Manuale dell assistito 2016 New York H5441_LGL16_06i Approved 05252016 Piano AbsoluteCare FIDA (piano Medicare-Medicaid)
H5441_LGL16_06i Approved 05252016 Piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA Manuale dell'assistito Gennaio 2016 Dicembre 2016 La sua salute e la copertura dei farmaci nell'ambito del piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA Questo manuale La informa sulla copertura assicurativa sanitaria offerta dal piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA (piano Medicare-Medicaid) a partire dalla data in cui ha sottoscritto il piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA fino a dicembre 2016. Il manuale spiega come il piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA copre i servizi Medicare e Medicaid, inclusa la copertura di farmaci prescrivibili, senza alcun costo per lei. Spiega i servizi sanitari, i servizi di salute comportamentale, i farmaci prescrivibili coperti e l'assistenza e i servizi a lungo termine coperti dal piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA. L'assistenza e i servizi a lungo termine includono cure e servizi a lungo termine presso una struttura di cura o comunitari. L'assistenza e i servizi comunitari a lungo termine offrono le cure di cui ha bisogno a casa e in comunità e possono aiutare a ridurre la possibilità di essere ricoverati in una casa di riposo o in un ospedale. Questo è un documento legale importante. Lo conservi in un posto sicuro. Il piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA è un piano assicurativo integrato dei doppi benefici (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA) offerto da Healthfirst. Quando il presente Manuale dell'assistito utilizza i termini "noi", "ci" o "nostro/nostri", intende Healthfirst. Quando utilizza i termini "il piano" o "il nostro piano", intende il piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA. Dichiarazione di limitazione di responsabilità Il piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA è un piano assicurativo integrato che si avvale di Medicare e del Dipartimento della Salute dello Stato di New York (Medicaid) per offrire agli iscritti i vantaggi dei due programmi attraverso il piano assicurativo integrato dei doppi benefici (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA). Potrebbero valere limitazioni e restrizioni. Per ulteriori informazioni, contatti il servizio assistiti del piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA oppure consulti il manuale dell'assistito per il piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA. Ciò significa che deve seguire alcune regole affinché il piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA paghi per i suoi servizi. L'elenco dei farmaci coperti e/o le farmacie e i fornitori convenzionati possono cambiare durante l'anno. Le invieremo un avviso prima di apportare qualsiasi cambiamento che possa coinvolgere il suo caso. dalle 8 alle 20, 7 giorni alla settimana. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visiti il sito www.healthfirst.org/mmp. 1
Capitolo 1: Introduzione per gli assistiti I benefici possono cambiare al 1 gennaio di ogni anno. You can get this information for free in other languages. Call 1-855-675-7630 and TTY/TDD 711, 7 days a week from 8 am to 8 pm. The call is free. Puede obtener esta información de forma gratuita en otros idiomas. Puede llamar al 1-855-675-7630 y al TTY/TDD 711, los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. La llamada es gratuita. Вы можете получить эту информацию бесплатно на других языках. Звоните 1-855-675-7630 или 711, (для пользующихся TTY/TDD) 7 дней в неделю с 8 утра до 8 вечера. Звонок бесплатный. 本資訊有其他語言版本供免費索取 請於每週 7 天上午 8 時至晚上 8 時致電 1-855-675-7630, 聽 力語言殘障服務專線 TTY/TDD 711 以上均為免費電話 본정보를다른언어로비용없이얻으실수있습니다. 1-855-675-7630 과 TTY/TDD 711, 로주 7 일, 오전 8 시 ~ 오후 8 시에전화해주십시오. 통화는무료입니다. Ou kapab jwenn enfòmasyon sa yo gratis nan lòt lang yo. Rele nimewo 1-855-675-7630 ak TTY/TDD 711, pandan 7 jou pa semèn depi 8 am jiska to 8 pm. Koutfil la gratis. È possibile ottenere queste informazioni gratuitamente in altre lingue chiamando il numero 1-855- 675-7630 (utenti TTY: 711), 7 giorni alla settimana, dalle 8 alle 20. La telefonata è gratuita. È possibile ricevere queste informazioni gratuitamente in altri formati, quali ad esempio con caratteri ingranditi, in Braille o audio. Chiami il numero 1-855-675-7630 (utenti TTY: 711), 7 giorni alla settimana, dalle 8 alle 20. La telefonata è gratuita. Lo Stato di New York ha creato un programma di difesa civica chiamato ICAN (Independent Consumer Advocacy Network: rete indipendente patrocinio consumatori) che offre ai partecipanti assistenza gratuita e riservata su tutti i servizi offerti dal piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA. Può contattare l'ican al numero verde 1-844-614-8800 oppure online all'indirizzo www.icannys.org. www.healthfirst.org/mmp. 2
Capitolo 1: Introduzione per gli assistiti Capitolo 1: Introduzione per gli assistiti Sommario A. Benvenuto al piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA... 4 B. Cosa sono Medicare e Medicaid... 4 Medicare... 4 Medicaid... 4 C. Quali sono i vantaggi di questo piano FIDA... 5 D. Cos'è la zona di servizio del piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA... 6 E. Quali sono i criteri d'idoneità per la partecipazione a questo piano... 6 F. Cosa la attende quando entra a far parte di un piano FIDA per la prima volta... 7 G. Cos'è un piano di servizi centrato sulla persona... 8 H. Il piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA prevede il pagamento di un premio mensile... 8 I. Informazioni sul Manuale dell'assistito... 8 J. Quali altre informazioni riceverà da parte nostra... 8 La sua tessera per il piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA... 9 Elenco di fornitori e farmacie... 9 Elenco delle attrezzature mediche di lunga durata... 10 Elenco dei farmaci coperti... 10 Spiegazione dei benefici... 11 K. Come può mantenere aggiornati i suoi dati di partecipante... 11 Manteniamo riservate le sue informazioni sanitarie personali... 11 www.healthfirst.org/mmp. 3
