MODULO PER LA PRESENTAZIONE DI UN RECLAMO da consegnare tramite uno dei seguenti canali: allo sportello; tramite fax (n. 0372/928296); posta ordinaria o raccomandata A/R; posta elettronica (legale@creditopadano.it) o PEC (08454.bcc@actaliscertymail.it). Spett. CREDITO PADANO Banca di Credito Cooperativo Ufficio Reclami Via Dante, 213 26100 Cremona ESTREMI DEL RICHIEDENTE e o Ragione Sociale. Indirizzo e Località Telefono ed eventuale e-mail. CONTO CORRENTE O ALTRO RAPPORTO INTERESSATO OPERAZIONE O SERVIZIO OGGETTO DEL RECLAMO MOTIVI DEL RECLAMO DOCUMENTI ALLEGATI o ; o ; o ; o... (firma del cliente)
1/4 MODULO PER IL RICORSO ALL ARBITRO BANCARIO FINANZIARIO Risoluzione Stragiudiziale Controversie www.arbitrobancariofinanziario.it A) DATI DEL CLIENTE PERSONA FISICA Questo riquadro deve essere utilizzato dai consumatori, dai professionisti o imprenditori titolari di impresa individuale. Nato a Domicilio nel Comune di Indirizzo Provincia Stato C.A.P. E-mail* Recapiti telefonici il (*) ha i requisiti della posta elettronica certificata?: SI NO consumatore altre categorie (professionista, imprenditore, etc.) > se il cliente è minorenne o legalmente incapace (interdetto, etc.), è necessario indicare anche i dati del rappresentante legale compilando il riquadro rappresentante legale. oppure: PERSONA GIURIDICA O ALTRI SOGGETTI Questo riquadro deve essere utilizzato dalle persone giuridiche (ad es. società per azioni) e da altri enti (ad es. associazioni non riconosciute). Denominazione Natura del soggetto Partita IVA Sede legale nel Comune di Indirizzo Provincia Stato C.A.P. E-mail* Recapiti telefonici (*) ha i requisiti della posta elettronica certificata?: SI NO > attenzione: è necessario indicare anche i dati del rappresentante legale compilando il riquadro rappresentante legale. RAPPRESENTANTE LEGALE È la persona che rappresenta legalmente il cliente (es. l amministratore delegato per una società, il genitore per un minore, il tutore per un interdetto). Qualifica Nato a il Domicilio nel Comune di Indirizzo Provincia Stato C.A.P. E-mail* Recapiti telefonici (*) ha i requisiti della posta elettronica certificata?: SI NO Segreteria tecnica del Collegio di Milano Via Cordusio, 5-20123 Milano Telefono: 02 724241 Segreteria tecnica del Collegio di Roma Via Venti Settembre, 97/e - 00187 Roma Telefono: 06 47921 Segreteria tecnica del Collegio di Napoli Via Miguel Cervantes, 71-80133 Napoli Telefono: 081 7975111
2/4 MODULO PER IL RICORSO ALL ARBITRO BANCARIO FINANZIARIO Risoluzione Stragiudiziale Controversie www.arbitrobancariofinanziario.it EVENTUALE CONFERIMENTO DI RAPPRESENTANZA VOLONTARIA (PROCURA) Da compilare solo nel caso in cui il cliente voglia affidare ad altri (es. un avvocato, un incaricato di un Associazione di consumatori o di categoria, una persona di fiducia) l incarico di presentare il ricorso e rappresentarlo davanti all Arbitro Bancario Finanziario. Il sottoscritto Luogo e data di nascita in qualità di cliente in qualità di rappresentante legale del cliente DICHIARA DI CONFERIRE ALLA PERSONA SOTTO INDICATA L INCARICO DI RAPPRESENTARLO NELLA PRESENTAZIONE DI QUESTO RICORSO ALL ARBITRO BANCARIO FINANZIARIO E NELLE ATTIVITÀ ALLO STESSO CONNESSE: Luogo e data di nascita Qualifica: avvocato o altro professionista (specificare) incaricato della seguente Associazione di consumatori o di categoria (specificare denominazione) altro (specificare) Indirizzo Comune Provincia Stato C.A.P. E-mail* Recapiti