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LIBRETTO DI IMPIANTO OBBLIGATORIO PER GLI IMPIANTI TERMICI CON POTENZA TERMICA DEL FOCOLARE NOMINALE INFERIORE A 35 kw (ART. 11, COMMA 9, DPR 26 AGOSTO 1993, N 412 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI) - 1 -

LIBRETTO DI IMPIANTO con potenza nominale inferiore a 35 kw (allegato II del decreto 17 marzo 2003 quale aggiornamento del decreto Presidente della Repubblica 26 agosto 1993 n. 412 Regolamento recante norme per la progettazione, installazione, esercizio e manutenzione degli impianti termici degli edifici ai fini del contenimento dei consumi di energia, in attuazione dell art. 4 co. 4 della legge 9 gennaio 1991 n. 10) e s.m. Via Roma, 168 38083 - Condino (TN) Tel. e fax 0465-68.01.48 info@ecocompact.it www.ecocompact.it DTE_001_REV.00-2 -

1 SCHEDA IDENTIFICATIVA DELL'IMPIANTO (Da compilare in due copie di cui una deve essere inviata, per posta o per e-mail, all'ente locale competente per i controlli biennali) 1.1 UBICAZIONE DELL UNITA IMMOBILIARE Indirizzo............ n....... Palazzo. Scala... Piano Interno. CAP Località... Comune.... Provincia 1.2 IMPIANTO TERMICO INDIVIDUALE DESTINATO A [ ] riscaldamento ambienti [ ] riscaldamento ambienti e produzione di acqua calda per usi igienici e sanitari 1.3 GENERATORI DI CALORE Data di installazione...... Potenza termica del focolare nominale totale (kw).... Combustibile...... 1.4 EVACUAZIONE PRODOTTI DELLA COMBUSTIONE Camino [ ] Canna fumaria collettiva ramificata [ ] Scarico a parete [ ] Altro [ ] 1.5 PROGETTISTA DELL IMPIANTO TERMICO (nominativo e n di iscrizione all ordine o collegio)............ 1.6 INSTALLATORE DELL IMPIANTO TERMICO (ragione sociale e n di iscrizione a CCIAA e/o AA)............ 1.7 PROPRIETARIO DELL UNITA IMMOBILIARE...... 1.8 OCCUPANTE DELL UNITA IMMOBILIARE......... dal..... 1.9 MANUTENTORE [ ] TERZO RESPONSABILE [ ] DAL AL. (ragione sociale e n di iscrizione a CCIAAe/o AA)............ Data Firma del responsabile dell'esercizio e della manutenzione........ - 3 -

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1 bis. SCHEDA IDENTIFICATIVA DELL'IMPIANTO (Da compilare in due copie di cui una deve essere inviata, per posta o per e-mail, all'ente locale competente per i controlli biennali) 1.1 UBICAZIONE DELL UNITA IMMOBILIARE Indirizzo............ n...... Palazzo. Scala... Piano Interno. CAP Località... Comune..... Provincia.. 1.2 IMPIANTO TERMICO INDIVIDUALE DESTINATO A [ ] riscaldamento ambienti [ ] riscaldamento ambienti e produzione di acqua calda per usi igienici e sanitari 1.3 GENERATORI DI CALORE Data di installazione...... Potenza termica del focolare nominale totale (kw)...... Combustibile...... 1.4 EVACUAZIONE PRODOTTI DELLA COMNUSTIONE Camino [ ] Canna fumaria collettiva ramificata [ ] Scarico a parete [ ] Altro [ ] 1.5 PROGETTISTA DELL IMPIANTO TERMICO (nominativo e n di iscrizione all ordine o collegio)............ 1.6 INSTALLATORE DELL IMPIANTO TERMICO (ragione sociale e n di iscrizione a CCIAA e/o AA)............. 1.7 PROPRIETARIO DELL UNITA IMMOBILIARE...... 1.8 OCCUPANTE DELL UNITA IMMOBILIARE......... dal... 1.9 MANUTENTORE [ ] TERZO RESPONSABILE [ ] DAL AL (ragione sociale e n di iscrizione a CCIAAe/o AA)............ Data Firma del responsabile dell'esercizio e della manutenzione........ - 5 -