Capitolo 1: Introduzione per gli assistiti A. Benvenuto al piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA Il piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA è un piano assicurativo integrato dei doppi benefici (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA). Un piano FIDA è un'organizzazione costituita da medici, ospedali, farmacie, fornitori di assistenza e servizi a lungo termine e altri fornitori. Il piano dispone inoltre di responsabili terapie (Care Managers) e di équipe interdisciplinari (Interdisciplinary Teams, IDT) per aiutarla a gestire tutti i suoi fornitori e servizi. Tali figure lavorano tutte insieme per fornirle le cure di cui ha bisogno. Il piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA è stato approvato dallo Stato di New York e dai centri dei servizi Medicare e Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) per offrirle servizi come parte della FIDA Demonstration. FIDA è un piano assicurativo dimostrativo fornito grazie ad una collaborazione tra lo Stato di New York e il governo federale per offrire servizi sanitari migliori a individui che hanno sia Medicare che Medicaid. In conformità a questa dimostrazione, il governo statale e federale desidera testare nuovi modi per migliorare il modo in cui riceve attualmente i suoi servizi sanitari Medicare e Medicaid. Attualmente, la durata di tale dimostrazione è programmata fino al 31 dicembre 2017. B. Cosa sono Medicare e Medicaid Medicare Medicare è il programma assicurativo sanitario federale per: individui a partire da 65 anni di età, alcuni individui di età inferiore a 65 anni con alcune disabilità, e individui che soffrono di malattia renale allo stadio terminale (insufficienza renale). Medicaid Medicaid è un piano assicurativo del governo federale e dello stato di New York che assiste gli individui con reddito e risorse limitate a pagare per assistenza e servizi a lungo termine e per le spese mediche. Copre i servizi e i farmaci extra non coperti da Medicare. Ogni stato decide che cosa conteggiare per "reddito" e "risorse" e chi è idoneo. Ogni stato decide inoltre quali servizi sono coperti e il costo di tali servizi. Gli stati possono decidere il modo in cui attuare i loro piani assicurativi, a patto che rispettino le normative federali. www.healthfirst.org/mmp. 4
Capitolo 1: Introduzione per gli assistiti Medicare e lo stato di New York devono approvare il piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA ogni anno. Lei può ricevere i servizi Medicare e Medicaid tramite il nostro piano a patto che: Risulti idoneo a partecipare alla FIDA Demonstration, Noi scegliamo di offrire il piano FIDA, e Medicare e lo stato di New York approvino la partecipazione del piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA alla FIDA Demonstration. Se, in qualsiasi momento, il nostro piano smette di operare, ciò non avrà alcun impatto sulla sua idoneità ai servizi Medicare e Medicaid. C. Quali sono i vantaggi di questo piano FIDA Nella FIDA Demonstration, lei riceverà dal piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA tutti i servizi coperti da Medicare e Medicaid, inclusi assistenza e servizi a lungo termine (long-term services and supports, LTSS) e i farmaci prescrivibili. Non deve pagare alcunché per esserne membro o per ricevere servizi da questo piano. Tuttavia, nel caso lei usufruisse di Medicaid con i programmi "spend-down" (reddito utilizzabile per spese mediche) o "excess income" (reddito in eccesso), dovrà continuare a pagare il suo spend-down al piano FIDA. Il piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA farà in modo che i benefici Medicare e Medicaid funzionino meglio insieme e meglio per lei. Ecco alcuni vantaggi offerti dal piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA: Avrà a disposizione un'équipe interdisciplinare (IDT) che lei aiuterà a comporre. Un'équipe interdisciplinare è un gruppo di individui che ascolterà le sue esigenze e che lavorerà insieme a lei per sviluppare e mettere in atto un piano di servizi centrato sulla persona (Person-Centered Service Plan), specifico per le sue esigenze. La sua IDT potrebbe includere un responsabile terapie, medici, fornitori di servizi o altri professionisti sanitari disponibili ad assisterla a ricevere le cure di cui ha bisogno. Lei avrà a disposizione un responsabile terapie. Si tratta della persona che lavora con lei, con il piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA e con i suoi fornitori di cure perché lei riceva le cure di cui ha bisogno. Lei potrà dirigere personalmente le sue cure con l'aiuto della sua IDT e del suo responsabile terapie. L'IDT e il responsabile terapie lavoreranno con lei per sviluppare un piano di servizi centrato sulla persona (Person-Centered Service Plan), progettato specificatamente per soddisfare le sue esigenze. L'IDT sarà incaricata del coordinamento dei servizi di cui ha bisogno. Ciò significa, ad esempio, che:» L'IDT si assicurerà che i suoi medici siano a conoscenza di tutti i farmaci che assume, così da ridurre qualsiasi effetto collaterale.» L'IDT si assicurerà che i risultati dei suoi esami siano condivisi con tutti i suoi medici e gli altri fornitori.» L'IDT la assisterà a programmare e ottenere appuntamenti con medici e altri fornitori. www.healthfirst.org/mmp. 5
Capitolo 1: Introduzione per gli assistiti D. Cos'è la zona di servizio del piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA La nostra zona di servizio include le seguenti contee nello Stato di New York: Bronx Kings New York Queens Richmond Nassau Westchester Soltanto gli abitanti della nostra zona di servizio possono essere membri del piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA. Se trasloca fuori dalla zona di servizio, non può continuare ad essere membro di questo piano. E. Quali sono i criteri d'idoneità per la partecipazione a questo piano Lei è idoneo a partecipare al nostro piano finché: risiede nella nostra zona di servizio; ha diritto a Medicare Parte A, è iscritto a Medicare Parte B ed è idoneo a Medicare Parte D; è idoneo a Medicaid; ha come minimo 21 anni d'età al momento dell'iscrizione; ha bisogno di almeno 120 giorni di assistenza e servizi a lungo termine (LTSS) in una struttura comunitaria o di cura, oppure è idoneo a ricevere il servizio di una casa di cura e a ricevere assistenza e servizi a lungo termine di una tale struttura; e non è escluso dall'iscrizione in base a uno dei possibili motivi d'esclusione elencati qui di seguito. Lei verrà escluso dalla partecipazione al nostro piano se: risiede presso una struttura sanitaria per cure mentali dello stato di New York, Ufficio di salute mentale (Office of Mental Health, OMH) o presso una struttura psichiatrica; sta ricevendo servizi dall'ufficio statale portatori di disabilità dello sviluppo (Office for People with Developmental Disabilities, OPWDD) - si tratti di servizi presso una struttura OPWDD o un centro di trattamenti, o di servizi tramite un OPWDD Waiver, o di servizi di cui potrebbe fruire in una ICF/IID, ma ha scelto di non fruirne, o altrimenti; si prevede che la sua idoneità a Medicaid duri meno di sei mesi; www.healthfirst.org/mmp. 6
