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COMUNE DI CREVALCORE TIPO DI COMUNICAZIONE Annullamento Sostituzione Codice Fiscale 0 0 3 1 6 4 0 0 3 7 3 AL SOSTITUTO 00316400373 COMUNE DI CREVALCORE Telefono o Fax Tel Fax T = F = Indirizzo di posta elettronica urp@comune.crevalcore.bo.it AL RAPPRESENTANTE TARIO DELLA COMUNICAZIONE BRGCLD61H28D166P Codice carica 14 società o ente dichiarante DELLA COMUNICAZIONE IMPEGNO ALLA PRESENTAZIONE TELEMATICA Numero certificazioni lavoro dipendente ed assimilati 124 dell'intermediario Numero certificazioni lavoro autonomo e provvigioni 45 Quadro CT ZMBMRC71M01M125Q BROGLIA CLAUDIO BROGLIA CLAUDIO Riservato all'intermediario Impegno a presentare in via telematica la comunicazione 2 Data dell'impegno giorno 26 mese anno 02 2015 DELL'INTERMEDIARIO ZAMBERLAN MIRCO Via Collegarola, 160-41126 Modena 1/7

CERTIFICAZIONE DI CUI ALL'ART. 4, COMMI 6-ter e 6-quater, DEL D.P.R. 22 LUGLIO 1998, n. 322, RELATIVA ALL'ANNO 2014 DATI ANAGRAFICI AL DATORE DI LAVORO, ENTE PENSIONISTICO O ALTRO SOSTITUTO 1 2 3 00316400373 COMUNE DI CREVALCORE Comune Prov. Cap Indirizzo 4 5 6 7 Crevalcore BO 40014 VIA MATTEOTTI 191 Telefono o Fax Indirizzo di posta elettronica Codice attività Codice sede 8 Tel T= F= Fax 9 10 11 urp@comune.crevalcore.bo.it 841110 AL DIPENDENTE, PENSIONATO O ALTRO PERCETTORE 1 2 3 MNCMNL76A19H294Z MANCINI EMANUELE Sesso Provincia di Categorie Eventi Casi di esclusione (M o F) Data di nascita Comune (o Stato) di nascita 4 giorno mese anno nascita (sigla) particolari ecceziona dalla precompilata 5 6 7 8 9 10 M 19 01 1976 RIMINI RN T Comune 20 CREVALCORE DOMICILIO FISCALE ALL' 1/1/2014 Provincia (sigla) Codice comune 21 22 BO D166 DOMICILIO FISCALE ALL' 1/1/2015 Comune 23 CREVALCORE Provincia (sigla) 24 BO Codice comune 25 D166 AL RAPPRESENTANTE 30 RISERVATO AI PERCEPIENTI ESTERI Codice di identificazione fiscale estero Località di residenza estera 40 41 Via e numero civico Codice Stato estero 42 43 DATA DEL DATORE DI LAVORO giorno 28 mese 02 anno 2015 Il Sindaco - BROGLIA CLAUDIO Via Collegarola, 160-41126 Modena 2/7

Codice Fiscale del percepiente Mod. N. DATI FISCALI DATI PER LA EVENTUALE COMPILAZIONE DELLA DICHIARAZIONE REDDITI RITENUTE MNCMNL76A19H294Z 1 CERTIFICAZIONE LAVORO DIPENDENTE, ASSIMILATI ED ASSISTENZA FISCALE Redditi di lavoro dipendente e assimilati 1 Numero di giorni per i quali spettano le detrazioni Assegni periodici corrisposti dal coniuge Lavoro dipendente Pensione 5 6 7 2 Redditi di pensione 3 4 Altri redditi assimilati 99,95 RAPPORTO DI LAVORO Data di inizio Data di cessazione Con interruzione 8 giorno mese anno 9 giorno mese anno 10 ADDIZIONALE COMUNALE ALL'IRPEF Ritenute Irpef Addizionale regionale Acconto 2014 Saldo 2014 Acconto 2015 12 16 17 22,99 1,43 Addizionale regionale ADDIZIONALE COMUNALE ALL'IRPEF SOSPESA Ritenute Irpef sospese all'irpef sospesa Acconto 2014 Saldo 2014 11 19 20 21 determinato/ indeterminato 23 24 ACCONTI 2014 DICHIARANTE Secondo o unico acconto Irpef Seconda o unica rata Primo acconto Irpef trattenuto nell'anno 31 32 trattenuto nell'anno Acconto addizionale comunale all'irpef 33 Prima rata di acconto cedolare secca 34 35 acconto cedolare secca 36 Acconti Irpef sospesi Acconto addizionale comunale all'irpef sospeso 37 Acconti cedolare secca sospesi 38 ACCONTI 2014 CONIUGE Primo acconto Irpef trattenuto nell'anno 51 Secondo o unico acconto Irpef trattenuto nell'anno 52 Acconto addizionale comunale all'irpef 53 Prima rata di acconto cedolare secca 54 55 Seconda o unica rata acconto