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2 AFFIDAMENTO DELLE OPERAZIONI DI CONTROLLO E MANUTENZIONE (Da compilare se l occupante affida le operazioni di controllo e manutenzione dell'impianto termico ad una ditta abilitata ai sensi della Legge 46/90, ma ne mantiene la responsabilità). 2.1 Il sottoscritto...... occupante l unità immobiliare e responsabile dell impianto termico, affida le operazioni di controllo e manutenzione dell'impianto termico alla ditta (1)......... Riferimento (facoltativo): contratto di manutenzione stipulato in data....e valido dal.. al.. Data...... Firma.... 2.2 Il sottoscritto...... occupante l unità immobiliare e responsabile dell impianto termico, affida le operazioni di controllo e manutenzione dell'impianto termico alla ditta (1)......... Riferimento (facoltativo): contratto di manutenzione stipulato in data....e valido dal.. al.. Data...... Firma.... 2.3 Il sottoscritto...... occupante l unità immobiliare e responsabile dell impianto termico, affida le operazioni di controllo e manutenzione dell'impianto termico alla ditta (1)......... Riferimento (facoltativo): contratto di manutenzione stipulato in data....e valido dal.. al.. Data...... Firma.... 2.4 Il sottoscritto...... occupante l unità immobiliare e responsabile dell impianto termico, affida le operazioni di controllo e manutenzione dell'impianto termico alla ditta (1)......... Riferimento (facoltativo): contratto di manutenzione stipulato in data....e valido dal.. al.. Data...... Firma.... (1) Indicare la ragione sociale ed il numero di iscrizione alla CCIAA e/o all AA - 7 -

2.5 Il sottoscritto...... occupante l unità immobiliare e responsabile dell impianto termico, affida le operazioni di controllo e manutenzione dell'impianto termico alla ditta (1)......... Riferimento (facoltativo): contratto di manutenzione stipulato in data....e valido dal.. al.. Data...... Firma.... 2.6 Il sottoscritto...... occupante l unità immobiliare e responsabile dell impianto termico, affida le operazioni di controllo e manutenzione dell'impianto termico alla ditta (1)......... Riferimento (facoltativo): contratto di manutenzione stipulato in data....e valido dal.. al.. Data...... Firma.... 2.7 Il sottoscritto...... occupante l unità immobiliare e responsabile dell impianto termico, affida le operazioni di controllo e manutenzione dell'impianto termico alla ditta (1)......... Riferimento (facoltativo): contratto di manutenzione stipulato in data....e valido dal.. al.. Data...... Firma.... 2.8 Il sottoscritto...... occupante l unità immobiliare e responsabile dell impianto termico, affida le operazioni di controllo e manutenzione dell'impianto termico alla ditta (1)......... Riferimento (facoltativo): contratto di manutenzione stipulato in data....e valido dal.. al.. Data...... Firma.... 2.9 Il sottoscritto...... occupante l unità immobiliare e responsabile dell impianto termico, affida le operazioni di controllo e manutenzione dell'impianto termico alla ditta (1)......... Riferimento (facoltativo): contratto di manutenzione stipulato in data....e valido dal.. al.. Data...... Firma.... (1) Indicare la ragione sociale ed il numero di iscrizione alla CCIAA e/o all AA - 8 -

2.10 Il sottoscritto...... occupante l unità immobiliare e responsabile dell impianto termico, affida le operazioni di controllo e manutenzione dell'impianto termico alla ditta (1)......... Riferimento (facoltativo): contratto di manutenzione stipulato in data....e valido dal.. al.. Data...... Firma.... 2.11 Il sottoscritto...... occupante l unità immobiliare e responsabile dell impianto termico, affida le operazioni di controllo e manutenzione dell'impianto termico alla ditta (1)......... Riferimento (facoltativo): contratto di manutenzione stipulato in data....e valido dal.. al.. Data...... Firma.... 2.12 Il sottoscritto...... occupante l unità immobiliare e responsabile dell impianto termico, affida le operazioni di controllo e manutenzione dell'impianto termico alla ditta (1)......... Riferimento (facoltativo): contratto di manutenzione stipulato in data....e valido dal.. al.. Data...... Firma.... 2.13 Il sottoscritto...... occupante l unità immobiliare e responsabile dell impianto termico, affida le operazioni di controllo e manutenzione dell'impianto termico alla ditta (1)......... Riferimento (facoltativo): contratto di manutenzione stipulato in data....e valido dal.. al.. Data...... Firma.... 2.14 Il sottoscritto...... occupante l unità immobiliare e responsabile dell impianto termico, affida le operazioni di controllo e manutenzione dell'impianto termico alla ditta (1)......... Riferimento (facoltativo): contratto di manutenzione stipulato in data....e valido dal.. al.. Data...... Firma.... (1) Indicare la ragione sociale ed il numero di iscrizione alla CCIAA e/o all AA - 9 -

