ATTI del DIRETTORE GENERALE dell anno 2016 Deliberazione n. 0000296 del 16/03/2016 - Atti U.O. Direzione Strategica Oggetto: UFFICIO QUALITA' E GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO, COMITATO VALUTAZIONE SINISTRI (CVS) E GRUPPO DI COORDINAMENTO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO (CRM): METODO E SINERGIE. IL DIRETTORE GENERALE Premesso che, con DGR n. X/4473 del 10.12.2015, è stata costituita l Azienda Socio Sanitaria Territoriale (ASST) Santi Paolo e Carlo e che, pertanto, quest ultima, ai sensi dell art. 2, comma 8, lettera c), della Legge Regionale n. 23 dell 11.8.2015, a decorrere dall 1.1.2016. è subentrata nei rapporti giuridici attivi e passivi facenti capo alle A.O. San Paolo e A.O. San Carlo. Vista la propria Deliberazione n. 1 dell 1.1.2016, esecutiva ai sensi di legge, avente ad oggetto Presa d atto della DGR n. X/4473 del 10.12.2015 Attuazione L.R. 23/2015: Costituzione Azienda Socio Sanitaria Territoriale (ASST) Santi Paolo e Carlo ; Richiamata la circolare 46/SAN/2004 della Regione Lombardia e successivi aggiornamenti avente ad oggetto Indirizzi sulla gestione del rischio sanitario, con la quale Regione Lombardia: - ha inteso promuovere in modo deciso politiche di risk management perché questo costituisce uno strumento di garanzia di qualità dei servizi erogati ed è il più idoneo ad affrontare le principali situazioni di criticità clinica e gestionale ; - ha previsto l obbligo per le Aziende Sanitarie di costituire un Comitato per la Valutazione dei Sinistri (CVS); Richiamata ancora la nota della Direzione Generale Sanità prot. n. H1.2005.0030204 del 16.06.2005 Linee guida relative alla circolare n. 46/SAN del 27/12/2004 nella quale si esplicita che: - le aree di interesse del RM sono relative, in via generale, alle seguenti risorse aziendali: 1. utenza e rischi associati all erogazione di prestazioni sanitarie (Rischio Clinico); 2. risorse patrimoniali (fabbricati, impianti, macchinari, attrezzature, etc.); 3. risorse umane che possono essere colpite da infortuni o malattie professionali; - la costituzione del gruppo di coordinamento per le attività di gestione del rischio (Comitato Risk management - CRM) quale fulcro dell attività di risk management; - Considerato il Decreto del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali del 11 dicembre 2009 Istituzione del sistema informativo per il monitoraggio degli errori in sanità, che istituisce il sistema informativo per il monitoraggio degli errori in sanità (SIMES), finalizzato alla raccolta delle informazioni relative agli eventi sentinella; Considerata inoltre la D.G.R. X/2989 del 23 dicembre 2014 Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio Socio Sanitario Regionale per l esercizio 2015 che, tra l altro: - mira a consolidare la strategia delineata con la circolare 46/SAN/2004 e successivi aggiornamenti; Pag.: 1/5
- prevede il rafforzamento dell attività del Gruppo di Coordinamento per la Gestione del Rischio (CRM) nonché del Comitato Valutazione Sinistri (CVS); - promuove la raccolta e l analisi degli eventi critici; - promuove i processi di ascolto/mediazione all interno dell Azienda; - Richiamata ancora la Legge di Stabilità 2015 n. 208 del 28/12/2015, artt. 538,539,540; Considerata l organizzazione esistente presso le due ex A.O. San Paolo e A.O. San Carlo e l accorpamento delle stesse AO in un unica ASST avvenuto in data 01/01/2016 ai sensi e per effetto della L.R. 23/2015, nonché la necessità di attivare un coordinamento unificato della programmazione, realizzazione e monitoraggio delle attività di prevenzione e gestione del rischio clinico aziendale; Evidenziata la necessità di proseguire e rafforzare l attività del Gruppo di Coordinamento per la Gestione del Rischio (Comitato Risk Management - CRM) e del Comitato Valutazione Sinistri (CVS) e di definirne, in modo sempre più chiaro e preciso, competenze, obiettivi e ambiti di intervento; Tutto ciò premesso, propone l adozione della seguente deliberazione IL DIRETTORE GENERALE Acquisiti i pareri favorevoli del Direttore Amministrativo, del Direttore Sanitario e del Direttore Socio- Sanitario; DELIBERA Per i motivi di cui in premessa che qui si intendono integralmente trascritti: 1. di istituire l Ufficio Qualità e Rischio Clinico Aziendale, che avrà la funzione del coordinamento unificato della programmazione, realizzazione e monitoraggio delle attività di prevenzione e gestione del rischio clinico e della qualità, come da allegato agli atti d ufficio; 2. di attribuire alla dr.ssa Chiara OGGIONI la responsabilità della direzione dell Ufficio Qualità e Rischio Clinico Aziendale; 3. di attribuire alla dr.ssa Chiara OGGIONI i ruoli di Risk Manager Aziendale e di Responsabile Aziendale della Qualità; 4. di proseguire e rafforzare l attività del CRM, attribuendogli i seguenti compiti: - pianificazione annuale delle attività inerenti la qualità e la gestione del rischio, anche nell ambito degli obiettivi assegnati alle UU.OO. Aziendali; - riesame semestrale delle iniziative effettuate in tema di qualità e gestione del rischio clinico; - riesame semestrale delle segnalazioni raccolte (Incident reporting), al fine di favorire la diffusione delle informazioni e dei dati relativi alle stesse; - individuazione di iniziative di sensibilizzazione rivolte agli operatori in relazione alla qualità e alla gestione del rischio clinico; con riferimento a tutti gli ambiti di attività dell ASST definiti dal Piano di Organizzazione Aziendale; 5. di ridefinire, come di seguito indicato, la composizione del CRM: Pag.: 2/5