telefonici (*) ha i requisiti della posta elettronica certificata?: SI NO elegge domicilio, ai fini delle comunicazioni e delle altre attività connesse con lo svolgimento del ricorso, presso l indirizzo del rappresentante allega fotocopia del proprio documento di identità in corso di validità. Firma EVENTUALI COINTESTATARI Da compilare solo nel caso in cui esistano altri cointestatari che si associano al presente ricorso. Il sottoscritto Nato a il cointestatario del medesimo rapporto oggetto del presente ricorso, aderisce al ricorso stesso accettandone integralmente i contenuti. Firma del cointestatario Il sottoscritto Nato a il cointestatario del medesimo rapporto oggetto del presente ricorso, aderisce al ricorso stesso accettandone integralmente i contenuti. Firma del cointestatario NOTA: allegare la fotocopia di un documento di identità di ogni cointestatario. Segreteria tecnica del Collegio di Milano Via Cordusio, 5-20123 Milano Telefono: 02 724241 Segreteria tecnica del Collegio di Roma Via Venti Settembre, 97/e - 00187 Roma Telefono: 06 47921 Segreteria tecnica del Collegio di Napoli Via Miguel Cervantes, 71-80133 Napoli Telefono: 081 7975111
3/4 MODULO PER IL RICORSO ALL ARBITRO BANCARIO FINANZIARIO Risoluzione Stragiudiziale Controversie www.arbitrobancariofinanziario.it B) DATI DELL INTERMEDIARIO (BANCA, SOCIETÀ FINANZIARIA, ETC.) Denominazione Sede (filiale, agenzia, sportello...) Indirizzo Codice ABI Comune Provincia Stato C.A.P. C) DATI DELLA CONTROVERSIA E RICHIESTE ALL ARBITRO TIPOLOGIA DEL RAPPORTO cui si riferisce la controversia: conto corrente o deposito bancario operazione di finanziamento (mutuo, affidamento,...) strumento di pagamento (bancomat, carta di credito, bonifico,...) altro: specificare RICHIESTE ALL ARBITRO (indicare COSA si chiede all Arbitro Bancario Finanziario e le relative MOTIVAZIONI - vedi istruzioni per la compilazione) NOTA: qualora questo spazio non fosse sufficiente, il ricorrente potrà svolgere le proprie considerazioni su fogli acclusi, debitamente sottoscritti e menzionati tra i documenti allegati come altra documentazione. Segreteria tecnica del Collegio di Milano Via Cordusio, 5-20123 Milano Telefono: 02 724241 Segreteria tecnica del Collegio di Roma Via Venti Settembre, 97/e - 00187 Roma Telefono: 06 47921 Segreteria tecnica del Collegio di Napoli Via Miguel Cervantes, 71-80133 Napoli Telefono: 081 7975111
4/4 MODULO PER IL RICORSO ALL ARBITRO BANCARIO FINANZIARIO Risoluzione Stragiudiziale Controversie www.arbitrobancariofinanziario.it D) DICHIARAZIONI Il sottoscritto dichiara che: con riferimento alla presente controversia è stato presentato reclamo all intermediario in data: al quale l intermediario non ha risposto nel termine di 30 giorni dalla ricezione del reclamo ha risposto in modo ritenuto insoddisfacente (in tal caso, allegare la risposta) la controversia non è stata già sottoposta all attenzione dell autorità giudiziaria ovvero rimessa a decisione arbitrale; che sulla stessa non è pendente un tentativo di conciliazione ai sensi di norme di legge e che il sottoscritto non ha aderito ad azione collettiva risarcitoria di cui all art. 140-bis del Codice del Consumo; provvederà a inviare tempestivamente all intermediario copia del presente ricorso con raccomandata A.R. o posta elettronica certificata (PEC); acconsente al trattamento dei dati personali in conformità all acclusa informativa. Il sottoscritto dichiara inoltre che (barrare le caselle che interessano) : intende ricevere copia delle controdeduzioni che verranno presentate dall intermediario all Arbitro Bancario Finanziario sulla medesima controversia ha già presentato ricorso all Arbitro Bancario Finanziario interrotto a seguito di tentativo di conciliazione fallito in data ALLEGATI 1) Copia del reclamo presentato all intermediario e della eventuale risposta ricevuta. 