3 NOMINA DEL TERZO RESPONSABILE DELL'ESERCIZIO E DELLA MANUTENZIONE (Da compilare se l occupante nomina una ditta abilitata ai sensi della Legge 46/90, quale terzo responsabile dell esercizio e della manutenzione) 3.1 Il sottoscritto...... occupante l unità immobiliare, affida la responsabilità dell esercizio e della manutenzione dell impianto termico alla ditta (1).... Riferimento: atto di assunzione di responsabilità da parte del terzo del... e valido dal al Data Firma Firma del terzo responsabile.... 3.2 Il sottoscritto...... occupante l unità immobiliare, affida la responsabilità dell esercizio e della manutenzione dell impianto termico alla ditta (1).. Riferimento: atto di assunzione di responsabilità da parte del terzo del... e valido dal al Data Firma Firma del terzo responsabile.... 3.3 Il sottoscritto...... occupante l unità immobiliare, affida la responsabilità dell esercizio e della manutenzione dell impianto termico alla ditta (1)........ Riferimento: atto di assunzione di responsabilità da parte del terzo del... e valido dal al Data Firma Firma del terzo responsabile.... 3.4 Il sottoscritto...... occupante l unità immobiliare, affida la responsabilità dell esercizio e della manutenzione dell impianto termico alla ditta (1).. Riferimento: atto di assunzione di responsabilità da parte del terzo del... e valido dal al Data Firma Firma del terzo responsabile.... (1) Indicare la ragione sociale ed il numero di iscrizione alla CCIAA e/o all AA - 10 -

3.5 Il sottoscritto...... occupante l unità immobiliare, affida la responsabilità dell esercizio e della manutenzione dell impianto termico alla ditta (1)..... Riferimento: atto di assunzione di responsabilità da parte del terzo del.. e valido dal al Data Firma Firma del terzo responsabile.... 3.6 Il sottoscritto...... occupante l unità immobiliare, affida la responsabilità dell esercizio e della manutenzione dell impianto termico alla ditta (1).... Riferimento: atto di assunzione di responsabilità da parte del terzo del... e valido dal al Data Firma Firma del terzo responsabile.... 3.7 Il sottoscritto...... occupante l unità immobiliare, affida la responsabilità dell esercizio e della manutenzione dell impianto termico alla ditta (1).... Riferimento: atto di assunzione di responsabilità da parte del terzo del... e valido dal al Data Firma Firma del terzo responsabile.... 3.8 Il sottoscritto...... occupante l unità immobiliare, affida la responsabilità dell esercizio e della manutenzione dell impianto termico alla ditta (1)... Riferimento: atto di assunzione di responsabilità da parte del terzo del... e valido dal al Data Firma Firma del terzo responsabile.... 3.9 Il sottoscritto...... occupante l unità immobiliare, affida la responsabilità dell esercizio e della manutenzione dell impianto termico alla ditta (1).......... Riferimento: atto di assunzione di responsabilità da parte del terzo del... e valido dal al Data Firma Firma del terzo responsabile.... (1) Indicare la ragione sociale ed il numero di iscrizione alla CCIAA e/o all AA - 11 -

3.10 Il sottoscritto...... occupante l unità immobiliare, affida la responsabilità dell esercizio e della manutenzione dell impianto termico alla ditta (1).... Riferimento: atto di assunzione di responsabilità da parte del terzo del... e valido dal al Data Firma Firma del terzo responsabile.... 3.11 Il sottoscritto...... occupante l unità immobiliare, affida la responsabilità dell esercizio e della manutenzione dell impianto termico alla ditta (1).... Riferimento: atto di assunzione di responsabilità da parte del terzo del.. e valido dal al Data Firma Firma del terzo responsabile.... 3.12 Il sottoscritto...... occupante l unità immobiliare, affida la responsabilità dell esercizio e della manutenzione dell impianto termico alla ditta (1).... Riferimento: atto di assunzione di responsabilità da parte del terzo del... e valido dal al Data Firma Firma del terzo responsabile.... 3.13 Il sottoscritto...... occupante l unità immobiliare, affida la responsabilità dell esercizio e della manutenzione dell impianto termico alla ditta (1)... Riferimento: atto di assunzione di responsabilità da parte del terzo del... e valido dal al Data Firma Firma del terzo responsabile.... 3.14 Il sottoscritto...... occupante l unità immobiliare, affida la responsabilità dell esercizio e della manutenzione dell impianto termico alla ditta (1).... Riferimento: atto di assunzione di responsabilità da parte del terzo del... e valido dal al Data Firma Firma del terzo responsabile.... (1) Indicare la ragione sociale ed il numero di iscrizione alla CCIAA e/o all AA - 12 -

4 COMPONENTI DELL IMPIANTO TERMICO 4.1 GENERATORE DI CALORE Costruttore... Modello Matricola... Estremi di certificazione... Combustibile.. Tipo: [ ] camera aperta (B) tipo (rif. UNI 10642):... Classe di NO x (rif. UNI EN 297): 1 [ ] 2 [ ] 3 [ ] 4 [ ] 5 [ ] altro [ ] camera stagna (C) tipo (rif. UNI 10642):... Classe di NO x (rif. UNI EN..): 1 [ ] 2 [ ] 3 [ ] 4 [ ] 5 [ ] altro Installazione: all esterno [ ] in un locale abitato [ ] in un locale tecnico [ ] a muro [ ] a terra [ ] Fluido termovettore: acqua [ ] aria [ ] Bruciatore: soffiato [ ] atmosferico [ ] Tiraggio: naturale[ ] forzato [ ] Potenza termica del focolare nominale (kw) Potenza termica utile nominale (kw). Rendimento termico utile nominale (%).. 4.2 EVACUAZIONE PRODOTTI DELLA COMBUSTIONE [ ] Camino [ ] Canna fumaria collettiva [ ] Scarico a parete [ ] Altro Eventuali note: - 13 -

