevatore B 30001 Addetto alle pulizie - senza utilizzo di ponteggi, impalcature o elevatore A 20003 Addetto carico e scarico merci B 40001 Agente di assicurazione A 20004 Agente di cambio o di borsa A 10001 Agente di commercio A 20005 Agricoltore B 30002 Agronomo A 20006 Albergatore A 20007 Allevatore di animali B 30003 Ambasciatore A 10002 Ambulante B 20008 Amministratore di beni propri o altrui A 10003 Analista chimico A 20009 Animatore turistico A 20010 Annunciatore radio televisivo A 10004 Antennista (installazione di antenne Radio TV) B 40002 Antiquario A 20011 Architetto - occupato anche all esterno e con accesso a cantieri, ponteggi e/o impalcature B 30004 Architetto - occupato in ufficio e/o all esterno ma senza accesso a cantieri, ponteggi e/o impalcature A 20012 Armi (commerciante o addetto alla vendita di armi) A 20013 Articoli igienico sanitari (commerciante o addetto alla vendita di articolo igienico sanitari con installazione) B 20014 Articoli igienico sanitari (commerciante o addetto alla vendita di articolo igienico sanitari senza installazione) A 50005 Artigiano - con uso di macchine azionate da motore con o senza accesso a cantieri, ponteggi e/o impalcature B 40003 Artigiano - senza uso di macchine azionate da motore e senza accesso a cantieri, ponteggi e/o impalcature A 20015 Ascensorista B 40004 Assistente sociale A 20016 Attore di cinema o di teatro (escluso stuntman) A 10006 Autista in genere B 30006 Autoriparatore (meccanico di veicoli o natanti a motore) B 30007 Avvocato A 10007 Baby sitter, bambinaia A 20017 Badante A 20018 Bagnino B 30008 Ballerino A 10008 Barbiere, parrucchiere da uomo A 20019

12/16 Descrizione attività classe codice Barista A 20020 Benzinaio (esclusa riparazione di veicoli natanti a motore) A 20021 Bidello A 20022 Biologo A 20023 Boscaiolo B 40005 Callista A 20024 Calzature (commerciante o addetto alla vendita di calzature) A 20025 Calzolaio (proprietario e/o addetto) A 20026 Cameraman A 10009 Cameriere A 20027 Cancelleria/Cartoleria (commerciante o addetto alla vendita di articoli di cancelleria/cartoleria) A 20028 Carpentiere (legno o ferro) B 40006 Carrozziere (proprietario e/o addetto) B 30009 Casalinga A 20029 Casalinghi (commerciante o addetto alla vendita di casalinghi) A 20030 Casaro A 20031 Cavaiolo (operaio in cave di marmo o pietra) B 40007 Colf, Collaboratore familiare A 20032 Collaudatore di veicoli e/o natanti a motore B 40008 Colori e vernici (commerciante o addetto alla vendita di colori e/o vernici) A 20033 Commercialista A 10010 Commesso A 10011 Commesso viaggiatore A 20034 Concessionario, rivenditore di veicoli o di natanti (proprietario e/o addetto) A 20035 Conduttore/Presentatore di spettacoli radiotelevivi e/o teatrali A 10012 Console A 10013 Consulente del lavoro A 10014 Consulente operante in vari settori (assicurazioni, credito, commercio, industrie e servizi vari) A 20036 Coreografo A 10015 Corniciaio (proprietario e/o addetto) B 30010 Croupier A 10016 Cuoco, Chef A 20037 Custode A 20038 Demolitore di veicoli e macchinari in genere (proprietario e/o addetto) B 30011 Dentista A 20039 Diplomatico di carriera A 10017 Dirigente, Funzionario, Quadro - occupato anche all esterno e con accesso a cantieri, ponteggi e/o impalcature B 30012 Dirigente, Funzionario, Quadro - occupato in ufficio e/o anche all esterno ma senza accesso a cantieri, ponteggi e/o impalcature A 20040 Disegnatore A 10019 Disk-jokey A 10020 Domestico A 20041