Capitolo 1: Introduzione per gli assistiti è idoneo ai benefici Medicaid solo per servizi associati alla tubercolosi, al cancro al seno, o al cancro cervicale; sta ricevendo servizi per malati terminali (al momento dell'iscrizione); è idoneo al programma di espansione della pianificazione familiare; fa parte di un programma di trattamento residenziale a lungo termine per il trattamento di alcolismo/tossicodipendenza; è idoneo a Emergency Medicaid; è iscritto al programma per le lesioni traumatiche al cervello (Traumatic Brain Injury, TBI, 1915(c) Waiver); partecipa da ricoverato ad un programma di assistenza di vita giornaliera (Assisted Living Program); o fa parte del programma denominato "Foster Family Care Demonstration". F. Cosa la attende quando entra a far parte di un piano FIDA per la prima volta Quando sottoscrive il piano per la prima volta, riceve una valutazione globale delle sue esigenze entro i primi 90 giorni oppure entro sei mesi dalla sua ultima valutazione se si è iscritto al piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA provenendo da Senior Health Partners. La valutazione è condotta da un'infermiera registrata (Registered Nurse) incaricata dal piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA. Se il piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA è per lei una novità, può continuare a farsi visitare dai medici attuali e a ricevere i servizi che riceve adesso per un certo periodo di tempo, denominato "periodo di transizione". Nella maggior parte dei casi, il periodo di transizione dura 90 giorni o fino a quando il suo piano di servizi centrato sulla persona diventa definitivo e implementato (vale la scadenza più lontana nel tempo). Dopo il periodo di transizione, dovrà avvalersi dei medici e degli altri fornitori facenti parte della rete convenzionata del piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA. Un fornitore convenzionato è un fornitore che lavora con il piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA. Consulti il capitolo 3 per ulteriori informazioni su come ricevere le cure di cui ha bisogno. Esistono due eccezioni al periodo di transizione descritto in precedenza: Se lei è ricoverato in una casa di riposo, può continuare a viverci per la durata della FIDA Demonstration, anche se la casa di riposo non facesse parte della rete del piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA. Se, al momento della registrazione, riceve servizi da un fornitore specializzato nelle cure comportamentali, può continuare a fruirne fino alla fine del trattamento, ma non oltre due anni. Lo stesso vale se il fornitore non fa parte della rete convenzionata del piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA. www.healthfirst.org/mmp. 7
Capitolo 1: Introduzione per gli assistiti G. Cos'è un piano di servizi centrato sulla persona Entro i primi 90 giorni a partire dalla data effettiva della sua iscrizione, lei dovrà incontrarsi con i membri della sua IDT per discutere delle sue esigenze e sviluppare il suo piano di servizi centrato sulla persona (Person-Centered Service Plan, PCSP). Un PCSP è il piano dettagliato che indica quali servizi sanitari, assistenza e servizi sanitari a lungo termine e farmaci prescrivibili verranno da lei ricevuti, nonché le modalità con cui li riceverà. Lei verrà sottoposto a una rivalutazione globale quando necessario, ma come minimo ogni sei mesi. Entro 30 giorni dalla rivalutazione globale, la sua IDT lavorerà con lei per aggiornare il suo PCSP. In qualsiasi momento può richiedere una nuova valutazione o un aggiornamento del PCSP contattando il suo responsabile terapie. H. Il piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA prevede il pagamento di un premio mensile No. Non è previsto alcun premio mensile e non vi sono altri costi legati alla partecipazione al piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA. Tuttavia, nel caso lei usufruisse di Medicaid con i programmi "spend-down" (reddito utilizzabile per spese mediche) o "excess income" (reddito in eccesso), dovrà continuare a pagare il suo spend-down al piano FIDA. I. Informazioni sul Manuale dell'assistito Questo Manuale dell'assistito è parte integrante del nostro contratto con lei. Questo significa che dobbiamo seguire tutte le norme contenute in questo documento. Se ritiene che abbiamo violato le norme indicate in tale manuale, ha facoltà di presentare ricorso contro il nostro operato. Per informazioni su come fare ricorso, consulti il capitolo 9, contatti il numero 1-800- MEDICARE (1-800-633-4227) oppure contatti l'ican al numero 1-844-614-8800. Può anche inoltrare un reclamo sulla qualità dei nostri servizi chiamando il servizio assistiti al numero 1-855-675-7630. Il contratto è in vigore per i mesi in cui è registrato al piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA tra gennaio 2016 e dicembre 2016. J. Quali altre informazioni riceverà da parte nostra Lei dovrebbe aver già ricevuto una tessera per il piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA e un Elenco di farmaci coperti; inoltre, insieme al presente Manuale dell'assistito, abbiamo inviato un Elenco delle attrezzature mediche di lunga durata (Durable Medical Equipment, DME) e le istruzioni sul modo in cui ottenere un Elenco di fornitori e farmacie. www.healthfirst.org/mmp. 8