2) Copia della ricevuta del versamento del contributo alle spese della procedura di 20. 3) Fotocopia di documento/i di identità in corso di validità (del cliente e cointestatari, del rappresentante legale, del procuratore). 4) Altra documentazione (specificare): SOTTOSCRIZIONE DEL RICORSO Firma (cliente o rappresentante legale o procuratore) Firma dell Associazione di categoria (in caso di incarico all Associazione senza procura, si richiede la firma dell Associazione in aggiunta a quella del cliente) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI E DI ATTO DI NOTORIETÀ (resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il sottoscritto in relazione alla presentazione dell accluso ricorso all Arbitro Bancario Finanziario e allo svolgimento delle attività allo stesso connesse, consapevole che ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, dichiara: di essere nato a Provincia di il di essere domiciliato in indirizzo Provincia di di essere in possesso del numero di codice fiscale di rappresentare legalmente il cliente in qualità di (specificare: amministratore con poteri di rappresentanza, tutore, curatore e simili) (lasciare in bianco se non ricorre tale ipotesi) Firma (cliente o rappresentante legale o procuratore) Segreteria tecnica del Collegio di Milano Via Cordusio, 5-20123 Milano Telefono: 02 724241 Segreteria tecnica del Collegio di Roma Via Venti Settembre, 97/e - 00187 Roma Telefono: 06 47921 Segreteria tecnica del Collegio di Napoli Via Miguel Cervantes, 71-80133 Napoli Telefono: 081 7975111
MODULO PER IL RICORSO ALL ACF (da utilizzare esclusivamente per i ricorsi presentati senza il supporto di procuratori o associazioni di consumatori) 1 www.acf.consob.it A) IL RICORSO Tipologia Ricorrente Caso Particolare Ricorrente Presenza di un procuratore (1) (2) (3) B) IL RICORRENTE PERSONA FISICA Comune di nascita di nascita Prov./Località estera nasc. Sesso M F Nazione di nascita Cittadinanza Indirizzo residenza Comune di residenza Prov./Località estera res. Nazione Cellulare oppure: PERSONA GIURIDICA Ragione sociale Indirizzo sede legale Comune sede legale Prov./Località estera sede legale Forma giuridica Nazione sede legale costituzione Partita IVA C) IL RAPPRESENTANTE LEGALE DEL RICORRENTE RAPPRESENTANTE LEGALE Qualifica (4) Comune di nascita di nascita Prov./Località estera nasc. Sesso M F Nazione di nascita Cittadinanza Indirizzo di domicilio Comune di domicilio Prov/Località estera dom. Nazione 1 Il presente modulo puo essere utilizzato, fino all 8 gennaio 2019, esclusivamente dai ricorrenti che non si avvalgono di procuratori o associazioni di consumatori. Si consiglia tuttavia di utilizzare la procedura on line che conduce passo dopo passo nell inserimento di tutte le informazioni necessarie, avvertendo di eventuali inesattezze e incompletezze. In ogni caso, sarà necessario avere un indirizzo e accedere all area riservata del sito web dell ACF per seguire le successive fasi della procedura. Via G.B. Martini, 3 00198 Roma Pagina 1 di 7
