Modelli integrati di analisi del rischio: esperienze e contributi della sanità pubblica umana Silvia Declich, Caterina Rizzo Reparto Epidemiologia delle Malattie Infettive Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute Istituto Superiore di Sanità Convegno Il contributo della Sanità Pubblica Veterinaria alla Medicina Unica Istituto Superiore di Sanità, Roma 11 ottobre 2013
Piano di sorveglianza veterinaria nazionale della malattia da WNV (G.U. Feb 2008) - Obbligatorio sull intero territorio nazionale - Articolato in due fasi: 1. Attivazione di un sistema di allerta rapido tramite: - Istituzione ed utilizzo di una rete di animali sentinella - Sorveglianza delle cause di mortalità di uccelli selvatici - Istituzione di un sistema di sorveglianza entomologica - Istituzione di un sistema informativo per l immissione e l invio dei dati, in grado di elaborare in tempo reale e graficamente i dati (pubblicati ed aggiornati regolarmente sul sito web del CESME IZS Teramo) 2. Valutazione dell efficacia del sistema di sorveglianza tramite - Monitoraggio sierologico di un campione di cavalli selezionati - Controllo di casi di malattia da WNV in cavalli (anche subclinici) PARALLELAMENTE A QUESTA SORVEGLIANZA VETERINARIA NELLO STESSO ANNO ALCUNE REGIONI ISTITUISCONO SISTEMI REGIONALI DI SORVEGLIANZA DELLA MALATTIA NEUROINVASIVA DA WEST NILE ISS - CNESPS Epidemiology of Infectious Disease Unit
Sorveglianza umana della malattia da WNV in Italia (circolare annuale 2010-2013 La circolare include le sorveglianze di Chikungunya e Dengue Compresa tra 15 giugno e il 30 novembre per i casi autoctoni e tutto l anno per i casi importati Definisce le aree interessate attingendo sia alla sorveglianza umana che a quella veterinaria: Aree affette (al livello provinciale): aree dove vi sia una positività alle sorveglianze veterinaria ed entomologica e/o infezioni veterinarie (equide sospetto, confermato, positività recente e autoctona) e/o casi umani di WNND autoctoni confermati e/o infezioni umane autoctone. Aree di sorveglianza (a livello regionale): aree in cui ci sia la presenza del vettore e di casi umani o veterinari confermati. ISS - CNESPS Epidemiology of Infectious Disease Unit
Sorveglianza di casi umani di WNND: sistema di segnalazione via web Accedono al Sistema anche il CNS ed il CNT per identificare tempestivamente nuove aree affette (province di residenza/domicilio dei casi confermati) e mettere in pratica le attività di controllo sulle donazioni di sangue ed organo necessarie
Distribuzione dei casi di WNND in Italia per regione e anno, 2008-2013* (Dati aggiornati al 10 ottobre 2013) Regione Provincia di esposizione 2008 2009 2010 2011 2012 2013* Totale Emilia-Romagna Veneto Friuli Venezia Giulia Lombardia Ferrara, Bologna, Modena, Parma, Reggio Emilia Belluno, Padova, Rovigo, Treviso, Venezia, Vicenza Udine, Gorizia, Pordenone Mantova, Cremona, Lodi, Brescia 3 9 0 0 0 16 28 5 7 3 8 21 11 55 0 0 0 2 4 0 6 0 2 0 0 0 9 11 Basilicata Matera 0 0 0 0 1 0 1 Puglia Foggia 0 0 0 0 0 1 1 Sardegna Oristano, Olbia 0 0 0 4 2 0 6 Totale 8 18 3 14 28 37 108 ISS - CNESPS Epidemiology of Infectious Disease Unit
Distribuzione geografica dei casi, 2008-2013 2008 2009 2010 2011 2012 2013* * Dati aggioranati a ottobre 2013 ISS - CNESPS Epidemiology of Infectious Disease Unit