Capitolo 1: Introduzione per gli assistiti La sua tessera per il piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA Come previsto dal nostro piano, lei riceverà una tessera per i suoi servizi Medicare e Medicaid, inclusi assistenza e servizi a lungo termine e farmaci prescrivibili. Deve mostrare questa tessera per ricevere i servizi o i farmaci prescrivibili. Ecco un esempio di tessera per mostrarle come sarà la sua: In caso di danneggiamento, perdita o furto della sua tessera, contatti immediatamente il servizio assistiti e le invieremo una nuova tessera. Se partecipa al nostro piano, non deve usare la tessera Medicare di colore rosso, bianco e blu oppure la tessera Medicaid per ricevere servizi. Conservi comunque tali tessere in un posto sicuro, nel caso ne avesse bisogno in seguito. Elenco di fornitori e farmacie L'Elenco di fornitori e farmacie è un elenco di fornitori e farmacie che fanno parte della rete convenzionata del piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA. Durante la sua partecipazione al piano, deve utilizzare i fornitori convenzionati per fruire dei servizi coperti. Esistono alcune eccezioni nei casi in cui lei entri a far parte per la prima volta del nostro piano (consulti la pagina 7) Esistono inoltre alcune eccezioni nel caso lei non potesse individuare un fornitore nel nostro piano che possa soddisfare le sue esigenze. Dovrà parlarne con la sua IDT. Lei può inoltre consultare l'elenco di fornitori e farmacie all'indirizzo www.healthfirst.org/mmp. Sia il servizio assistiti, sia il sito web possono fornirle tutte le informazioni più aggiornate su qualsiasi modifica apportata alla nostra rete convenzionata di fornitori. Cosa sono i "fornitori convenzionati" I fornitori convenzionati sono medici, infermieri, professionisti sanitari e altri fornitori da cui può farsi visitare come partecipante al nostro piano. I fornitori convenzionati sono inoltre cliniche, ospedali, case di riposo e altri luoghi che offrono servizi sanitari nel nostro piano, tra cui assistenza e servizi a lungo termine, quale ad esempio l'assistenza nell'espletare mansioni giornaliere come farsi il bagno, vestirsi, cucinare e assumere le medicine. La maggior parte di questi servizi è fornita a domicilio o nella www.healthfirst.org/mmp. 9
Capitolo 1: Introduzione per gli assistiti sua comunità, ma potrebbe anche essere fornita in una casa di riposo o un ospedale. Essi includono inoltre agenzie sanitarie di assistenza domiciliare, fornitori di attrezzature mediche e altre entità che forniscono i beni e servizi che riceve tramite Medicare o Medicaid. I fornitori convenzionati hanno accettato di ricevere il pagamento dal nostro piano per i servizi coperti come saldo totale. Rivolgendosi ai fornitori convenzionati, lei non dovrà pagare alcunché per i servizi coperti. Cosa sono le "farmacie convenzionate" Le farmacie convenzionate sono farmacie che hanno stipulato di preparare le prescrizioni per i partecipanti al nostro piano. Consulti l'elenco di fornitori e farmacie per trovare una farmacia convenzionata presso cui servirsi. Ad eccezione delle emergenze, lei deve far preparare le sue prescrizioni presso una delle nostre farmacie convenzionate se desidera che vengano pagate dal nostro piano. Non vi sono costi per lei quando riceve tali prescrizioni dalle farmacie convenzionate. Contatti il servizio assistiti al numero 1-855-675-7630 per ulteriori informazioni sull'elenco di fornitori e farmacie. Lei può inoltre consultare l'elenco di fornitori e farmacie all'indirizzo www.healthfirst.org/mmp oppure scaricarlo da questo sito web. Sia il servizio assistiti, sia il sito web possono fornirle le informazioni più aggiornate su qualsiasi modifica apportata alla nostra rete di farmacie e fornitori. Elenco delle attrezzature mediche di lunga durata Insieme al presente Manuale dell'assistito, le abbiamo inviato l'elenco delle attrezzature mediche di lunga durata del piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA. Tale elenco descrive le marche e produttori delle attrezzature mediche di lunga durata da noi coperte. L'elenco più aggiornato di marche, produttori e fornitori è inoltre reperibile sul nostro sito web, all'indirizzo www.healthfirst.org/mmp. Elenco dei farmaci coperti Il piano dispone di un Elenco dei farmaci coperti (indicato in seguito con "Elenco dei farmaci"). Esso indica quali farmaci prescrivibili sono coperti dal piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA. L'elenco di farmaci indica inoltre le eventuali norme o limitazioni su qualsiasi farmaco, ad esempio un limite sul quantitativo che può ricevere. Per ulteriori informazioni su tali norme e limitazioni, consulti il capitolo 5. Ogni anno le invieremo una copia dell'elenco di farmaci, ma alcune modifiche potrebbero esservi apportate durante l'anno. Per ricevere le informazioni più aggiornate, indicanti quali www.healthfirst.org/mmp. 10
Capitolo 1: Introduzione per gli assistiti sono i farmaci coperti, visiti il sito www.healthfirst.org/mmp oppure chiami il numero 1-855- 675-7630. Spiegazione dei benefici Quando si serve dei benefici previsti per i farmaci prescrivibili di Parte D, le invieremo un riepilogo per aiutarla a capire e a monitorare i pagamenti per i suoi farmaci prescrivibili di Parte D. Tale riepilogo si chiama Spiegazione dei benefici (Explanation of Benefits, EOB). La Spiegazione dei benefici specifica la somma totale che abbiamo pagato per ognuno dei suoi farmaci prescrivibili di Parte D nel corso del mese. Il capitolo 6 fornisce maggiori informazioni sulla Spiegazione dei benefici e sul modo in cui può aiutarla a monitorare la copertura dei suoi farmaci.. Un riepilogo della Spiegazione dei benefici è inoltre disponibile su richiesta. Per riceverne una copia, contatti il servizio assistiti. K. Come può mantenere aggiornati i suoi dati di partecipante Lei può mantenere aggiornati i suoi dati di partecipante mettendoci a conoscenza di ogni cambiamento delle sue informazioni. Le farmacie e i fornitori della rete convenzionata del piano devono avere i dati giusti su di lei, in quanto utilizzano i suoi dati di partecipante per conoscere i servizi e i farmaci che riceve. Per questo motivo, è estremamente importante che lei ci aiuti a mantenere aggiornate le sue informazioni. Ci informi nei seguenti casi: Se vi sono state modifiche al suo nome, indirizzo o numero di telefono Se vi sono state modifiche in qualsiasi altra copertura assicurativa sanitaria, ad esempio quella del suo datore di lavoro, del datore di lavoro del suo o della sua coniuge, oppure nella polizza infortuni Se riceve denunce per responsabilità civile, come in caso di incidente automobilistico Se viene ricoverato in una casa di riposo o in un ospedale Se riceve cure in un ospedale o in un pronto soccorso fuori zona o esterni alla rete Se viene sostituito chi le presta le cure o qualsiasi altro responsabile della sua persona Se partecipa ad uno studio di ricerca clinico In caso di modifica di qualsiasi informazione, ci avvisi contattando il servizio assistiti al numero 1-855-675-7630. Manteniamo riservate le sue informazioni sanitarie personali Sì. La legge richiede che le sue cartelle cliniche e le sue informazioni sanitarie personali www.healthfirst.org/mmp. 11