13/16 Descrizione attività classe codice Ecclesiasta / Ministro di culto A 10021 Elettrauto (proprietario e/o addetto) B 30013 Elettricista B 30014 Elettrodomestici (commerciante o addetto alla vendita di elettrodomestici con o senza installazione) A 20042 Enologo, enotecnico A 20043 Estetista (proprietario e/o addetto) A 20044 Fabbro (proprietario e/o addetto) B 40011 Facchino B 30015 Falegname B 40012 Farmacista (proprietario e/o addetto) A 20045 Fattorino A 20046 Fisioterapista A 20047 Floricoltore B 40013 Fonditore B 40014 Fornaio / Panettiere (proprietario e/o addetto) A 20048 Fotografo A 20049 Fotomodello, Modello, Indossatore A 10022 Frutta e Verdura (commerciante o addetto alla vendita di frutta e/o verdura - fruttivendolo) A 20050 Gelateria (commerciante o addetto alla produzione e/o alla vendita di gelato - gelataio) A 20051 Geologo - occupato anche all esterno B 30017 Geologo - occupato solo in ufficio A 20052 Geometra - occupato anche all esterno e con accesso a cantieri, ponteggi e/o impalcature B 30018 Geometra - occupato in ufficio e/o all esterno ma senza accesso a cantieri, ponteggi e/o impalcature A 20053 Gestore di autorimessa (proprietario e/o addetto) senza riparazione di veicoli o natanti a motore A 20054 Giardiniere / Vivaista B 30019 Gioielliere / Orefice (proprietario e/o addetto) A 20055 Giornalaio (proprietario e/o addetto) A 20056 Grafico A 10024 Guardacaccia, Guardia campestre o forestale, Guardia notturna, Guardia giurata B 30020 Guida turistica A 20057 Idraulico B 30021 Imbianchino B 40016 Impiegato A 10025 Imprenditore - che non accede a cantieri, ponteggi e/o impalcature A 20058 Imprenditore con accesso a cantieri, ponteggi e/o impalcature B 30022 Impresario di eventi artistici e/o musicali A 10027 Infermiere A 20059

14/16 Descrizione attività classe codice Informatore scientifico A 20060 Ingegnere - occupato anche all esterno e con accesso a cantieri, ponteggi e/o impalcature B 30023 Ingegnere - occupato in ufficio e/o all esterno ma senza accesso a cantieri, ponteggi e/o impalcature A 20061 Insegnante (esclusi quelli di: educazione fisica e discipline sportive) A 10029 Insegnante di educazione fisica o di discipline sportive (non è assicurabile l attività di insegnante per le discipline sportive espressamente indicate nell Art. 7 delle Condizioni Generali di Assicurazione) B 20062 Istruttore di scuola guida A 10030 Lattoniere (proprietario e/o addetto) B 40018 Lavoratore dipendente (diverso da impiegato, quadro, funzionario, dirigente) con uso di macchine azionate da motore e con o senza accesso a cantieri, ponteggi e/o impalcature B 40019 Lavoratore dipendente (diverso da impiegato, quadro, funzionario, dirigente) senza uso di macchine azionate da motore e senza accesso a cantieri, ponteggi e/o impalcature A 20065 Libraio (proprietario e/o addetto) A 20066 Macchinista B 30025 Macellaio - che non svolge attività di macellazione del bestiame (proprietario e/o addetto) A 20067 Macellaio - che svolge attività di macellazione del bestiame (proprietario e/o addetto) B 40020 Magazziniere B 40021 Maggiordomo A 20068 Magliaia A 20069 Marinaio/Pescatore (esclusi appartenenti alla Marina Militare) B 30026 Marmista B 40022 Massaggiatore A 20070 Materassaio (proprietario e/o addetto) A 20071 Mediatore in genere A 20072 Medico A 20073 Merceria (commerciante o addetto alla vendita di articoli di merceria) A 20074 Mobili (commerciante o addetto alla vendita di articoli di mobili con installazione e montaggio) B 50001 Mobili (commerciante o addetto alla vendita di articoli di mobili senza installazione e montaggio) A 20075 Muratore B 40023 Musicista, Orchestrale A 10031 Notaio A 10032 Odontotecnico A 20076 Operaio con uso di macchine azionate da motore e/ o con o senza accesso a cantieri, ponteggi e/o impalcature B 40024 Operaio senza uso di macchine azionate da motore e senza accesso a cantieri, ponteggi e/o impalcature A 20077