Sorveglianze integrate per il controllo Identificata l area affetta sono necessarie azioni per la riduzione del rischio di trasmissione: - sia con azioni mirate contro il vettore - che misure precauzionali per prevenire la trasmissione attraverso la trasfusione di sangue ed emocomponenti e con trapianti di organi e tessuti infetti. Provvedimenti del Centro Nazionale Sangue Provvedimenti del Centro Nazionale dei Trapianti ISS - CNESPS Epidemiology of Infectious Disease Unit
Esempio di collaborazione nazionale con flussi non strutturati tra SP veterinaria e umana Sanità pubblica umana: Ministero della Salute DG Prevenzione Sorveglianza epidemiologica ISS-CNESPS + Laboratorio di rif nazionale ISS-MIPI Centro Nazionale Trapianti + Centro Nazionale Sangue Sanità pubblica veterinaria: Centro Referenza Nazionale per lo Studio delle Malattie Esotiche (CESME) IZS Teramo Ministero della Salute DG Sanità Animale
Flusso dati, nessuna integrazione ufficiale ISS - CNESPS Epidemiology of Infectious Disease Unit
Focolai di influenza aviaria A/H7N7-HPAI in Emilia Romagna, agosto 2013
Attività di Sorveglianza e controllo dell epidemia di influenza aviaria A/H7N7-HPAI Il 14 agosto viene emanata l ordinanza regionale n. 168 con cui vengono stabilite le zone di protezione e di sorveglianza e definiti i relativi provvedimenti restrittivi sullo spostamento degli animali. Scatta contemporaneamente il piano regionale straordinario sui controlli negli allevamenti avicoli. Attività di abbattimento di tutti i capi presenti negli allevamenti coinvolti (circa 1 milione) La sorveglianza umana ha riguardato tutti i lavoratori esposti (circa 300) a contatto diretto con animali malati (prima e dopo l identificazione dei focolai) e i familiari conviventi dei casi di malattia (4 familiari), con indicazione di visita giornaliera da parte del medico competente o della sanità pubblica per un periodo di 10 giorni dall ultima esposizione (massimo del periodo di incubazione). Tre casi umani confermati di malattia lieve (congiuntivite in tutti e 3 ed in 1 caso anche febbre e brividi).
Esempio di collaborazione regionale e nazionale con costituzione di un gruppo ad hoc Gruppo di esperti istituito presso la Regione Emilia- Romagna (DGR 1271/2013), composto da: Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali della Regione Emilia- Romagna Agenzia Sanitaria e Sociale della Regione Emilia-Romagna Aziende Sanitarie della Regione Emilia-Romagna Università di Parma Istituto Zooprofilattico Sperimentale Lombardia e Emilia-Romagna Ministero della Salute Istituto Superiore di Sanità e da un rappresentante dell European Center for Disease Control
Epatite A, 2013 Cluster in pazienti dei Paesi Nord-Europei (cluster presumibilmente legato al consumo di frutti di bosco congelati di importazione extra-eu) (1) Cluster in turisti di rientro dall Egitto (2) 1. Gillesberg Lassen S, et al. Euro Surveill. 2013;18(17):pii=20467. 2. MacDonald E, et al. Euro Surveill. 2013;18(17):pii=20468. Sistema di Epidemic Intelligence di informazione per le malattie trasmesse da alimenti e acqua dell ECDC (EPIS-FWD) e sistema di Allerta rapida della Commissione Europea (EWRS) Casi di Epatite A in turisti stranieri con soggiorno nel nord Italia
numero di segnalazioni Distribuzione dei casi di HAV per mese di inizio sintomi, 2010-2013* 140 120 100 80 60 40 20 0 mese inizio sintomi Fonte: Sistema Epidemiologico Integrato dell Epatite Virale Acuta (SEIEVA) *dati provvisori