Capitolo 1: Introduzione per gli assistiti siano mantenute riservate. Le garantiamo che le sue informazioni sanitarie sono protette. Per ulteriori informazioni sul modo in cui proteggiamo le sue informazioni sanitarie personali, consulti il capitolo 8. www.healthfirst.org/mmp. 12
Capitolo 2: Risorse e numeri telefonici importanti Capitolo 2: Risorse e numeri telefonici importanti Sommario A. Come contattare il servizio assistiti del piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA... 15 Contatti il servizio assistiti per:... 15 Domande riguardanti il piano... 15 Domande riguardanti reclami, fatture o tessere dei partecipanti... 15 Decisioni sulla copertura di servizi e altre voci... 15 Ricorsi riguardanti i suoi servizi e articoli... 15 Reclami riguardanti i suoi servizi e articoli... 16 Decisioni sulla copertura riguardanti i suoi farmaci... 16 Ricorsi riguardanti i suoi farmaci... 16 Reclami riguardanti i suoi farmaci... 17 Pagamento per cure sanitarie o farmaci per cui lei ha già pagato... 17 B. Come contattare il responsabile terapie... 18 Contatti il suo responsabile terapie per:... 18 Domande riguardanti le sue cure e i servizi, gli articoli e i farmaci coperti... 18 Assistenza per prenotare e ottenere appuntamenti... 18 Domande riguardanti il ricevimento di servizi sanitari comportamentali, trasporti e assistenza e servizi a lungo termine (LTSS)... 18 Richieste per servizi, articoli e farmaci... 18 Richieste per una rivalutazione globale o per modifiche ad un piano di servizi centrato sulla persona (Person-Centered Service Plan, PCSP)... 18 C. Come contattare la linea di assistenza infermieristica... 19 Contatti la linea di assistenza infermieristica per:... 19 www.healthfirst.org/mmp. 13
Capitolo 2: Risorse e numeri telefonici importanti Domande urgenti sulla sua salute... 19 D. Come contattare il responsabile dell'iscrizione... 20 Contatti New York Medicaid Choice per:... 20 Domande sulle opzioni del suo piano FIDA... 20 E. Come contattare il programma di assistenza assicurativa sanitaria dello Stato... 21 Contatti il programma HIICAP per:... 21 Domande riguardanti la sua assicurazione sanitaria Medicare... 21 F. Come contattare l'ente sul miglioramento della qualità (Quality Improvement Organization, QIO)... 22 Contatti Livanta per:... 22 Domande riguardanti la sua salute... 22 G. Come contattare Medicare... 23 H. Come contattare Medicaid... 25 I. Come contattare l'independent Consumer Advocacy Network (ICAN)... 26 J. Come contattare i difensori civici per le cure a lungo termine dello Stato di New York... 27 K. Altre risorse... 28 www.healthfirst.org/mmp. 14
Capitolo 2: Risorse e numeri telefonici importanti A. Come contattare il servizio assistiti del piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA TELEFONO UTENTI TTY POSTA SITO WEB 1-855-675-7630. La telefonata è gratuita. 7 giorni alla settimana, dalle 8 alle 20. Disponiamo di servizi gratuiti di interpretariato per le persone che non parlano inglese. 711. La telefonata è gratuita. Questo numero è dedicato a persone con difficoltà di udito o di espressione orale. Per chiamare tale numero dovrà disporre di un'attrezzatura telefonica apposita. 7 giorni alla settimana, dalle 8 alle 20. Healthfirst AbsoluteCare FIDA Plan FIDA Participant Services P.O. Box 5165 New York, NY 10274-5165 www.healthfirst.org/mmp Contatti il servizio assistiti per: Domande riguardanti il piano Domande riguardanti reclami, fatture o tessere dei partecipanti Decisioni sulla copertura di servizi e altre voci Con il termine "decisione sulla copertura" si intende l'eventuale fruizione di servizi e articoli coperti o su quanto può ricevere di determinati servizi e articoli coperti. Ci contatti oppure contatti il responsabile terapie per domande riguardanti una decisione presa dal piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA o dall'idt sulla copertura dei suoi servizi e articoli. Per saperne di più sulle decisioni in merito alla copertura, consulti il capitolo 9. Ricorsi riguardanti i suoi servizi e articoli Un ricorso è un modo formale per chiedere a noi o all'idt di rivedere una decisione presa sulla copertura e di modificarla se ritiene che noi o l'idt abbiamo fatto un errore. Per saperne di più sul modo in cui presentare ricorso, consulti il capitolo 9. www.healthfirst.org/mmp. 15
Capitolo 2: Risorse e numeri telefonici importanti Reclami riguardanti i suoi servizi e articoli Lei può sporgere un reclamo (l'operazione viene inoltre chiamata "presentare un reclamo") contro di noi o qualsiasi fornitore (convenzionato o meno). Un fornitore convenzionato è un fornitore che lavora con il piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA. Può inoltre sporgere un reclamo riguardante la qualità delle cure ricevute a noi o all'ente per il miglioramento della qualità (Quality Improvement Organization) (consulti la sezione G nelle pagine successive). Nota: qualora non fosse d'accordo con una decisione sulla copertura presa dal piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA o dall'idt riguardante i suoi servizi o articoli, lei può presentare ricorso (consulti la sezione precedente). Lei può inoltre sporgere un reclamo riguardante il piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA direttamente a Medicare. Può utilizzare un modulo online all'indirizzo https://www.medicare.gov/medicarecomplaintform/home.aspx. In alternativa, può chiamare il numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) per chiedere aiuto. Per saperne di più sul modo in cui sporgere un reclamo, consulti il capitolo 9. Decisioni sulla copertura riguardanti i suoi farmaci Con il termine "decisione sulla copertura" si intende qui una decisione sulla possibilità che lei ottenga o meno determinati farmaci coperti oppure sulla quantità ottenibile di un determinato farmaco coperto. Questo vale per i farmaci di Parte D, i farmaci prescrivibili di Medicaid e i farmaci da banco di Medicaid coperti dal piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA. Consulti il capitolo 5 e l'elenco dei farmaci coperti per ulteriori informazioni sui benefici per i farmaci e sul modo in cui ottenere farmaci coperti. Per ulteriori informazioni riguardanti le decisioni sulla copertura dei suoi farmaci prescrivibili, consulti il capitolo 9. Ricorsi riguardanti i suoi farmaci Un ricorso è un modo con cui chiederci di modificare una decisione sulla copertura. Per presentare un ricorso sui farmaci prescrivibili, chiami il numero 1-855-675-7630. Le telefonate a questo numero sono gratuite, 7 giorni alla settimana, dalle 8 alle 20. Utenti TTY: 711. Può inoltre presentare ricorso via fax al numero 1-855-633-7673. I farmaci presenti nell'elenco dei farmaci coperti (prontuario) contrassegnati con * sono farmaci Medicaid e potrebbero richiedere un procedimento di ricorso diverso. Per ulteriori informazioni sul modo in cui presentare ricorso sui farmaci prescrivibili, consulti il capitolo 9. www.healthfirst.org/mmp. 16