Cellulare MODULO PER IL RICORSO ALL ACF (da utilizzare esclusivamente per i ricorsi presentati senza il supporto di procuratori o associazioni di consumatori) www.acf.consob.it D) IL PROCURATORE IL RICORRENTE, COME SOPRA INDICATO, HA CONFERITO L INCARICO DI RAPPRESENTARLO DINANZI ALL ARBITRO PER LE CONTROVERSIE FINANZIARIE ALLA PERSONA SOTTO INDICATA. Qualifica Associazione (5) Comune di nascita di nascita Località estera di nascita Sesso M F Nazione di nascita Cittadinanza Indirizzo di domicilio Comune di domicilio Prov/Località estera dom. Nazione Cellulare N.B. IN CASO DI PRESENTAZIONE DEL RICORSO DA PARTE DEL - RICORRENTE, l indirizzo email per le comunicazioni sarà quello del RICORRENTE; - RAPPRESENTANTE LEGALE, l indirizzo email per le comunicazioni sarà quello del RAPPRESENTANTE LEGALE; - PROCURATORE, l indirizzo email per le comunicazioni sarà quello del PROCURATORE; Via G.B. Martini, 3 00198 Roma Pagina 2 di 7
MODULO PER IL RICORSO ALL ACF (da utilizzare esclusivamente per i ricorsi presentati senza il supporto di procuratori o associazioni di consumatori) www.acf.consob.it E) IL COINTESTATARIO (da compilare necessariamente nel caso in cui esistano altri cointestatari) Tipologia Cointestatario Caso Particolare Cointestatario (6) (7) IL COINTESTATARIO, COME SOTTO INDICATO, ADERISCE AL RICORSO ACCETTANDONE I CONTENUTI. PERSONA FISICA Comune di nascita di nascita Località estera di nascita Sesso M F Nazione di nascita Cittadinanza Indirizzo di residenza Comune di residenza Prov/Località estera res. Nazione Cellulare oppure: PERSONA GIURIDICA Ragione sociale Indirizzo sede legale Comune sede legale Prov./Località estera sede legale Forma giuridica Nazione sede legale costituzione Partita IVA F) IL RAPPRESENTANTE LEGALE DEL COINTESTATARIO RAPPRESENTANTE LEGALE Qualifica (8) Comune di nascita di nascita Località estera di nascita Sesso M F Nazione di nascita Cittadinanza Indirizzo di domicilio Comune di domicilio Prov/Località estera dom. Nazione Cellulare N.B. COMPILARE UN FOGLIO PER OGNI COINTESTATARIO Via G.B. Martini, 3 00198 Roma Pagina 3 di 7
MODULO PER IL RICORSO ALL ACF (da utilizzare esclusivamente per i ricorsi presentati senza il supporto di procuratori o associazioni di consumatori) www.acf.consob.it G) L INTERMEDIARIO Tipologia Intermediario (9) PERSONA GIURIDICA Ragione sociale Sito Web oppure: PERSONA FISICA Cellulare Sito Web H) IL TRAMITE (persona con la quale il ricorrente ha interagito) Tipologia Agenzia Cellulare (10) Via G.B. Martini, 3 00198 Roma Pagina 4 di 7
MODULO PER IL RICORSO ALL ACF (da utilizzare esclusivamente per i ricorsi presentati senza il supporto di procuratori o associazioni di consumatori) www.acf.consob.it I) LA CONTROVERSIA Testo Importo richiesto N.B. Qualora questo spazio non fosse sufficiente, il ricorrente potrà svolgere le proprie considerazioni su fogli acclusi, debitamente sottoscritti e menzionati tra i documenti allegati. Via G.B. Martini, 3 00198 Roma Pagina 5 di 7
MODULO PER IL RICORSO ALL ACF (da utilizzare esclusivamente per i ricorsi presentati senza il supporto di procuratori o associazioni di consumatori) www.acf.consob.it L) DICHIARAZIONI IL RICORRENTE, COME SOPRA INDICATO, DICHIARA CHE con riferimento alla presente controversia è stato presentato reclamo all intermediario in data: al quale l intermediario non ha risposto nel termine di 60 giorni dalla ricezione del reclamo ha risposto in modo ritenuto insoddisfacente (in tal caso, allegare la risposta) acconsente al trattamento dei dati personali