cedolare secca 56 Acconti Irpef sospesi 57 Acconto addizionale comunale all'irpef sospeso Acconti cedolare secca sospesi 58 CREDITI NON RIMBORSATI Credito Irpef non rimborsato 61 62 63 Credito cedolare secca 64 CREDITI NON RIMBORSATI CONIUGE Credito Irpef non rimborsato 65 66 67 68 Credito cedolare secca ONERI DETRAIBILI Codice onere Importo Codice onere Importo Codice onere 71 72 73 74 75 76 Importo DETRAZIONI E CREDITI Codice onere Importo Codice onere Importo Codice onere Importo 77 78 79 80 81 82 Imposta lorda Detrazioni per carichi di famiglia Detrazioni per famiglie numerose 101 102 103 22,99 104 Credito riconosciuto per famiglie numerose 105 Credito non riconosciuto per famiglie numerose 106 Credito per famiglie numerose recuperato Detrazioni per lavoro dipendente pensioni e redditi assimilati 107 108 Totale detrazioni per oneri Detrazioni per canoni di locazione 109 110 Credito riconosciuto per canoni di locazione 111 Credito non riconosciuto per canoni di locazione Credito per canoni di locazione recuperato 112 113 Totale detrazioni Credito d'imposta per le imposte pagate all' estero 114 115 Codice stato estero Anno di percezione reddito estero Reddito prodotto all'estero Imposta estera definitiva 116 117 118 CREDITO BONUS IRPEF Codice bonus Bonus erogato Bonus non erogato 119 120 121 PREVIDENZA COMPLEMENTARE Previdenza complementare 141 Contributi previdenza complementare dedotti dai redditi di cui ai punti 1, 3, 4 e 5 142 Contributi previdenza complementare non dedotti dai redditi di cui ai punti 1, 3, 4 e 5 143 144 TFR destinato al fondo Data iscrizione al fondo 145 giorno mese anno CONTRIBUTI PREVIDENZA COMPLEMENTARE LAVORATORI DI PRIMA 146 Versati nell'anno Importi eccedenti esclusi dai 147 redditi di cui ai punti 1, 3, 4 e 5 148 Importo totale 149 Differenziale Annui residui 150 CONTRIBUTI PREVIDENZA COMPLEMENTARE PER FAMILIARI A CARICO Versati Dedotti Non dedotti 151 152 153 ONERI DEDUCIBILI Totale oneri deducibili esclusi dai redditi indicati nei punti 1,3,4 e 5 161 Totale oneri non deducibili esclusi dai Contributi versati a enti e casse aventi Contributi versati a enti e casse aventi Assicurazioni redditi indicati nei punti 1,3,4 e 5 esclusivamente fini assistenziali dedotti esclusivamente fini assistenziali non dedotti sanitarie 162 163 164 166 ALTRI DATI 171 CONTRIBUTO DI SOLIDARIETÀ CONTRIBUTO TRATTAMENTI PENSIONISTICI Trattenuto Sospeso Reddito netto Trattenuto Reddito frontalieri 172 173 174 175 INCAPIENZA IN SEDE DI CONGUAGLIO Irpef da trattenere dal sostituto Irpef da versare all'erario Applicazione successivamente al 28 febbraio da parte del dipendente 184 186 191 maggiore ritenuta Casi particolari 192 Via Collegarola, 160-41126 Modena 3/7

Codice Fiscale del percepiente MNCMNL76A19H294Z Progressivo Certificazione Mod. N. 1 SOMME EROGATE PER L'INCREMENTO DELLA PRODUTTIVITÀ DEL LAVORO 201 Totale redditi 2014 SOMME EROGATE PER L'INCREMENTO DELLA PRODUTTIVITÀ DEL Totale ritenute operate 202 203 Ritenute sospese Opzione Redditi non imponibili art. ordinaria 51, comma 6 del Tuir 204 205 REDDITI ASSOGGETTATI A RITENUTA A TITOLO DI IMPOSTA 221 Totale redditi REDDITI ASSOGGETTATI A RITENUTA A TITOLO DI IMPOSTA Totale ritenute Irpef Totale ritenute Irpef sospese 222 223 LAVORI SOCIALMENTE UTILI 241 Quota esente 242 Quota imponibile 243 Ritenute Irpef Addizionale regionale all'irpef 244 Totale ritenute Irpef sospese 245 Totale addizionale regionale dell'irpef sospesa 246 COMPENSI RELATIVI AGLI ANNI PRECEDENTI COMPENSI RELATIVI AGLI ANNI PRECEDENTI SOGGETTI