Capitolo 2: Risorse e numeri telefonici importanti Reclami riguardanti i suoi farmaci Lei può sporgere un reclamo (l'operazione viene inoltre chiamata presentare un reclamo ) contro di noi o qualsiasi farmacia. Ciò include un reclamo riguardante i suoi farmaci prescrivibili. Nota: qualora non fosse d'accordo con una decisione sulla copertura dei suoi farmaci prescrivibili, lei può presentare ricorso (consulti la sezione precedente). Lei può inoltre sporgere un reclamo riguardante il piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA direttamente a Medicare. Può utilizzare un modulo online all'indirizzo https://www.medicare.gov/medicarecomplaintform/home.aspx. In alternativa, può chiamare il numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) per chiedere aiuto. Per saperne di più sul modo in cui sporgere un reclamo riguardante i suoi farmaci prescrivibili, consulti il capitolo 9. Pagamento per cure sanitarie o farmaci per cui lei ha già pagato Per sapere in che modo chiederci un rimborso, consulti il capitolo 7. www.healthfirst.org/mmp. 17
Capitolo 2: Risorse e numeri telefonici importanti B. Come contattare il responsabile terapie Il responsabile terapie è la persona che lavora con lei, con la sua IDT e con altri fornitori per garantire che riceva le cure di cui ha bisogno. Poco dopo la sottoscrizione del piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA, le sarà assegnato un responsabile terapie, che la aiuterà a sviluppare, realizzare e monitorare il suo piano assicurativo sanitario. Il responsabile terapie è al vertice dell'idt e ne coordina le riunioni. Può chiamare il servizio assistiti al numero 1-855-675-7630 (utenti TTY: 711), dalle 8 alle 20, 7 giorni alla settimana, per contattare il suo responsabile terapie. Può inoltre contattare il servizio assistiti per richiedere di cambiare il responsabile terapie in qualsiasi momento. TELEFONO 1-855-675-7630. La telefonata è gratuita. 7 giorni alla settimana, dalle 8 alle 20. Disponiamo di servizi gratuiti di interpretariato per le persone che non parlano inglese. UTENTI TTY POSTA 711. La telefonata è gratuita. Questo numero è dedicato a persone con difficoltà di udito o di espressione orale. Per chiamare tale numero dovrà disporre di un'attrezzatura telefonica apposita. 7 giorni alla settimana, dalle 8 alle 20. Healthfirst AbsoluteCare FIDA Plan FIDA Care Management P.O. Box 5165 New York, NY 10274-5165 Contatti il suo responsabile terapie per: Domande riguardanti le sue cure e i servizi, gli articoli e i farmaci coperti Assistenza per prenotare e ottenere appuntamenti Domande riguardanti il ricevimento di servizi sanitari comportamentali, trasporti e assistenza e servizi a lungo termine (LTSS) Richieste per servizi, articoli e farmaci Richieste per una rivalutazione globale o per modifiche ad un piano di servizi centrato sulla persona (Person-Centered Service Plan, PCSP) www.healthfirst.org/mmp. 18
Capitolo 2: Risorse e numeri telefonici importanti C. Come contattare la linea di assistenza infermieristica La linea di assistenza infermieristica è un numero verde che gli assistiti possono chiamare per ricevere risposte a domande generali riguardanti la salute e per assistenza nell'accesso ai servizi tramite il piano FIDA. TELEFONO UTENTI TTY 1-844-563-3132. La telefonata è gratuita. La linea di assistenza infermieristica è disponibile 24 ore su 24, 7 giorni alla settimana. Disponiamo di servizi gratuiti di interpretariato per le persone che non parlano inglese. 1-800-955-8771. La telefonata è gratuita. Questo numero è dedicato a persone con difficoltà di udito o di espressione orale. Per chiamare tale numero dovrà disporre di un'attrezzatura telefonica apposita. La linea di assistenza infermieristica è disponibile 24 ore su 24, 7 giorni alla settimana. Contatti la linea di assistenza infermieristica per: Domande urgenti sulla sua salute www.healthfirst.org/mmp. 19
Capitolo 2: Risorse e numeri telefonici importanti D. Come contattare il responsabile dell'iscrizione New York Medicaid Choice è il responsabile dell'iscrizione al programma FIDA per lo Stato di New York. New York Medicaid Choice fornisce servizi di consulenza gratuita sulle opzioni del suo piano FIDA e può aiutarla a iscriversi ad un piano FIDA o a cancellarsi da esso. New York Medicaid Choice non è collegato ad alcuna compagnia assicurativa, piano di cure gestite o piano FIDA. TELEFONO UTENTI TTY POSTA SITO WEB 1-855-600-FIDA - La telefonata è gratuita. Il responsabile dell'iscrizione è disponibile dal lunedì al venerdì, dalle 8.30 alle 20; inoltre è disponibile il sabato dalle 10 alle 18. 1-888-329-1541 - La telefonata è gratuita. Questo numero è dedicato a persone con difficoltà di udito o di espressione orale. Per chiamare tale numero dovrà disporre di un'attrezzatura telefonica apposita. New York Medicaid Choice P.O. Box 5081 New York, NY 10274 http://www.nymedicaidchoice.com Contatti New York Medicaid Choice per: Domande sulle opzioni del suo piano FIDA I consulenti di New York Medicaid Choice possono:» aiutarla a capire i suoi diritti,» aiutarla a capire le opzioni del suo piano FIDA, e» rispondere alle sue domande riguardanti il passaggio ad un nuovo piano FIDA. www.healthfirst.org/mmp. 20
Capitolo 2: Risorse e numeri telefonici importanti E. Come contattare il programma di assistenza assicurativa sanitaria dello Stato Il programma di assistenza assicurativa sanitaria dello Stato (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) fornisce consulenza assicurativa sanitaria gratuita alle persone che dispongono di Medicare. Nello Stato di New York, SHIP viene chiamato programma HIICAP (Health Insurance Information, Counseling, and Assistance Program) e non è collegato ad alcuna compagnia assicurativa, piano di cure gestite o piano FIDA. TELEFONO SITO WEB 1-800-701-0501 - La telefonata è gratuita. http://www.aging.ny.gov/healthbenefits Lei può inoltre contattare direttamente il suo ufficio HIICAP locale: UFFICIO LOCALE TELEFONO POSTA Contea di Nassau 516-485-3754 Office of Children and Family Services 400 Oak Street Garden City, New York 11530 New York City 212-602-4180 Department for the Aging Two Lafayette Street, 16th Floor New York, NY 10007-1392 Contea di Suffolk 631-979-9490 RSVP Suffolk 811 West Jericho Turnpike, Suite 103W Smithtown, NY 11787 Contea di Westchester 914-813-6651 Department of Senior Programs & Services 9 South First Avenue, 10th Floor Mt. Vernon, NY 10550 Contatti il programma HIICAP per: Domande riguardanti la sua assicurazione sanitaria Medicare I consulenti HIICAP possono:» aiutarla a capire i suoi diritti,» aiutarla a capire le opzioni del suo piano Medicare, e» rispondere alle sue domande riguardanti il passaggio ad un nuovo piano Medicare. www.healthfirst.org/mmp. 21