Incidenza (per 100.000) Incidenza (per 100.000) di Epatite A in Italia, nel periodo gennaio-settembre (SEIEVA 2010-2013*) 3 2 1 0 2010 2011 2012 2013 Anno Fonte: Sistema Epidemiologico Integrato dell Epatite Virale Acuta (SEIEVA) *dati provvisori
Epidemia di Epatite A in Italia, 2013 Azioni intraprese: Indagine epidemiologica sui primi casi umani Circolare ministeriale (23 maggio 2013): rafforzamento sorveglianza epidemiologica e microbiologica dell Epatite A in Italia Task Force: MoH, ISS, IZSLER, autorità regionali competenti Segnalazione tempestiva di tutti i casi umani e studi analitici Genotipizzazione e sequenziamento dei virus isolati in campioni umani Analisi su campioni alimentari Identificazione di lotti sospetti o marche di frutti di bosco o altre matrici (indagine di tracciabilità: trace back e forward) Ispezioni nelle aziende con lotti positivi Elaborazione e disseminazione di protocolli di campionamento Validazione e disseminazione del metodo ISO/TS 15216 2013
Consumo di frutti di bosco fra i casi di epatite A, Italia 2013 Fattori di rischio Casi Esposti/Tot Casi Frutti bosco (Si) 229/752 (30,4%) Frutti bosco (No) 76/752 (10%) Frutti bosco (Non Noto) 447/752 (59,4%)
Studio caso-controllo Definizione di caso adottata: paziente con IgM anti HAV positive e inizio sintomi 1gennaio-31maggio 2013 residente in una delle 5 Regioni coinvolte nello studio. o Definizione di caso per la Puglia: solo casi che presentano sequenza identica a quella isolata nei frutti di bosco (Gen bank number KF182323). Obiettivo primario: Caratterizzare l epidemia Identificare i determinanti associati alla trasmissione dell infezione Obiettivo secondario: Accertare e quantificare il rischio di infezione associato alla presenza: - del consumo di frutti di bosco surgelati - di viaggi all estero, in particolare in Egitto - di viaggi in Nord Italia
Alimenti associati con la malattia (analisi univariata e multivariata) Verdure OR crude CI 95% OR adjusted CI 95% PAF% Finocchi 1.0327 0.6562-1.6251 Insalata (non-confezionata) 1.0189 0.5724-1.7290 Insalata in busta 0.9261 0.5911-1.4507 ravanelli 0.7704 0.4420-1.3427 Carote 0.6990 0.4344-1.1247 Sedano 1.2888 0.8013-2.0728 Frutti di mare crudi 4.6462 2.6978-8.0019 3.8274 2.1559-6.7949 26 Latticini (non-confezionati) 0.6159 0.3705-1.0238 Acqua di pozzo o fontana 0.7689 0.3939-1.5006 Frutti di Bosco 4.4236 2.7055-7.2327 4.2239 2.5420-7.0185 26 Viaggi 2.3380 1.4513-3.7667 1.9776 1.1476-3.4076 Età 1.0239 0.9279-1.1299 Sesso 0.8322 0.5480-1.2638
La sequenza outbreak 103/150 (69 %) Sequenza outbreak 47/150 (31 %) Ceppi non correlati (IA ed IB) La sequenza virale ottenuta da un campione di frutti di bosco positivo al rilevamento di HAV è risultata identica a quella outbreak
Esempio di collaborazione nazionale e trans-regionale Collaborazione fra le componenti della task force umana e veterinaria è stata estremamente efficace e virtuosa Si delineano i presupposti per un Outbreak Multistato (EWARS-EPIS): Italia, Irlanda, Francia, Olanda, (senza storia di viaggio in Italia) Germania, Polonia, Olanda, Svezia, Bulgaria (con viaggio in Italia)
Conclusioni La collaborazione tra SP umana e veterinaria avviene sul campo perchè è necessaria: con Task Force e gruppi esperti ad hoc tramite contatti personali Necessario strutturare la routine dei flussi di dati e informazioni, tramite provvedimenti, piattaforme, bollettini, integrate