A TASSAZIONE SEPARATA (da non indicare nella dichiarazione dei redditi) Totale compensi arretrati per i quali è possibile fruire delle detrazioni Totale compensi arretrati per i quali non è possibile fruire delle detrazioni Totale ritenute Irpef operate Totale ritenute Irpef sospese 261 262 263 264 AI CONGUAGLI IN CASO DI REDDITI EROGATI DA ALTRI SOGGETTI 301 compresi nel punto 1 REDDITI ASSOGGETTATI A TASSAZIONE ORDINARIA compresi nel punto 3 302 303 compresi nel punto 4 304 compresi nel punto 5 305 308 già compreso nel punto 1 già compreso nel punto 3 309 310 già compreso nel punto 4 311 già compreso nel punto 5 312 Straordinario conguagliato Ritenute Imposta sostitutiva 313 314 Addizionale regionale Addizionale comunale acconto 2014 Addizionale comunale saldo 2014 315 316 317 323 SOMME EROGATE PER L'INCREMENTO DELLA PRODUTTIVITÀ DEL LAVORO Redditi non imponibili art. 51, Redditi Ritenute operate Opzione ordinaria comma 6 del Tuir 324 326 327 LAVORI SOCIALMENTE UTILI 328 Quota esente Quota imponibile Ritenute Irpef Addizionale regionale all'irpef 329 330 331 TRATTAMENTO DI FINE RAPPORTO, INDENNITÀ TRATTAMENTO DI FINE RAPPORTO, ALTRE INDENNITÀ E SOMME SOGGETTE A TASSAZIONE SEPARATA EQUIPOLLENTI, ALTRE INDENNITÀ E PRESTAZIONI IN FORMA DI CAPITALE Indennità, acconti, anticipazioni Acconti ed anticipazioni SOGGETTE A TASSAZIONE e somme erogate nell'anno erogati in anni precedenti Detrazione Ritenuta netta operata nell'anno Ritenute sospese 401 402 403 404 405 SEPARATA 406 Ritenute operate in anni precedenti Ritenute di anni Quota spettante per indennità precedenti sospese erogate ai sensi art. 21 22 c.c 407 408 TFR maturato fino al 31/12/2000 409 TFR maturato dall'1/1/2001 e rimasto in azienda 410 TFR maturato fino al 31/12/2000 411 TFR maturato dall'1/1/2001 al TFR maturato dall'1/1/2007 31/12/2006 e versato al fondo e versato in azienda 412 413 AL CONIUGE E AI FAMILIARI A CARICO Relazione di parentela 1 1 C Coniuge N. mesi a carico 4 5 Minore di tre anni Percentuale di detrazione Detrazione 100% affidamento figli BARRARE LA CASELLA: C = CONIUGE F1 = PRIMO FIGLIO F = FIGLIO A = ALTRO FAMILIARE D = FIGLIO DISABILE 2 3 F1 Primo figlio D 2 3 F A D 4 F A D 5 F A D 6 7 8 6 F A D 7 F A D 8 F A D 9 10 F A D Percentuale di detrazione spettante per famiglie numerose % Via Collegarola, 160-41126 Modena 4/7

Codice Fiscale del percepiente MNCMNL76A19H294Z Mod. N. 0 1 ANNOTAZIONI (AI) Informazioni relative al reddito certificato: Imponibile: 99,95 Redditi erogati per: Indennita' per cariche politiche (art.50 comma 1 lett. g) (AL) Cessazione del rapporto di lavoro. Le addizionali regionale e comunale sono state interamente trattenute (BB) Saldo 2014 dell' addizionale comunale all'irpef, non operata in quanto in possesso dei requisiti reddituali per usufruire interamente della fascia di esenzione deliberata. Comune di:d166 limiti di esenzione:8.499,00 Via Collegarola, 160-41126 Modena 5/7

PERIODO D IMPOSTA Scheda per la scelta della destinazione dell 8 per mille, del 5 per mille e del 2 per mille dell IRPEF Da utilizzare esclusivamente nei casi di esonero dalla presentazione della dichiarazione (per la modalità di presentazione vedasi il paragrafo 3.4) SOSTITUTO CODICE FISCALE (obbligatorio) 00316400373 CONTRIBUENT CODICE FISCALE (obbligatorio) MNCMNL76A19H294Z DATI ANAGRAFICI COGNOM MANCINI DATA DI NASCITA GIORNO MESE 19 1 (per le donne indicare il cognome da ANNO 1976 RIMINI NOME EMANUELE COMUNE (O STATO ESTERO) DI NASCITA SESSO(M o F) M PROVINCIA (sigla) RN LA SCELTA DELLA