4.3 TERMOSTATO/I ARIA AMBIENTE Costruttore.... Modello. Quantità. Programmazione giornaliera esistente (1).. Programmazione settimanale esistente (1). 4.4 INTERRUTTORE ORARIO (TIMER) Costruttore..... Modello. Quantità Programmazione giornaliera esistente (1).. Programmazione settimanale esistente (1). 4.5 CRONOTERMOSTATO Costruttore.... Modello. Quantità Programmazione oraria nelle 24 ore su n. livelli di temperatura Programmazione settimanale esistente (1) Programmazione mensile esistente (1)... 4.6 REGOLATORE CLIMATICO Costruttore.... Modello.. Programmazione oraria nelle 24 ore su n. livelli di temperatura Programmazione settimanale esistente (1) Programmazione mensile esistente (1).. 4.7 VALVOLE TERMOSTATICHE Costruttore..... Modello. Quantità Costruttore..... Modello. Quantità Costruttore..... Modello. Quantità Numero complessivo di corpi scaldanti: 4.8 SISTEMI TELEMATICI DI CONTROLLO E CONDUZIONE Descrizione del sistema... 4.9 ALTRO SISTEMA Descrizione del sistema...... (1) Indicare SI oppure NO - 14 -

5 VENTILAZIONE DEL LOCALE IN CUI E INSTALLATO IL GENERATORE DI CALORE (riferimenti: norme UNI 7129 [ ], UNI 10738 [ ], altro... [ ]) 5.1 Ventilazione naturale diretta [ ] indiretta [ ] * Apparecchi installati nel locale - Generatore di calore di tipo B Potenza termica al focolare (kw)... - Apparecchio di cottura a gas munito di dispositivo di sicurezza per l assenza di fiamma Portata termica (kw)... - Apparecchio di cottura a gas privo di dispositivo di sicurezza per l assenza di fiamma Portata termica (kw)... - Apparecchi di tipo A Portata termica (kw)... - Altri apparecchi (esclusi apparecchi di tipo C) Portata termica (kw)... * Elettroventilatore - Portata d aria (m 3 /h)... 5.2 Apertura di ventilazione: Superficie lorda=. cm 2 Superficie netta=. cm 2 In prossimità del pavimento [ ] in alto [ ] Nota 5.3 Seconda apertura di ventilazione (1) : Superficie lorda= cm 2 Superficie netta=... cm 2 In alto [ ] Nota (1) Necessaria nel caso di presenza di apparecchi di tipo A o di aperture sdoppiate - 15 -

6 RENDIMENTO DI COMBUSTIONE MINIMO AMMISSIBILE 6.1 P n = potenza termica utile nominale massima in kw Generatori ad acqua calda formula di riferimento (1) : η (100%) = (90 + 2 Log P n) - 1 Generatori ad aria calda formula di riferimento (1) : η (100%) = 83 + 2 Log P n Altro Caldaia a gas formula di riferimento (1) : η (100%) = (90 + 2 Log P n) - 1 a condensazione 6.2 η c minimo ammissibile =...... Valori minimi ammissibili: Rendimento a potenza nominale Classe NOx Pn Rendimento Valore minimo Modello caldaia [kw] certificato [%] di legge [%] Modula III 45 41,2 97,5 92,1 5 Modula III 65 62,0 98,3 92,6 5 Modula III 85 86,0 97,9 92,9 5 Modula III 115 110,2 97,1 93,1 5 (1) Allegato H Dlgs 311/2006-16 -

7 RISULTATI DELLA PRIMA VERIFICA E DELLE VERIFICHE PERIODICHE EFFETTUATE A CURA DEL RESPONSABILE DELL'ESERCIZIO E DELLA MANUTENZIONE (riferimento: norma UNI 10389 [ ], altro... [ ]) Il manutentore, o il terzo responsabile, che effettua le verifiche deve riportare i risultati delle verifiche nella tabella sotto. NUMERO VERIFICHE 1 2 3 4 5 DATA Temperatura fumi ( C) (1) VALORI MISURATI Temperatura aria comburente ( C) (1) O 2 (%) oppure CO 2 (%) (1)(2) Indice di Bacharach (3) / / / / / / / / / / CO nei fumi secchi (ppm v/v) (1) Portata combustibile (m 3 /h oppure kg/h) (1)(2) Indice d aria n VALORI CALCOLATI VERIFICHE (4) ALTRE VERIF. EFFETTUATE (6) CO 2 (%) oppure O 2 (%) (2) CO nei fumi secchi e senz aria (ppm v/v) Perdita per calore sensibile Q s (%) Rendimento di combustione η c (%) Potenza termica del focolare effettiva (kw) Rispetta l indice di Bacharach (3) CO fumi secchi e senz aria 1.000 ppm v/v η c η DPR 412 (5) Stato delle coibentazioni Dispositivi di regolazione e controllo Sistema di verifica del locale RIFERIMENTO AD EVENTUALI NOTE ±2 ±2 ±2 ±2 ±2 Firma (7) (1) Media di tre misurazioni significative. cautelativo, due punti legati all incertezza della misura. (2) Indicare solo la concentrazione del gas effettivamente (6) Indicare P=positiva; N=negativa; NC=con controllabile. misurata o calcolata dallo strumento. (7) Nome e cognome di chi trascrive i risultati del quadro: (3) Solo per combustibili liquidi. l installatore (in sede di prima verifica di impianto nuovo), (4) Indicare SI oppure NO. in seguito il manutentore oppure l eventuale terzo responsabile. (5) ηc è il valore calcolato al quale vanno sottratti, a titolo - 17 -