- Responsabile Ufficio Qualità e Rischio Clinico e Risk Manager (Coordinatore del CRM) - Responsabile S.C. Affari legali - Medico legale - Direttori Medici dei Presidi S.Paolo e S. Carlo - Responsabili SITRA dei Presidi S.Paolo e S. Carlo - Responsabile Formazione - Responsabile Prevenzione Protezione Aziendale - Responsabile della S.C. Ingegneria clinica - Responsabile della S.C. Farmacia - Responsabile della S.C. Microbiologia - Responsabile della S.C. Malattie infettive - Responsabile della S.C. Sistemi informativi - Responsabile della S.C. Tecnico Patrimoniale - Responsabile URP - Responsabili dei Dipartimenti clinici dell ASST e di prevedere che i predetti componenti possano, all occorrenza, designare un proprio delegato; 6. di proseguire e rafforzare l attività del Comitato Valutazione Sinistri (CVS), attribuendogli i seguenti compiti: - analisi e valutazione degli eventi in relazione ai quali sono pervenute all ASST richieste di risarcimento danni (sinistri), in collaborazione con il Broker e la Compagnia di Assicurazione; - individuazione, in sinergia con la Direzione Strategica e in collaborazione con il Broker e la Compagnia di Assicurazione, della strategia da adottare in relazione ai singoli sinistri; - formulazione di un parere e valutazione dell importo del danno in relazione ai sinistri sotto franchigia o gestiti in SIR; - formulazione di un parere sugli importi posti a riserva dalla Compagnia di Assicurazione in relazione ai singoli sinistri; - analisi e valutazione degli eventi critici di particolare significato segnalati alla Segreteria del CVS; - valutazione delle eventuali responsabilità dell ASST nell ambito dei sinistri e degli eventi critici, in coerenza con quanto previsto dall art. 9 dello schema tipo di convenzione di cui alla D.G.R. n. IX/3591 del 6 giugno 2012; - contributo alla definizione della politica di copertura assicurativa aziendale. 7. di confermare, come di seguito indicato, la composizione del CVS: - Responsabile S.C. Affari legali (Coordinatore del CVS) - Direttore Sanitario o suo delegato - Direttore Amministrativo o suo delegato - Risk Manager - Medico legale - Mediatore dei conflitti - Responsabili di Dipartimenti Clinici dell ASST, in funzione dei casi esaminati. e, ad integrazione: - un rappresentante del Broker - un rappresentante della Compagnia di Assicurazione Pag.: 3/5
8. di riorganizzare l operatività della Segreteria del Comitato Valutazione Sinistri, attribuendole i seguenti compiti: - responsabilità gestione documentale relativa ai sinistri; - analisi degli eventi in relazione ai quali sono pervenute all ASST richieste di risarcimento danni (sinistri), valutazione preliminare della richiesta di risarcimento ai fini della discussione in sede di Comitato Valutazione Sinistri; - raccolta e analisi degli eventi critici pervenuti all attenzione della Segreteria del Comitato Valutazione Sinistri ed identificazione degli eventi da discutere in sede di Comitato Valutazione Sinistri, anche ai fini della valutazione per l eventuale segnalazione quali eventi sentinella; - raccolta e analisi delle segnalazioni degli stakeholders pervenute all attenzione della Segreteria del Comitato Valutazione Sinistri; - identificazione degli eventi critici e delle segnalazioni degli stakeholders in relazione ai quali potrebbe essere opportuno attivare un percorso di ascolto e mediazione; - supporto organizzativo e operativo all attività del Comitato Valutazione Sinistri e dell Ufficio Qualità e Gestione del Rischio - svolgimento di iniziative formative e informative in relazione alle tematiche della qualità e del rischio; 9. di confermare, come di seguito indicato, la composizione della Segreteria del Comitato Valutazione Sinistri: - Risk Manager - Responsabile S.C. Affari legali; 10. di dare atto che il presente provvedimento è assunto su proposta del Direttore Generale e che la sua esecuzione è affidata al Risk Manager Aziendale; 11. di dare atto che il presente provvedimento deliberativo è immediatamente esecutivo, in quanto non soggetto a controllo di Giunta Regionale, verrà pubblicato sul sito internet Aziendale, ai sensi dell art. 17 comma 6 L. R. n. 33/2009 e ss.mm.ii. Pag.: 4/5
Documento firmato digitalmente da: Direttore Amministrativo Dott.ssa Maria Grazia Colombo, Direttore Sanitario Dott. Mauro Moreno, Direttore Socio Sanitario Dott.ssa Daniela Malnis, Direttore Generale Dott. Marco Salmoiraghi ai sensi delle norme vigenti D.P.R. n.513 del 10/11/1997, D.C.P.M. del 08/02/1999, D.P.R. n. 445 del 08/12/2000, D.L.G. Del 23/01/2002 Pratica trattata da: Rosanna Detto Dirigente/Responsabile proponente: Dott.ssa Maria Grazia Colombo Il presente atto si compone di n. 5 pagine. Pag.: 5/5