15/16 Descrizione attività classe codice Operatore ecologico A 20078 Ostetrico A 20080 Paramedico A 20081 Parrucchiere da donna (proprietario e/o addetto) A 20082 Pedicure, Podologo (proprietario e/o addetto) A 20083 Pensionato A 20084 Perito A 20085 Piastrellista, parquettista, pavimentatore B 30028 Piazzista A 20086 Pizzaiolo (proprietario e/o addetto) A 20087 Politico A 10033 Pony express B 40025 Portalettere, Postino A 20088 Portavalori B 30029 Portiere, Portinaio A 20089 Procuratore legale A 10034 Profumeria (commerciante o addetto alla vendita di articoli di profumi) A 20090 Promotore Finanziario A 20091 Radio, TV, Computer (commerciante o addetto alla vendita di Radio, TV, Computer, con installazione e posa di antenne) B 40029 Radio, TV, Computer (commerciante o addetto alla vendita di Radio, TV, Computer, con installazione ma senza posa di antenne) A 20092 Regista di cinema e/o di teatro A 10035 Riparatore Radio/TV/Computer/elettrodomestici in genere con installazione e posa di antenne B 40027 Riparatore Radio/TV/Computer/elettrodomestici in genere ma senza installazione e posa di antenne A 20093 Ristoratore (proprietario e/o addetto) A 20094 Salumiere (proprietario e/o addetto) A 20095 Sarto (proprietario e/o addetto) A 20096 Stilista A 10036 Studente A 20097 Tappezziere (proprietario e/o addetto) A 20098 Taxista B 30030 Trattorista, Gruista B 30031 Vestiario (commerciante e/o addetto alla vendita di vestiario) A 20099 Veterinario (proprietario e/o addetto) A 20100 Vetraio (proprietario e/o addetto) B 30032 Vetrinista A 20101 Vigile del Fuoco B 40028 Vigile Urbano B 30033

Palazzo Meucci 16/16

Capitale Sociale Euro 25.800.000 i.v. - Sede legale Palazzo Meucci, Via Francesco Sforza - 20080 Basiglio (MI) Codice Fiscale - Partita Iva - Iscr. Registro Imprese di Milano n. 02430620159 - Impresa autorizzata all esercizio delle Assicurazioni con D.M. n. 9002 del 07/08/1974 (Gazz. Uff. n. 219 del 22/08/1974) Impresa iscritta al n. 1.00047 dell Albo delle Imprese di Assicurazione e Riassicurazione mediolanumassicurazioni@pec.mediolanum.it - www.mediolanumassicurazioni.it PROPOSTA DI CONTRATTO DI ASSICURAZIONE LIFE SERENITY INFORTUNI N luogo data di sottoscrizione CONTRAENTE/ASSICURANDO cognome codice FiscAle (obbligatorio) codice cliente (obbligatorio se già cliente) Già cliente INDIRIZZO DI CONTRATTO (da compilare solo per chiedere che la corrispondenza NON venga inviata all indirizzo di residenza; in assenza ogni comunicazione verrà inoltrata presso la residenza già censita e nota) si No Nome indirizzo - via / piazza numero civico ASSICURANDO (da compilare obbligatoriamente qualora l'assicurato non coincida con il Contraente) LSI 06-06-2014 P c.a.p. località (comune) Prov. NAZ. BENEFICIARI cognome codice FiscAle (obbligatorio) codice cliente (obbligatorio se già cliente) Già cliente data di NAscitA luogo di NAscitA Prov. NAZ. IN CASO DI DECESSO: * ai sensi dell'art.565 del Codice Civile 026 027 020 FRAZIONAMENTO DEL PREMIO SOSTITUZIONE POLIZZA EFFETTO DELL ASSICURAZIONE si No Attività codice Attività classe Gli eredi testamentari o, in mancanza di testamento, Gli eredi legittimi* dell'assicurato il coniuge o, in mancanza, Gli eredi testamentari o, in mancanza di testamento, Gli eredi legittimi* dell'assicurato (cognome Nome e codice FiscAle) Annuale semestrale mensile (riservato ai soli correntisti di Banca mediolanum) sostituisce polizza n ramo Agenzia scade il sostituisce polizza n ramo Agenzia scade il 05 Nei termini previsti dall art. 17 delle condizioni di Assicurazione mod. lsi ed. 13/05/2013 e successive edizioni. GARANZIE SOTTOSCRIVIBILI PER L ASSICURANDO Rischi assicurati: Gravi invalidità permanenti e decesso determinati da infortunio subito dall Assicurando nello svolgimento delle attività professionali principali e secondarie dichiarate e di ogni altra