DESTINAZIONE DELL OTTO PER MILLE, DEL CINQUE PER MILLE E DEL DUE PER MILLE DELL IRPEF NON SONO IN ALCUN MODO ALTERNATIVE FRA LORO. PERTANTO POSSONO ESSERE ESPRESSE SCELTA PER LA DESTINAZIONE DELL OTTO PER MILLE DELL IRPEF (in caso di scelta RE in UNO degli spazi sottostanti) STATO CHIESA EVANGELICA VALDESE (Unione delle Chiese metodiste e Valdesi) CHIESA CATTOLICA CHIESA EVANGELICA LUTERANA IN UNIONE CHIESE CRISTIANE AVVENTISTE UNIONE COMUNITÀ EBRAICHE ITALIANE ASSEMBLEE DI DIO IN ITALIA SACRA ARCIDIOCESI ORTODOSSA D'ITALIA ED ESARCATO PER L'EUROPA CHIESA APOSTOLICA IN ITALIA UNIONE CRISTIANA EVANGELICA BATTISTA D'ITALIA UNIONE BUDDHISTA ITALIANA UNIONE INDUISTA ITALIANA AVVERTENZE Per esprimere la scelta a favore di una delle istituzioni beneficiarie della quota dell'otto per mille dell'irpef, il contribuente deve apporre la propria firma nel riquadro corrispondente. La scelta deve essere fatta esclusivamente per una delle istituzioni beneficiarie. La mancanza della firma in uno dei riquadri previsti costituisce scelta non espressa da parte del contribuente. In tal caso, la ripartizione della quota d imposta non attribuita è stabilita in proporzione alle scelte espresse. La quota non attribuita spettante alle Assemblee di Dio in Italia e alla Chiesa Apostolica è devoluta alla gestione statale. Via Collegarola, 160-41126 Modena 6/7

Codice Fiscale SCELTA PER LA DESTINAZIONE DEL CINQUE PER MILLE DELL IRPEF (in caso di scelta RE in UNO degli spazi sottostanti) SOSTEGNO DEL VOLONTARIATO E DELLE ALTRE ORGANIZZAZIONI NON LUCRATIVE DI UTILITÀ SOCIALE, DELLE ASSOCIAZIONI DI PROMOZIONE SOCIALE E DELLE ASSOCIAZIONI E FONDAZIONI RICONOSCIUTE CHE OPERANO NEI SETTORI DI CUI ALL'ART. 10, C. 1,LETT A), DEL D.LGS. N. del FINANZIAMENTO DELLA RICERCA SCIENTIFICA DELLA UNIVERSITÀ del FINANZIAMENTO DELLA RICERCA SANITARIA FINANZIAMENTO A FAVORE DI ORGANISMI PRIVATI DELLE ATTIVITÀ DI TUTELA, PROMOZIONI E VALORIZZAZIONE DEI BENI CULTURALI E del SOSTEGNO DELLE ATTIVITÀ SOCIALI SVOLTE DAL COMUNE DI RESIDENZA SOSTEGNO ALLE ASSOCIAZIONI SPORTIVE DILETTANTISTICHE RICONOSCIUTE AI FINI SPORTIVI DAL CONI A NORMA DI LEGGE CHE SVOLGONO UNA RILEVANTE ATTIVITÀ DI INTERESSE SOCIALE del AVVERTENZE Per esprimere la scelta a favore di una delle istituzioni beneficiarie della quota del cinque per mille dell'irpef, il contribuente deve apporre la propria firma nel riquadro corrispondente. Il contribuente ha inoltre la facoltà di indicare anche il codice fiscale di un soggetto. La scelta deve essere fatta esclusivamente per una sola delle finalità beneficiarie. SCELTA PER LA DESTINAZIONE DEL DUE PER MILLE DELL IRPEF (in caso di scelta RE in UNO degli spazi sottostanti) PARTITO POLITICO CODIC AVVERTENZE Per esprimere la scelta a favore di uno dei due partiti beneficiari dell'irpef, il contribuente deve apporre la propria firma nel riquadro, indicando il codice del partito prescelto. La scelta deve essere fatta esclusivamente per uno solo dei partiti politici beneficiari. In aggiunta a quanto indicato nell informativa sul trattamento dei dati, contenuta nelle istruzioni, si precisa che i dati personali del contribuente verranno utilizzati solo all'agenzia delle Entrate per attuare la scelta. Il sottoscritto dichiara, sotto la propria responsabilità, che non è tenuto né intende avvalersi della facoltà di presentare la dichiarazione dei redditi (Mod. 730 o UNICO - Persone fisiche). Per le modalità di invio della scheda, vedere il paragrafo 3.4 Modalità di invio della scheda. Via Collegarola, 160-41126 Modena 7/7