7 (segue) RISULTATI DELLA PRIMA VERIFICA E DELLE VERIFICHE PERIODICHE EFFETTUATE A CURA DEL RESPONSABILE DELL'ESERCIZIO E DELLA MANUTENZIONE (riferimento: norma UNI 10389 [ ], altro... [ ]) Il manutentore, o il terzo responsabile, che effettua le verifiche deve riportare i risultati delle verifiche nella tabella sotto. NUMERO VERIFICHE 6 7 8 9 10 DATA Temperatura fumi ( C) (1) VALORI MISURATI Temperatura aria comburente ( C) (1) O 2 (%) oppure CO 2 (%) (1)(2) Indice di Bacharach (3) / / / / / / / / / / CO nei fumi secchi (ppm v/v) (1) Portata combustibile (m 3 /h oppure kg/h) (1)(2) Indice d aria n VALORI CALCOLATI VERIFICHE (4) ALTRE VERIF. EFFETTUATE (6) CO 2 (%) oppure O 2 (%) (2) CO nei fumi secchi e senz aria (ppm v/v) Perdita per calore sensibile Q s (%) Rendimento di combustione η c (%) Potenza termica del focolare effettiva (kw) Rispetta l indice di Bacharach (3) CO fumi secchi e senz aria 1.000 ppm v/v η c η DPR 412 (5) Stato delle coibentazioni Dispositivi di regolazione e controllo Sistema di verifica del locale RIFERIMENTO AD EVENTUALI NOTE Firma (7) ±2 ±2 ±2 ±2 ±2 (1) Media di tre misurazioni significative. cautelativo, due punti legati all incertezza della misura. (2) Indicare solo la concentrazione del gas effettivamente (6) Indicare P=positiva; N=negativa; NC=con controllabile. misurata o calcolata dallo strumento. (7) Nome e cognome di chi trascrive i risultati del quadro: (3) Solo per combustibili liquidi. l installatore (in sede di prima verifica di impianto nuovo), (4) Indicare SI oppure NO. in seguito il manutentore oppure l eventuale terzo responsabile. (5) ηc è il valore calcolato al quale vanno sottratti, a titolo - 18 -

8 RISULTATI DELLE VERIFICHE PERIODICHE EFFETTUATE A CURA DEL COMUNE O DELLA PROVINCIA COMPETENTE (Riferimento: norma UNI 10389 [ ], altro... [ ]) (Il tecnico incaricato dall'ente locale di effettuare le verifiche deve rilasciare al responsabile dell'impianto un Rapporto di prova che deve essere conservato in allegato al libretto). 8.1 [ ] Dichiarazione secondo il modello dell allegato H del DPR 412/93 trasmessa da (1) tramite (2) oppure [ ] Controllo eseguito il...... da... per conto del Comune / della Provincia (3) di..... Si allega copia del Rapporto di prova rilasciato dal verificatore dell Ente locale. Verifica della documentazione dell impianto, dell'avvenuta esecuzione della manutenzione e del rendimento di combustione: POSITIVA [ ] NEGATIVA [ ] Eventuali note.......... 8.2 [ ] Dichiarazione secondo il modello dell allegato H del DPR 412/93 trasmessa da (1).. tramite (2)... oppure [ ] Controllo eseguito il...... da... per conto del Comune / della Provincia (3) di..... Si allega copia del Rapporto di prova rilasciato dal verificatore dell Ente locale. Verifica della documentazione dell impianto, dell'avvenuta esecuzione della manutenzione e del rendimento di combustione: POSITIVA [ ] NEGATIVA [ ] Eventuali note.......... 8.3 [ ] Dichiarazione secondo il modello dell allegato H del DPR 412/93 trasmessa da (1).. tramite (2)... oppure [ ] Controllo eseguito il...... da... per conto del Comune / della Provincia (3) di..... Si allega copia del Rapporto di prova rilasciato dal verificatore dell Ente locale. Verifica della documentazione dell impianto, dell'avvenuta esecuzione della manutenzione e del rendimento di combustione: POSITIVA [ ] NEGATIVA [ ] Eventuali note.......... (1) Indicare manutentore, oppure terzo responsabile, oppure proprietario, oppure occupante. (2) Indicare le modalità di trasmissione. (3) Cancellare ciò che non interessa. - 19 -