attività che l Assicurando svolga senza carattere di professionalità. le prestazioni assicurative sono regolate dalle condizioni di Assicurazione lsi ed. 13/05/2013 e successive edizioni. Barrare la combinazione di capitale assicurato prescelto: COMBINAZIONI 1 2 3 4 5 6 7 GARANZIE GRAVE INVALIDITÀ PERMANENTE DA INFORTUNIO DECESSO DA INFORTUNIO PREMIO ANNUO LORDO CLASSE A PREMIO ANNUO LORDO CLASSE B PREMIO SEMESTRALE LORDO CLASSE A PREMIO SEMESTRALE LORDO CLASSE B PREMIO MENSILE LORDO CLASSE A PREMIO MENSILE LORDO CLASSE B Attività codice Attività classe fac similea B somme AssicurAte 100.000 70.000 115 210 57,5 105 9,58 17,50 somme AssicurAte 200.000 140.000 230 420 115 210 19,16 35 somme AssicurAte 300.000 210.000 345 630 172,5 315 28,75 52,50 05 somme AssicurAte 400.000 280.000 460 840 230 420 38,33 70 Nome somme AssicurAte 500.000 350.000 580 1.060 290 530 48,33 88,33 somme AssicurAte 700.000 490.000 810 1.480 405 740 67,50 123,33 A 1.000.000 700.000 1.160 2.110 580 1.055 96,66 175,83 B somme AssicurAte Pagina 1 di 3 1 a COPIA PER MEDIOLANUM ASSICURAZIONI S.p.A.

RIEPILOGO PREMIO LORDO (annuale, semestrale, mensile a seconda della scelta effettuata) PREMIO LORDO ALLA FIRMA (comprensivo delle imposte in vigore) PREMI SUCCESSIVI (comprensivi delle imposte in vigore) MODALITÀ DI PAGAMENTO PREMIO VERSAMENTO INIZIALE (modalità riservata ai soli correntisti di Banca Mediolanum) ADDEBITO DIRETTO su conto corrente n conto corrente in apertura Il Contraente in quanto intestatario, cointestatario o delegato del suddetto conto corrente aperto presso Banca Mediolanum S.p.A. vi autorizza a richiedere il trasferimento a favore di Mediolanum Assicurazioni S.p.A. dell importo pari al premio lordo alla firma sopra indicato. VERSAMENTO INIZIALE ASSEGNO non trasferibile all ordine di MEDIOLANUM ASSICURAZIONI SPA N.B: La normativa vigente non consente di effettuare pagamenti in contanti ai Soggetti incaricati della raccolta, B C Gli assegni si intendono accettati salvo buon fine. (*) B = bancario; C = circolare VERSAMENTI SUCCESSIVI (si ricorda che nel caso di scelta di FRAZIONAMENTO MENSILE la Banca d appoggio deve essere obbligatoriamente Banca Mediolanum) DISPOSIZIONE PERMANENTE (SDD) - (per il pagamento dei premi successivi al 1 versamento) il debitore autorizza Banca mediolanum s.p.a. ad addebitare sul c/c identificato dall'iban sotto riportato, tutti gli addebiti diretti (a mezzo sepa direct debit - sdd) inviati dalla stessa Azienda creditrice e contrassegnati con le coordinate di tale Azienda di seguito riportate (o aggiornate ad iniziativa dell'azienda), a condizione che vi siano sul c/c da addebitare disponibilità sufficienti al momento dell'esecuzione dell'operazione di addebito e senza la necessità per Banca mediolanum di inviare la relativa contabile di addebito. il debitore ha diritto di revocare il singolo addebito diretto entro il giorno lavorativo precedente e di chiedere il rimborso di un addebito diretto autorizzato entro 8 settimane dalla data di addebito, secondo gli accordi ed alle condizioni previsti nel contratto del conto corrente sotto indicato (di seguito "contratto di conto corrente") che regolano il rapporto con la Banca del debitore. il debitore ha facoltà di recedere in ogni momento, senza penalità e senza spese, dal presente accordo, mediante revoca dell'autorizzazione. Per quanto non espressamente previsto sono applicabili le norme e le condizioni indicate nel contratto di conto corrente sottoscritto tra il debitore e la sua Banca di cui il presente accordo forma parte integrante ovvero le condizioni comunque rese pubbliche dalla Banca stessa e tempo per tempo vigenti. COORDINATE DELL AZIENDA CREDITRICE IDENTIFICATIVO CREDITORE IT280010000002430620159, Codice