S.U.A.P. - CITTA DI PORTICI MEDIE E GRANDI STRUTTURE DI VENDITA Domanda per l esercizio di commercio al dettaglio (D. Lgs. n.114/98, modificato ed integrato dal D. Lgs. n. 59/2010) Protocollo SUAP n. Del Pratica n. Cod. ISTAT Comune 0 6 3 0 5 9 Il sottoscritto Cognome Nome Tel. Cell. E-mail In qualità di: Titolare dell omonima impresa individuale Partita I.V.A. (se già iscritto) Legale rappresentante della società Codice Fiscale Partita I.V.A Denominazione o ragione sociale Con sede nel Comune di C.A.P. Provincia _ In via/p.zza n Tel. E-mail N d iscrizione al Registro Imprese CCIAA di Altre informazioni rilevanti Trasmette domanda relativa a: Media struttura Grande struttura A APERTURA : A1 - NUOVO ESERZIZIO A2 CONCENTRAZIONE *** Copia del presente modello corredata degli estremi dell'avvenuta ricezione da parte del Comune va presentata al Registro Imprese della CCIAA della Provincia di Napoli, entro 30 giorni dall'effettivo verificarsi del fatto o dall effettuazione delle variazioni richieste, qualora non siano giunte da parte del Comune comunicazioni contrarie *** 1
DICHIARA quanto contenuto nella rispettiva sezione: SEZIONE A - APERTURA DI ESERCIZIO INDIRIZZO DELL ESERCIZIO Comune C.A.P. Via/p.zza n SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI E SUPERFICI DI VENDITA Alimentare Non alimentare mq. mq. Tabelle speciali : Generi di monopolio Farmacie Carburanti mq. SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL ESERCIZIO (compresa la superficie adibita ad altri usi) mq. h. A CARATTERE Permanente Stagionale dal al INSERITO IN UN CENTRO COMMERCIALE NO Sì Denominazione del Centro Commerciale Provvedimento n. in data rilasciato da SPECIFICARE SE : A1 A2 NUOVO ESERCIZIO CONCENTRAZIONE DI N. ESERCIZI DI SEGUITO SPECIFICATI: Titolare Indirizzo Autorizzazione n. del mq. Titolare Indirizzo Autorizzazione n. del mq. Titolare Indirizzo Autorizzazione n. del mq. 2
INDICARE PER ESTESO, AI SENSI DEL D.P.R. 581/1995, QUALUNQUE SIA LA SEZIONE COMPILATA, ATTIVITA ESERCITATA O CHE SI INTENDE ESERCITARE FACENDO RIFERIMENTO AI PRODOTTI INCLUSI NELL ALLEGATO B Attività prevalente: Attività secondaria: IL SOTTOSCRITTO DICHIARA CHE SONO STATI COMPILATI ANCHE: QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE ALLEGATI: A Data, (Firma del Titolare o Legale Rappresentante) 3
QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE: 1 di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art.71, comma 1-2-3-4-5, del D.Lgs. 59/2010 ; 2 che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31.5.1965, n. 575" (antimafia) (2) ; 3 di aver rispettato - relativamente al locale dell'esercizio: i regolamenti locali di polizia urbana; i regolamenti locali di polizia annonaria e igienico sanitaria; i regolamenti edilizi; le norme urbanistiche e quelle relative alla destinazione d'uso. (Eventuali annotazioni) _ 4 di aver rispettato le valutazioni di impatto commerciale adottate ai sensi dell'art.10, com.1, lett. c, del (eventuale) 5 (eventuale) ( d.lgs.114/98, indicate da codesto Comune con delibera n. del ; di essere a conoscenza che per il commercio di determinati prodotti posti in vendita nell'esercizio vanno rispettate le relative norme speciali (art. 26 comma 3 del d.lgs. 114/98); (DA COMPILARE SOLO PER IL COMMERCIO DEL SETTORE ALIMENTARE CON O SENZA SOMMINISTRAZIONE ) Che ai fini dell esercizio dell attività i requisiti professionali,così come previsti dall art.71-comma 6-lettere a-b-c del D.Lgs.59/2010 sono posseduti da: Sig./sig.ra nato/a il residente a Cod. Fiscale Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR n. 445/2000. Data, (Firma del Titolare o Legale Rappresentante) 4
ALLEGATO A DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998 (solo per le società quando è compilato il quadro autocertificazione) Cognome Nome DICHIARA: 1 Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art.71, comma 1-2-3-4-5, del D.Lgs. 59/2010; 2 Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. n. 445/2000. Data, Firma Cognome Nome DICHIARA: 1 Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art.71, comma 1-2-3-4-5, del D.Lgs. 59/2010; 2 Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. n. 445/2000. Data, Firma Cognome Nome DICHIARA: 1 Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art.71, comma 1-2-3-4-5, del D.Lgs. 59/2010; 2 Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. n. 445/2000. Data, Firma 5
ALLEGATO B - CLASSIFICAZIONE DELLE ATTIVITA' DI COMMERCIO AL DETTAGLIO Esercizi non specializzati a prevalenza alimentare ipermercati (oltre 2.500 mq - self service) supermercati (oltre 400 mq - self service) altro (minimercati, prodotti surgelati ) Esercizi specializzati a prevalenza alimentare Frutta e verdura Carne e prodotti a base di carne Pesci, crostacei, molluschi Pane, pasticceria, dolciumi Bevande (vini, olii, birra ed altre) Tabacco e altri generi di monopolio Altri esercizi specializzati alimentari (drogherie, salumerie, pizzicherie, caffè torrefatto ) Esercizi non specializzati a prevalenza non alimentare Grandi magazzini (oltre 400 mq - self service) Altro (vendita di una grande varietà di prodotti non alimentari) Esercizi specializzati a prevalenza non alimentare Farmacie Articoli medicali e ortopedici Cosmetici e articoli di profumeria Prodotti tessili e biancheria Articoli di abbigliamento e accessori, pellicceria Calzature e articoli in cuoio Mobili, casalinghi e articoli di illuminazione Elettrodomestici, radio - televisori, dischi, strumenti musicali Ferramenta, vernici, giardinaggio, art. igienico sanitari e da costruzione Libri, giornali, cartoleria Altri esercizi specializzati non alimentari (macchine e attrezzature per ufficio, materiale per ottica, fotografia, orologi, articoli gioielleria, giocattoli, articoli sportivi per il tempo libero, rticoli da regalo, oggetti d'arte, combustibile uso domestico, natanti...) Articoli di seconda mano (libri usati, mobili usati, indumenti usati, ecc:) Distributori di carburante ALLEGARE ALLA SEGUENTE MODULISTICA: Planimetria a Firma di Tecnico abilitato riportante: data, firma, altezza di ogni locale/ambiente, destinazione di uso di ogni locale/ambiente/area/bar, scala almeno 1:100, LAY-OUT dei principali macchinari, apparecchiature, attrezzature ed impianti, quote, eventuali sezioni significative, eventuali prospetti relativi ad impianti tecnologici. Relazione tecnica a Firma di Tecnico abilitato: elementi dell'edilizia che afferiscono all'igiene (illuminazione, aerazione, microclima, superfici, impianti idrici, impianti di scarico, impianti elettroacustici, etc.) 6