in conformità all informativa. INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (D. LGS. N. 196/2003) I dati personali del ricorrente e i dati personali di terzi, eventualmente comunicati nell ambito della procedura di ricorso, saranno trattati nel rispetto delle norme vigenti e solo ai fini della decisione del ricorso. In particolare: i dati saranno conservati su supporto informatico e trattati con procedure informatiche in relazione alle finalità sopra descritte e con l impiego di misure di sicurezza idonee a garantire la riservatezza dei dati personali nonché ad evitare l indebito accesso ai dati stessi da parte di soggetti non autorizzati; i dati verranno messi a disposizione dei membri del Collegio decidente. Il Titolare del trattamento è la Consob. Il Responsabile del trattamento è il responsabile della Segreteria Tecnica dell Arbitro Sarà cura degli interessati comunicare tempestivamente la modifica o l integrazione dei dati forniti. ALLEGATI A) Copia del reclamo presentato all intermediario e della eventuale risposta ricevuta. B) Copia dell attestazione di spedizione/ricezione C) Altra documentazione Via G.B. Martini, 3 00198 Roma Pagina 6 di 7
NOTE PER LA COMPILAZIONE QUADRO A IL RICORSO (1) Indicare: PERSONA FISICA o PERSONA GIURIDICA. (2) Indicare: MINORENNE o LEGALMENTE INACE. (3) Indicare: SI (Avvocato, Rappresentante Associazione Categoria) o NO. QUADRO B IL RICORRENTE - Se il ricorrente è un minorenne o è legalmente incapace, indicare i dati del rappresentante legale al QUADRO C - Se il ricorrente è una persona giuridica, indicare i dati del rappresentante legale al QUADRO C - Se il ricorrente è una persona fisica, allegare il documento di identità del ricorrente QUADRO C IL RAPPRESENTANTE LEGALE (4) Indicare: GENITORE (per un minore) o TUTORE (per un interdetto) o AMMINISTRATORE (con poteri di rappresentanza) o CURATORE (e simili) - Allegare il documento di identità del rappresentante legale del ricorrente - Allegare il documento dal quale risulti evidente la rappresentanza legale del ricorrente QUADRO D IL PROCURATORE (5) Indicare AVVOCATO o INCARICATO ASSOCIAZIONE CONSUMATORI o ALTRO. - Se INCARICATO ASSOCIAZIONE CONSUMATORI indicare la denominazione dell associazione all interno dell apposito campo. - Allegare il documento di identità del procuratore - Allegare procura firmata dal ricorrente o dal suo rappresentante legale QUADRO E IL COINTESTATARIO - Compilare una pagina per ogni cointestatario (6) Indicare: PERSONA FISICA o PERSONA GIURIDICA. (7) Indicare: MINORENNE o LEGALMENTE INACE. - Se il cointestatario è un minorenne o è legalmente incapace, indicare i dati del rappresentante legale al QUADRO F - Se il cointestatario è una persona giuridica, indicare i dati del rappresentante legale al QUADRO F - Se il cointestatario è una persona fisica, allegare il documento di identità del cointestatario QUADRO F IL RAPPRESENTANTE LEGALE DEL COINTESTATARIO (8) Indicare: GENITORE (per un minore) o TUTORE (per un interdetto) o AMMINISTRATORE (con poteri di rappresentanza) o CURATORE (e simili) - Allegare il documento di identità del rappresentante legale del cointestatario - Allegare il documento dal quale risulti evidente la rappresentanza legale del cointestatario QUADRO G L INTERMEDIARIO (9) Indicare: PERSONA FISICA o PERSONA GIURIDICA. QUADRO H IL TRAMITE (10) Indicare: DIRETTORE DI BANCA o PROMOTORE FINANZIARIO o IMPIEGATO o ALTRO. Via G.B. Martini, 3 00198 Roma Pagina 7 di 7