assegnato dall azienda creditrice al debitore: corrispondente al n. di Proposta del presente contratto; tale codice potrebbe essere modificato dall Azienda Creditrice al primo addebito. COORDINATE BANCARIE DEL PAESE CIN CIN CONTO CORRENTE DA ADDEBITARE: IBAN I T luogo e data IMPORTO TIPO (*) BANCA EMITTENTE/TRASSATA FILIALE/SEDE/AGENZIA NUMERO CODICE ABI CODICE CAB PREMIO LORDO ANNUO (comprensivo delle imposte in vigore) Composizione dei premi: i premi esposti nella presente sono comprensivi dell imposta in vigore al momento della sottoscrizione, come segue: Infortuni aliquota d imposta 2,5%. NUMERO CONTO CORRENTE INTESTAZIONE E INDIRIZZO DELL INTESTATARIO DEL CONTO CORRENTE DA ADDEBITARE (da compilare solo se diverso dal Contraente della presente Proposta) cognome Nome cod. Fiscale indirizzo località c.a.p. Firma del sottoscrittore sdd N. PROPOSTA CONTO CORRENTE spazio riservato a mediolanum Assicurazioni s.p.a.: N. Polizza N. sdd Il Contraente dichiara di aver ricevuto su supporto cartaceo il Fascicolo Informativo della polizza contenente la Nota Informativa, le Condizioni di Assicurazione, il Glossario ed il presente Modulo di Proposta e di averlo attentamente letto ed accettato. il contraente dichiara altresì di essere a conoscenza della possibilità di poter richiedere in ogni momento, accedendo al sito della compagnia www.mediolanumassicurazioni.it, le credenziali di accesso all'area riservata del predetto sito per la consultazione della propria posizione assicurativa. Il Contraente, dopo aver preso altresì visione dell informativa sulla Privacy e sul trattamento dei dati personali, dichiara: A) di approvare specificatamente le disposizioni dei seguenti articoli delle condizioni di Assicurazione: art. 3 - Grave invalidità permanente da infortunio; art. 6 - Annullamento del contratto a seguito di Grave invalidità permanente da infortunio o morte dell Assicurato; art. 7 - esclusioni; art. 8 - limiti di età dell Assicurato - età massima dell Assicurato per la validità dell assicurazione; art. 9 - Persone non assicurabili; art. 11 - denuncia del sinistro e obblighi del contraente/assicurato; art. 12 - criteri di indennizzabilità; art. 14 - Procedura per la valutazione del danno - controversie - arbitrato irrituale; art. 15 - Attività professionale diversa da quella dichiarata; art. 18 indicizzazione delle somme assicurate e dei premi. B) agli effetti della copertura assicurativa (artt. 1892 e 1893 codice civile), relativamente alle prestazioni sottoscritte con la presente proposta, che: negli ultimi due anni non si sono verificati sinistri, in caso contrario precisare negli ultimi due anni non ha avuto polizze annullate per sinistro da altre società, in caso contrario precisare non ha in corso altre polizze per le prestazioni assicurative sottoscritte con la presente, in caso contrario precisare IL CONTRAENTE IL CONTRAENTE fac simile il contraente dichiara altresì: - di aver ricevuto copia del documento ex art. 49 comma 2 lett. a) del regolamento isvap 5/2006 contenente i dati essenziali sull intermediario e sull attività svolta riportato sul retro del presente modulo, completata in ogni sua parte e sottoscritta dall'intermediario; - di aver ricevuto copia della dichiarazione ex art. 49 comma 2 lett. a) bis del regolamento isvap 5/2006, riepilogativo dei principali obblighi di comportamento a cui gli intermediari sono tenuti riportata sul retro del presente modulo; - di essere consapevole che Banca mediolanum s.p.a., in qualità di soggetto distributore, agisce in conflitto di interessi in quanto facente parte del medesimo Gruppo di appartenenza della società mediolanum Assicurazioni s.p.a.. IL CONTRAENTE Pagina 2 di 3 1 a COPIA PER MEDIOLANUM ASSICURAZIONI S.p.A.