Capitolo 2: Risorse e numeri telefonici importanti F. Come contattare l'ente sul miglioramento della qualità (Quality Improvement Organization, QIO) Il nostro Stato dispone di un'organizzazione chiamata Livanta. Si tratta di un gruppo di medici e altri specialisti sanitari che aiutano a migliorare la qualità delle cure per le persone che dispongono di Medicare. Livanta non è collegata al nostro piano. TELEFONO UTENTI TTY POSTA E-MAIL SITO WEB 1-866-815-5440 - La telefonata è gratuita. Livanta è disponibile dal lunedì al venerdì, dalle 9 alle 17; inoltre, il sabato e la domenica dalle 11 alle 15. 1-866-868-2289 Questo numero è dedicato a persone con difficoltà di udito o di espressione orale. Per chiamare tale numero dovrà disporre di un'attrezzatura telefonica apposita. BFCC-QIO Program 9090 Junction Dr., Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701 BFCCQIOArea1@livanta.com http://bfccqioarea1.com Contatti Livanta per: Domande riguardanti la sua salute Lei può sporgere un reclamo riguardante le cure che ha ricevuto se:» Ha un problema con la qualità delle cure,» Ritiene che il suo ricovero in ospedale stia terminando troppo presto, oppure» Ritiene che le cure a domicilio, le cure in una struttura infermieristica specializzata o i servizi in una struttura di riabilitazione globale per non degenti (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility - CORF) stiano terminando troppo presto. www.healthfirst.org/mmp. 22
Capitolo 2: Risorse e numeri telefonici importanti G. Come contattare Medicare Medicare è il programma di assicurazione sanitaria federale per gli individui di età superiore a 65 anni, alcuni individui di età inferiore a 65 anni con disabilità e individui affetti da malattia renale terminale (insufficienza renale terminale che richiede dialisi o un trapianto). L'agenzia federale responsabile di Medicare è costituita dai centri dei servizi Medicare e Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS). TELEFONO 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Le chiamate a questo numero sono gratuite, 24 ore su 24, 7 giorni alla settimana. UTENTI TTY 1-877-486-2048 - La telefonata è gratuita. Questo numero è dedicato a persone con difficoltà di udito o di espressione orale. Per chiamare tale numero dovrà disporre di un'attrezzatura telefonica apposita. www.healthfirst.org/mmp. 23
Capitolo 2: Risorse e numeri telefonici importanti SITO WEB http://www.medicare.gov Questo è il sito web ufficiale di Medicare, che fornisce informazioni costantemente aggiornate su Medicare. Esso presenta inoltre informazioni su ospedali, case di riposo, medici, agenzie sanitarie a domicilio e strutture per la dialisi. Include alcune brochure stampabili direttamente dal suo computer. Sono inoltre reperibili i contatti Medicare nello Stato di residenza selezionando "Moduli, aiuto e risorse" ("Forms, Help & Resources") e facendo clic su "Numeri telefonici e siti web" ("Phone numbers & websites"). Il sito web di Medicare dispone del seguente strumento per trovare i piani nella sua zona: Medicare Plan Finder: fornisce informazioni personalizzate sui piani Medicare per farmaci prescrivibili, piani sanitari Medicare e polizze Medigap (assicurazione supplementare di Medicare) nella sua zona. Selezioni "Trova piani sanitari e per farmaci" ("Find health & drug plans"). Se non dispone di un computer, le consigliamo di recarsi in una biblioteca locale o presso un centro per anziani, dove potranno aiutarla a visitare questo sito web usando i loro computer. Oppure, può chiamare Medicare al numero sopra indicato e specificare quali informazioni sta cercando. Chi riceve la chiamata troverà le informazioni sul sito web, le stamperà e gliele invierà. www.healthfirst.org/mmp. 24
Capitolo 2: Risorse e numeri telefonici importanti H. Come contattare Medicaid Medicaid aiuta le persone con risorse e redditi limitati a sostenere le spese mediche e per l'assistenza e i servizi a lungo termine (LTSS). Lei è iscritto a Medicare e a Medicaid. In caso di domande sull'aiuto fornito da Medicaid, chiami la Helpline di Medicaid. TELEFONO UTENTI TTY 1-800-541-2831 - La telefonata è gratuita. La Helpline di Medicaid è disponibile dal lunedì al venerdì, dalle 8 alle 20; inoltre è disponibile il sabato dalle 9 alle 13. 1-877-898-5849 - La telefonata è gratuita. Questo numero è dedicato a persone con difficoltà di udito o di espressione orale. Per chiamare tale numero dovrà disporre di un'attrezzatura telefonica apposita. www.healthfirst.org/mmp. 25
Capitolo 2: Risorse e numeri telefonici importanti I. Come contattare l'independent Consumer Advocacy Network (ICAN) Il programma di difesa civica chiamato ICAN (Independent Consumer Advocacy Network: rete indipendente patrocinio consumatori) aiuta le persone iscritte ad un piano FIDA con l'accesso ai servizi e agli articoli coperti, le domande sulla fatturazione o altre domande e problemi. L'ICAN può inoltre aiutarla a sporgere un reclamo o un ricorso riguardanti il nostro piano. TELEFONO UTENTI TTY E-MAIL SITO WEB 1-844-614-8800 - La telefonata è gratuita. L'ICAN è disponibile dal lunedì al venerdì, dalle 8 alle 20. Chiami il numero 711, quindi segua le indicazioni per selezionare il numero 844-614-8800 ican@cssny.org http://www.icannys.org www.healthfirst.org/mmp. 26
Capitolo 2: Risorse e numeri telefonici importanti J. Come contattare i difensori civici per le cure a lungo termine dello Stato di New York Il programma dei difensori civici per le cure a lungo termine aiuta le persone a reperire informazioni sulle case di riposo e altre strutture per le cure a lungo termine. Può inoltre aiutare a risolvere problemi tra tali strutture e i residenti o le loro famiglie. TELEFONO SITO WEB 1-800-342-9871 - La telefonata è gratuita. http://www.ltcombudsman.ny.gov Lei può inoltre contattare direttamente i suoi difensori civici locali per le cure a lungo termine. Le informazioni di contatto per i difensori civici nella sua contea possono essere reperite nell'elenco presente a questo indirizzo: http://www.ltcombudsman.ny.gov/whois/directory.cfm. www.healthfirst.org/mmp. 27