8 (segue) RISULTATI DELLE VERIFICHE PERIODICHE EFFETTUATE A CURA DEL COMUNE O DELLA PROVINCIA COMPETENTE (Riferimento: norma UNI 10389 [ ], altro... [ ]) (Il tecnico incaricato dall'ente locale di effettuare le verifiche deve rilasciare al responsabile dell'impianto un Rapporto di prova che deve essere conservato in allegato al libretto). 8.4 [ ] Dichiarazione secondo il modello dell allegato H del DPR 412/93 trasmessa da (1).. tramite (2)... oppure [ ] Controllo eseguito il...... da... per conto del Comune / della Provincia (3) di..... Si allega copia del Rapporto di prova rilasciato dal verificatore dell Ente locale. Verifica della documentazione dell impianto, dell'avvenuta esecuzione della manutenzione e del rendimento di combustione: POSITIVA [ ] NEGATIVA [ ] Eventuali note.......... 8.5 [ ] Dichiarazione secondo il modello dell allegato H del DPR 412/93 trasmessa da (1).. tramite (2)... oppure [ ] Controllo eseguito il...... da... per conto del Comune / della Provincia (3) di..... Si allega copia del Rapporto di prova rilasciato dal verificatore dell Ente locale. Verifica della documentazione dell impianto, dell'avvenuta esecuzione della manutenzione e del rendimento di combustione: POSITIVA [ ] NEGATIVA [ ] Eventuali note.......... 8.6 [ ] Dichiarazione secondo il modello dell allegato H del DPR 412/93 trasmessa da (1).. tramite (2)... oppure [ ] Controllo eseguito il...... da... per conto del Comune / della Provincia (3) di..... Si allega copia del Rapporto di prova rilasciato dal verificatore dell Ente locale. Verifica della documentazione dell impianto, dell'avvenuta esecuzione della manutenzione e del rendimento di combustione: POSITIVA [ ] NEGATIVA [ ] Eventuali note.......... (1) Indicare manutentore, oppure terzo responsabile, oppure proprietario, oppure occupante. (2) Indicare le modalità di trasmissione. (3) Cancellare ciò che non interessa. - 20 -

8 (segue) RISULTATI DELLE VERIFICHE PERIODICHE EFFETTUATE A CURA DEL COMUNE O DELLA PROVINCIA COMPETENTE (Riferimento: norma UNI 10389 [ ], altro... [ ]) (Il tecnico incaricato dall'ente locale di effettuare le verifiche deve rilasciare al responsabile dell'impianto un Rapporto di prova che deve essere conservato in allegato al libretto). 8.7 [ ] Dichiarazione secondo il modello dell allegato H del DPR 412/93 trasmessa da (1).. tramite (2)... oppure [ ] Controllo eseguito il...... da... per conto del Comune / della Provincia (3) di..... Si allega copia del Rapporto di prova rilasciato dal verificatore dell Ente locale. Verifica della documentazione dell impianto, dell'avvenuta esecuzione della manutenzione e del rendimento di combustione: POSITIVA [ ] NEGATIVA [ ] Eventuali note.......... 8.8 [ ] Dichiarazione secondo il modello dell allegato H del DPR 412/93 trasmessa da (1).. tramite (2)... oppure [ ] Controllo eseguito il...... da... per conto del Comune / della Provincia (3) di..... Si allega copia del Rapporto di prova rilasciato dal verificatore dell Ente locale. Verifica della documentazione dell impianto, dell'avvenuta esecuzione della manutenzione e del rendimento di combustione: POSITIVA [ ] NEGATIVA [ ] Eventuali note.......... 8.9 [ ] Dichiarazione secondo il modello dell allegato H del DPR 412/93 trasmessa da (1).. tramite (2)... oppure [ ] Controllo eseguito il...... da... per conto del Comune / della Provincia (3) di..... Si allega copia del Rapporto di prova rilasciato dal verificatore dell Ente locale. Verifica della documentazione dell impianto, dell'avvenuta esecuzione della manutenzione e del rendimento di combustione: POSITIVA [ ] NEGATIVA [ ] Eventuali note.......... (1) Indicare manutentore, oppure terzo responsabile, oppure proprietario, oppure occupante. (2) Indicare le modalità di trasmissione. (3) Cancellare ciò che non interessa. - 21 -