INFORMAZIONI SULLE ASPETTATIVE IN RELAZIONE AL PRESENTE CONTRATTO (è possibile selezionare anche più di una risposta) Per quale motivo desidera sottoscrivere la presente Proposta di Assicurazione? Garantire un capitale ai beneficiari designati in caso di decesso dell Assicurato causato da infortunio ricevere un capitale nel caso in cui l Assicurato abbia, quali conseguenze di un infortunio,un invalidità permanente a termini di polizza ottenere un indennizzo giornaliero nel caso in cui, a seguito di una malattia, l Assicurato venga ricoverato in ospedale o sia ingessato Quale tipologia di rimborso desidererebbe che le fosse liquidata in caso di sinistro? capitale indennizzo giornaliero (diaria) DA COMPILARE SOLO NEL CASO IN CUI NON SI INTENDA FORNIRE LE INFORMAZIONI RICHIESTE dichiaro di non voler rispondere alle domande relative alle ASPETTATIVE IN RELAZIONE ALLA POLIZZA CHE SI VUOLE SOTTOSCRIVERE CON LA PRESENTE PROPOSTA, pur comprendendo che ciò non permette una piena valutazione dell'adeguatezza e congruità del contratto con le mie esigenze assicurative. DA COMPILARE SOLO NEL CASO IN CUI SI INTENDA COMUNQUE SOTTOSCRIVERE IL CONTRATTO NONOSTANTE VI SIA UNA VALUTAZIONE DI INADEGUATEZZA IN RELAZIONE ALLE INFORMAZIONI RESE SULLE ASPETTATIVE DEL PRESENTE CONTRATTO dichiaro di essere stato informato dall incaricato dell intermediario Assicurativo che - sulla base delle INFORMAZIONI SULLE ASPETTATIVE IN RELAZIONE AL PRESENTE CONTRATTO e di eventuali altre informazioni disponibili - la proposta assicurativa in esame non risulterebbe per me adeguata e congrua in relazione: alla mia esigenza primaria alla mia situazione assicurativa in corso alla tipologia di rimborso desiderato al seguente altro motivo (specificare)... Al riguardo dichiaro di voler comunque sottoscrivere il contratto. L INCARICATO IL CONTRAENTE IL CONTRAENTE AVVERTENZA: LE DICHIARAZIONI NON VERITIERE, INESATTE O RETICENTI RESE DAL SOGGETTO LEGITTIMATO A FORNIRE LE INFORMAZIONI RICHIESTE PER LA CONCLUSIONE DEL CONTRATTO POSSONO COMPROMETTERE IL DIRITTO ALLA PRESTAZIONE. fac simile SPAZIO RISERVATO AI SOGGETTI INCARICATI DELLA RACCOLTA per l'identificazione dei firmatari del presente modulo di Proposta cognome e nome Firma dell incaricato codice codice Area codice Agenzia Pagina 3 di 3

è un prodotto di MEDIOLANUM assicurazioni S.p.A. Sede Legale e Direzione: 20080 Basiglio - Milano 3 (MI) Via Francesco Sforza - Palazzo Meucci Capitale sociale euro 25.800.000 i.v. - Codice Fiscale - Partita IVA - Iscr. Registro Imprese di Milano n. 02430620159 Impresa Autorizzata all Esercizio delle Assicurazioni con D.M. n. 9002 del 7/8/1974 (Gazz. Uff. n. 219 del 22/8/1974) Impresa iscritta al n. 1.00047 dell Albo delle Imprese di Assicurazione e Riassicurazione Società con unico socio - Società soggetta all attività di direzione e coordinamento di Mediolanum S.p.A. mediolanumassicurazioni@pec.mediolanum.it - www.mediolanumassicurazioni.it LSi 06/06/2014