Capitolo 2: Risorse e numeri telefonici importanti K. Altre risorse Dipartimenti locali di servizi sociali New York City NY Human Resources Administration (718) 557-1399 (nelle cinque circoscrizioni) Contea di Westchester Westchester County DSS White Plains District Office 85 Court Street White Plains, New York 10601-4201 (914) 995-3333 Contea di Nassau Nassau County DSS 60 Charles Lindbergh Blvd. Uniondale, New York 11553-3656 (516) 227-7474 www.healthfirst.org/mmp. 28
Capitolo 3: Uso della copertura del piano per le sue cure mediche e altri servizi e articoli coperti Capitolo 3: Uso della copertura del piano per le sue cure mediche e altri servizi e articoli coperti Sommario A. In merito a "servizi e articoli", "servizi e articoli coperti", "fornitori" e "fornitori convenzionati"... 31 B. Regole generali per ottenere cure mediche, servizi di salute comportamentale e assistenza e servizi a lungo termine coperti dal piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA... 31 C. L'équipe interdisciplinare (IDT)... 33 D. Il responsabile terapie... 34 Cos'è un responsabile terapie... 34 Chi riceve un responsabile terapie... 34 Come posso contattare il mio responsabile terapie... 34 Come posso cambiare il mio responsabile terapie... 34 E. Fruizione di cure da medici curanti, specialisti, altri fornitori convenzionati e non convenzionati... 35 Come ricevere cure da un medico curante (PCP)... 35 Come ricevere cure da specialisti e altri fornitori convenzionati... 36 Cosa succede se un fornitore convenzionato abbandona il nostro piano... 36 Come ricevere cure da fornitori esterni alla rete... 37 F. Approvazione per servizi e articoli che richiedono l'autorizzazione preliminare... 37 G. Come fruire di assistenza e servizi a lungo termine (LTSS)... 39 H. Come ottenere i servizi di salute comportamentale... 39 I. Come ottenere cure autogestite... 40 J. Come procurarsi servizi di trasporto... 40 K. Come ricevere servizi coperti in caso di emergenza medica o di cure urgenti necessarie, oppure in caso di calamità... 41 Fruire di cure in caso di emergenza medica... 41 www.healthfirst.org/mmp. 29
Capitolo 3: Uso della copertura del piano per le sue cure mediche e altri servizi e articoli coperti Come ricevere cure urgenti necessarie... 42 Come ottenere cure in caso di calamità... 43 L. Cosa succede se una fattura per il costo completo di servizi e articoli coperti dal piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA è emessa direttamente a suo nome... 44 Cosa deve fare se servizi o articoli non sono coperti dal nostro piano... 44 M. Come vengono coperti i suoi servizi sanitari quando partecipa ad uno studio di ricerca clinico... 45 Cos'è uno studio di ricerca clinico... 45 Quando lei partecipa ad uno studio clinico, chi paga per cosa... 45 Per saperne di più... 46 N. Come vengono coperti i suoi servizi sanitari quando risiede in un istituto sanitario religioso non medico... 46 Cos'è un istituto sanitario religioso non medico... 46 Quali cure prestate da un istituto sanitario religioso non medico sono coperte dal nostro piano... 46 O. Regole per il possesso di attrezzature mediche di lunga durata... 47 Sarà lei il possessore delle attrezzature mediche di lunga durata... 47 Cosa succede in caso di perdita della copertura Medicaid... 47 Cosa succede se modifica il suo piano FIDA o lascia FIDA per passare ad un piano MLTC... 48 www.healthfirst.org/mmp. 30
Capitolo 3: Uso della copertura del piano per le sue cure mediche e altri servizi e articoli coperti A. In merito a "servizi e articoli", "servizi e articoli coperti", "fornitori" e "fornitori convenzionati" Con servizi e articoli si intendono le cure mediche, l'assistenza e i servizi a lungo termine, le forniture, i servizi di salute comportamentale, i farmaci prescrivibili e da banco, le attrezzature e altri servizi. I servizi e articoli coperti sono tutti questi servizi e articoli pagati dal piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA. L'assistenza e i servizi sanitari a lungo termine includono quelli elencati nel diagramma Articoli e servizi coperti nel capitolo 4 e ogni altro servizio che il piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA, la sua IDT o un fornitore autorizzato decidono essere necessario per le sue cure. I fornitori sono medici, infermieri e altre persone che le forniscono servizi e cure. Il termine fornitori include inoltre ospedali, agenzie sanitarie a domicilio, cliniche e altri luoghi che le forniscono servizi, attrezzature mediche e assistenza e servizi a lungo termine. I fornitori convenzionati sono fornitori che lavorano in collaborazione con il piano sanitario. Tali fornitori hanno accettato di ricevere il nostro pagamento come saldo totale. I fornitori convenzionati ci inviano direttamente la fattura per le cure a lei prestate. Quando si rivolge ad un fornitore convenzionato, lei non deve pagare alcunché per i servizi o gli articoli coperti. B. Regole generali per ottenere cure mediche, servizi di salute comportamentale e assistenza e servizi a lungo termine coperti dal piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA Il piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA copre tutti i servizi e articoli coperti da Medicare e Medicaid, più alcuni ulteriori servizi e articoli disponibili tramite il programma FIDA. Essi includono i servizi di salute comportamentale, l'assistenza e i servizi a lungo termine e i farmaci prescrivibili. Il piano Healthfirst AbsoluteCare FIDA, in generale, pagherà per servizi e articoli necessari a patto che lei segua le regole del piano che stabiliscono in che modo fruirne. Per avere la copertura: Le cure che lei riceve devono essere costituite da un servizio o un articolo coperti dal piano. Ciò significa che deve essere incluso nel diagramma Articoli e servizi coperti del piano (il diagramma si trova nel capitolo 4 di questo manuale). Anche altri servizi e articoli che non sono elencati nel diagramma potrebbero essere coperti qualora la sua équipe interdisciplinare li ritenesse necessari per la sua persona. Le cure devono essere necessarie dal punto di vista medico. Con necessarie dal punto di vista medico si intendono quei servizi e articoli necessari a prevenire, www.healthfirst.org/mmp. 31