9 INTERVENTI DI CONTROLLO ED EVENTUALE MANUTENZIONE ED INTERVENTI DI MANUTENZIONE STRAORDINARIA (Le operazioni di controllo e di eventuale manutenzione devono essere eseguite secondo le istruzioni tecniche elaborate dal costruttore/installatore dell'impianto; nel caso tali istruzioni non siano disponibili i principali riferimenti sono i manuali di uso e manutenzione delle apparecchiature e dei dispositivi presenti nell'impianto; in mancanza di tali manuali si utilizzano le norme tecniche specifiche, per esempio la UNI 7129, la UNI 10436 e la UNI 10845, e, in mancanza d ogni altra indicazione, si eseguono i controlli previsti nell allegato H del DPR 412/93) 9.1 Rapporto di controllo tecnico (1).... Eseguita verifica biennale SI [ ] NO [ ] Note... Data.... Firma.... 9.2 Rapporto di controllo tecnico (1).... Eseguita verifica biennale SI [ ] NO [ ] Note...... Data.... Firma.... 9.3 Rapporto di controllo tecnico (1)...... Eseguita verifica biennale SI [ ] NO [ ] Note... Data.... Firma.... 9.4 Rapporto di controllo tecnico (1)...... Eseguita verifica biennale SI [ ] NO [ ] Note...... Data.... Firma.... (1) Estremi del Rapporto di controllo che viene rilasciato al responsabile dell impianto e conservato in allegato al libretto. - 22 -

9 (segue) INTERVENTI DI CONTROLLO ED EVENTUALE MANUTENZIONE ED INTERVENTI DI MANUTENZIONE STRAORDINARIA (Le operazioni di controllo e di eventuale manutenzione devono essere eseguite secondo le istruzioni tecniche elaborate dal costruttore/installatore dell'impianto; nel caso tali istruzioni non siano disponibili i principali riferimenti sono i manuali di uso e manutenzione delle apparecchiature e dei dispositivi presenti nell'impianto; in mancanza di tali manuali si utilizzano le norme tecniche specifiche, per esempio la UNI 7129, la UNI 10436 e la UNI 10845, e, in mancanza d ogni altra indicazione, si eseguono i controlli previsti nell allegato H del DPR 412/93) 9.5 Rapporto di controllo tecnico (1).... Eseguita verifica biennale SI [ ] NO [ ] Note... Data.... Firma.... 9.6 Rapporto di controllo tecnico (1)..... Eseguita verifica biennale SI [ ] NO [ ] Note... Data.... Firma.... 9.7 Rapporto di controllo tecnico (1)..... Eseguita verifica biennale SI [ ] NO [ ] Note... Data.... Firma.... 9.8 Rapporto di controllo tecnico (1)..... Eseguita verifica biennale SI [ ] NO [ ] Note... Data.... Firma.... (1) Estremi del Rapporto di controllo che viene rilasciato al responsabile dell impianto e conservato in allegato al libretto. - 23 -

9 (segue) INTERVENTI DI CONTROLLO ED EVENTUALE MANUTENZIONE ED INTERVENTI DI MANUTENZIONE STRAORDINARIA (Le operazioni di controllo e di eventuale manutenzione devono essere eseguite secondo le istruzioni tecniche elaborate dal costruttore/installatore dell'impianto; nel caso tali istruzioni non siano disponibili i principali riferimenti sono i manuali di uso e manutenzione delle apparecchiature e dei dispositivi presenti nell'impianto; in mancanza di tali manuali si utilizzano le norme tecniche specifiche, per esempio la UNI 7129, la UNI 10436 e la UNI 10845, e, in mancanza d ogni altra indicazione, si eseguono i controlli previsti nell allegato H del DPR 412/93) 9.9 Rapporto di controllo tecnico (1).... Eseguita verifica biennale SI [ ] NO [ ] Note... Data.... Firma.... 9.10 Rapporto di controllo tecnico (1)...... Eseguita verifica biennale SI [ ] NO [ ] Note... Data.... Firma.... 9.11 Rapporto di controllo tecnico (1)...... Eseguita verifica biennale SI [ ] NO [ ] Note... Data.... Firma.... 9.12 Rapporto di controllo tecnico (1)...... Eseguita verifica biennale SI [ ] NO [ ] Note... Data.... Firma.... (1) Estremi del Rapporto di controllo che viene rilasciato al responsabile dell impianto e conservato in allegato al libretto. - 24 -

10 REGISTRAZIONE DEI CONSUMI DI COMBUSTIBILE NEI VARI ESERCIZI 10.1 Tipo di combustibile:.. CONSUMO PER CONSUMO PER CONSUMO PER CONSUMO ESERCIZIO (1) RISCALDAMENTO (2) (A) ACQUA CALDA SANITARIA (2) COTTURA CIBI (2) (C) TOTALE (A+B+C) (B) (1) Indicare la stagione di riscaldamento. (2) Se sono disponibili i singoli consumi compilare solo la casella Consumo totale. - 25 -

