PROVINCIA DI SALERNO Da inviare o consegnare a: PROVINCIA DI SALERNO Settore Politiche Scolastiche Via Roma, 104 84121 - SALERNO AVVISO PUBBLICO PER LA RILEVAZIONE DEL FABBISOGNO RELATIVO AL TRASPORTO SCOLASTICO DI STUDENTI DIVERSAMENTE ABILI, IN CONDIZIONE DI GRAVITA, CHE FREQUENTANO ISTITUTI SUPERIORI DI SECONDO GRADO DELLA PROVINCIA. ANNO SCOLASTICO 2015-2016 ISTANZA DI SEGNALAZIONE DELLE ESIGENZE DI TRASPORTO SCOLASTICO. ANNO SCOLASTICO 2015-2016 A. (generalità dello studente maggiorenne o, nel caso di studenti minorenni e/o sottoposti a tutela, del genitore o del tutore) Il/La sottoscritto/a..... (cognome) (nome) Codice Fiscale Data di nascita luogo di nascita....... (Pr.. ) residente in via........n... Cap.... Comune......(Pr..) - Tel....... (di seguito il domicilio se diverso dalla residenza) Via....... n.. Cap.... Comune...(Pr.) Iscritto/a per l anno scolastico 2015/2016 alla classe...presso l Istituto... sito in alla Via.. 1

B. (nel caso di studenti minorenni e/o sottoposti a tutela: generalità dello studente)..... (cognome) (nome) data di nascita luogo di nascita.... (Pr. ) residente in via........n.....cap... Comune......(Pr..) - Tel....... (di seguito il domicilio se diverso dalla residenza) Via....... n. Cap.... Comune...(Pr.) Iscritto/a per l anno scolastico 2015/2016 alla classe..presso l Istituto... sito in alla via S E G N A L A l esigenza di trasporto scolastico ai fini dell eventuale ammissione al contributo a sostegno delle relative spese. D I CH I A R A che lo studente interessato è in possesso della seguente documentazione (barrare la casella di riferimento): certificazione attestante la gravità dell handicap ai sensi dell art.3 comma 3 della legge 104/1992; certificazione attestante una invalidità riconosciuta totale ed permanente del 100% o il riconoscimento, in favore dello stesso, della indennità di accompagnamento. che la distanza che intercorre dalla residenza o dal domicilio, se diverso dalla residenza, dello studente interessato e la scuola dallo stesso frequentata è di Km. ; che lo studente interessato non ha già completato un ciclo di studi relativo all istruzione secondaria di secondo grado; di avere letto e di accettare espressamente tutte le condizioni prescritte dall avviso pubblico; di essere consapevole della circostanza che la presentazione della suddetta istanza non determina, in favore del soggetto istante, alcun diritto e/o pretesa nei confronti della Provincia di Salerno ai fini del conseguimento del contributo a sostegno delle spese di trasporto scolastico; 2

di essere a conoscenza dell informativa sulla privacy ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 e di autorizzare, pertanto, il trattamento dei dati personali per gli usi connessi alla presente procedura; di essere a conoscenza che sui dati dichiarati potranno essere effettuati verifiche e controlli diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite. ALLEGA ai fini dell istruttoria e della valutazione della presente domanda la seguente documentazione: certificazione attestante la gravità dell handicap dello studente ai sensi dell art. 3 comma 3 della legge 104/1992 (oppure) certificazione attestante una invalidità riconosciuta totale ed permanente del 100% o il riconoscimento, in favore dello stesso, della indennità di accompagnamento. dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà (redatta sull apposito modello allegato al presente avviso- Allegato A) attestante: o conformità all originale della documentazione trasmessa relativa allo stato di invalidità/handicap dello studente; o che quanto ivi certificato non sia stato revocato, sospeso o modificato; copia di un valido documento di riconoscimento del soggetto firmatario dell istanza o, nel caso di studente minorenne, copia del documento di identità del genitore o del soggetto esercente su di questi la potestà parentale; comunicazione coordinate bancarie/postali del soggetto firmatario dell istanza (Allegato B). CERTIFICAZIONI ACQUISITE D UFFICIO: - certificazione di iscrizione e frequenza scolastica dello studente per l anno scolastico 2015-2016; - certificazione ISEE 2015, relativa alla situazione economica equivalente del nucleo familiare dello studente, riferita all anno 2014. Data. Firma Ai sensi dell'art. 13 D.Lgs. 30.06.2003 n. 196 in materia di protezione di dati personali, si informa che i dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento riguardante la presente istanza. 3

ALLEGATO A DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (artt. 47. D.P.R. 28 dicembre 2000 445/2000) Il/la sottoscritto/a (cognome) (nome) nato/a a ( ) il (luogo) (prov.) residente a ( ) in via n (luogo) (prov.) consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art.76 del D.P.R. n 445 del 28 dicembre 2000 e dall art.495 del C.P. in caso di dichiarazioni mendaci e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti, sotto la propria responsabilità DICHIARA di essere a conoscenza del fatto che l allegata copia: - dell atto/documento/verbale riferito alla certificazione medico-sanitaria dello studente, prot n del, trasmesso in uno alla istanza di segnalazione delle esigenze di trasporto scolastico per l anno 2015/2016, è conforme all originale; - che quanto ivi certificato non è stato revocato, sospeso o modificato. Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. n 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. [luogo] [data] IL DICHIARANTE Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

ALLEGATO B al Settore Politiche Scolastiche, Giovanili Sociali e Sanitarie della Provincia di Salerno Comunicazione coordinate bancarie/postali (Tale modello deve essere sottoscritto dal firmatario dell istanza di segnalazione delle esigenze di trasporto scolastico dello studente) Il/La sottoscritto/a a seguito di segnalazione delle esigenze di trasporto scolastico dello studente per l anno scolastico 2015-2016 Codice fiscale CHIEDE che, in caso di concessione del contributo a sostegno delle spese di trasporto degli studenti diversamente abili in situazione di gravità, a.s. 2015-2016, la relativa somma determinata sia accreditata sulle seguenti coordinate bancarie/postali (si rammenta che il conto corrente su cui si dispone l accredito deve essere intestato allo stesso soggetto firmatario dell istanza e che non deve trattarsi di un libretto postale, identificabile con il CAB 03384). Coordinate Bancarie/Postali IBAN Presso la banca /ufficio postale Agenzia Situata a Prov via Il sottoscritto si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni alla situazione dichiarata. Data FIRMA