APPENDICE Modello della lettera che il terzo responsabile invia all'ente locale per comunicare l'assunzione o la revoca dell'incarico. Al Comune / Alla Provincia di..... Ente locale responsabile dei controlli L. 10/91. Ufficio Energia / Ambiente Via...... Città...... Oggetto: comunicazione ai sensi dell'articolo 11, comma 6, del DPR 412/93. Il sottoscritto..... legale rappresentante della Ditta...... iscritta alla CCIAA di., al numero....., abilitata ad operare per gli impianti di cui alle lettere: [ ] a) [ ] b) [ ] c) [ ] d) [ ] e) [ ] f) [ ] g) dell'articolo 1 della legge 46/90, ed in possesso dell'ulteriore requisito di [ ] certificazione del Sistema Qualità ai sensi della norma UNI ISO EN..... [ ] altro..... comunica [ ] di avere assunto l'incarico di terzo responsabile dalla data del...... [ ] di non essere più terzo responsabile dal...... [ ] per revoca dell'incarico [ ] per dimissioni dell'impianto di [ ] riscaldamento [ ] riscaldamento e produzione centralizzata di ACS sito in Via...... Comune di...... di proprietà di...... di potenza termica del focolare complessiva nominale di... kw. Ai fini dell'assunzione dell'incarico di terzo responsabile dichiara altresì di non essere fornitore di energia per il medesimo impianto. Firma..... Ragione sociale Ditta:.. Nome e cognome del legale rappresentante:.. Indirizzo:. Telefono:.. Cellulare:.. Fax:.. E-mail:. - 26 -

ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE Il Libretto di impianto è obbligatorio per tutti gli impianti termici con potenza termica del focolare nominale inferiore a 35 kw, sia esistenti che di nuova installazione (art. 11, comma 9, DPR 26 agosto 1993, n 412 e successive modificazioni). E' prescritta l'adozione di un nuovo Libretto di impianto in caso di nuova installazione o di ristrutturazione di impianti termici, ed anche in caso di sostituzione del generatore di calore (art. 11, comma 11, DPR 26 agosto 1993, n 412 e successive modificazioni). Il Libretto di impianto deve essere conservato presso l unità immobiliare in cui è collocato l'impianto termico (art. 11, comma 11, DPR 26 agosto 1993, n 412 e successive modificazioni). La compilazione iniziale (schede 1, 4, 5, 6 e 7), comprensiva dei risultati della prima verifica del rendimento di combustione, deve essere effettuata all'atto della prima messa in servizio dalla ditta installatrice; per impianti già esistenti al 29/10/1993 la compilazione iniziale deve essere effettuata dal responsabile dell'esercizio e della manutenzione (art. 11, comma 11, DPR 26 agosto 1993, n 412 e successive modificazioni). La compilazione e l'aggiornamento successivo, per le diverse parti del Libretto di impianto, devono essere effettuate da: - scheda 2, il proprietario o occupante dell unità immobiliare; - scheda 3, il proprietario o l occupante dell unità immobiliare ma firma, per accettazione, anche il terzo responsabile; - scheda 7, deve essere compilata o dal manutentore o dal terzo responsabile che appongono anche la loro firma; - scheda 8, in caso di invio all ente locale dell Allegato H la parte di interesse della scheda deve essere compilata da chi effettua la spedizione; nel caso di effettiva verifica, eseguita dal tecnico incaricato dall ente locale, sarà lo stesso verificatore dei controlli dell ente locale a compilare la seconda parte della scheda; - scheda 9, deve essere compilata dal manutentore o dal terzo responsabile; - scheda 10, deve essere compilata dall occupante dell unità immobiliare o dal terzo responsabile. Il responsabile per l'esercizio e la manutenzione è l occupante dell unità immobiliare (art. 11, comma 2 e 8, DPR 26 agosto 1993, n 412 e successive modificazioni). L occupante può trasferire alla ditta manutentrice (abilitata ai sensi della Legge 46/90) la responsabilità dell'esercizio e della manutenzione dell'impianto, nominandola terzo responsabile (art. 11, commi 1 e 8, DPR 26 agosto 1993, n 412 e successive modificazioni). Al termine dell occupazione, l occupante ha obbligo di consegnare al proprietario o al subentrante il Libretto di impianto, debitamente aggiornato, con tutti gli allegati (art. 11, comma 8, DPR 26 agosto 1993, n 412 e successive modificazioni). In caso di nomina del terzo responsabile e successiva rescissione contrattuale, il terzo responsabile ha l'obbligo di consegnare al proprietario o all'eventuale terzo responsabile subentrante il Libretto di impianto, debitamente aggiornato, con tutti gli allegati (art. 11, comma 11, DPR 26 agosto 1993, n 412 e successive modificazioni). Il Libretto di impianto può essere compilato ed aggiornato anche in forma elettronica; in tal caso la copia conforme del file, stampata su carta, deve essere conservata presso l'edificio in cui è collocato l'impianto termico. - 27 -