SCHEDA DI RILEVAZIONE REQUISITI DI ORDINE GENERALE E REQUISITI DI CAPACITA PROFESSIONALE ED ECONOMICO-FINANZIARIA RELATIVA AL SERVIZIO ASSICURATIVO DELLA REGIONE TOSCANA CONSIGLIO REGIONALE ARTICOLATO IN QUATTRO LOTTI da compilare e sottoscrivere da parte del richiedente ai sensi del DPR 445/2000 e della L.R. 38/2007 e secondo quanto previsto dal disciplinare e dal bando di gara. Il/La sottoscritto/a Nato/a il a in qualità di (eventualmente) giusta procura generale/speciale a rogito del notaio n. rep. del autorizzato a rappresentare legalmente il seguente soggetto: impresa/società/altro soggetto (indicare denominazione/ragione sociale e forma giuridica) referente per l impresa sig./sig.ra ai sensi degli art. 46 e 47 del dpr 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art 76 del dpr 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci ivi indicate, nonché delle conseguenze amministrative di esclusione dalle gare di cui al D.Lgs. n. 163/2006 e alla normativa vigente in materia DICHIARA: PARAGRAFO 1 DATI GENERALI 1.1 Denominazione o ragione sociale 1.2 sede legale 1.3 sede operativa 1.4 n. telefono n. fax 1.5 codice fiscale n. partita iva n. 1.6 Che l'impresa, (società o altro soggetto) è iscritta al n. del registro delle imprese presso la C.C.I.A.A. di, (eventualmente) e numero albo artigiani ; 1.7 che la rappresentanza legale è affidata alle seguenti persone (indicare di tutti i legali rappresentanti nome, cognome, data e luogo di nascita, qualità o carica sociale e relativa scadenza, codice fiscale): 1.8 (eventualmente) ai fini del presente appalto, il sig. nato a il (c.f. ) residenza Pagina 1 di 7
nella sua qualità di può impegnare l'impresa/società o altro soggetto, giusta procura generale/speciale in data a rogito del notaio rep. n. ; 1.9 che i direttori tecnici sono i sig.ri (indicare nome e cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale): 1.10 (per le società in nome collettivo) che i soci sono i sig.ri (nome, cognome, data e luogo di nascita): 1.11 (per le società in accomandita semplice) che i soci accomandatari sono i sig.ri (nome, cognome, data e luogo di nascita): 1.12 (per gli altri tipi di società' o consorzio) ovvero il socio unico è il sig. (nome, cognome, data e luogo di nascita, residenza): il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci è il sig. (nome, cognome, data e luogo di nascita, residenza): 1.13 (per le associazioni professionali) - come risulta dall'atto di associazione i componenti sono i sig.ri (nome, cognome, data e luogo di nascita, ordine o albo professionale e numero d iscrizione): 1.14 (per le Cooperative di Produzione e Lavoro) - la società è iscritta nell' Albo delle Società Cooperative presso il Ministero delle Attività produttive con riferimento alla Camera di Commercio, industria, artigianato e agricoltura di con il seguente numero di iscrizione dalla data del ; la società non è iscritta, nell' Albo delle Società Cooperative; Pagina 2 di 7
1.15 I soggetti cessati dalle cariche societarie (art. 38, comma 1,lett. C) del D.Lgs. 163/2006) nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara sono: (indicare nome e cognome, data e luogo di nascita) 1.16 Avvalimento (barrare la casella pertinente) In relazione ai requisiti richiesti e alle soglie minime di ammissione richieste nel bando di gara o nel disciplinare di gara: il soggetto partecipante non si avvale di requisiti di altri soggetti (imprese ausiliarie) il soggetto partecipante, ai sensi dell art. 49 del D.lgs. 163/2006, si avvale dei seguenti requisiti: nella misura specificata nella dichiarazione resa dall impresa ausiliaria mediante l apposito modello; 1.17 Subappalto in caso di aggiudicazione l'impresa, società, consorzio o altro soggetto offerente intende subappaltare le parti della prestazione oggetto del presente appalto e nella misura percentuale di seguito indicate: 1.18 Consorzi (barrare la casella pertinente) l impresa/società o altro soggetto non fa parte di alcun consorzio; l impresa/società o altro soggetto fa parte del seguente consorzio, consorzio che non partecipa in alcuna forma alla presente gara; l impresa/società o altro soggetto fa parte del seguente consorzio, consorzio che partecipa alla presente gara, ma non e stata indicata tra le imprese per conto delle quali il consorzio stesso concorre alla presente gara; 1.19 Adempimenti di cui all'art. 79 del D.Lgs. 163/2006 - l'impresa/società comunica che: - il domicilio eletto per le comunicazioni di cui all'art. 79 comma 5 D.Lgs. 163/2006 è: - il numero di fax e l'indirizzo di posta elettronica ai quali inviare la notizia dell'avvenuta spedizione delle comunicazioni di cui all'art. 79 comma. 5 del D.Lgs. 163/2006 sono: fax: indirizzo di posta elettronica: 1.20 l'impresa, (società o altro soggetto) Pagina 3 di 7
AUTORIZZA la stazione appaltante ad utilizzare il numero di fax indicato al punto precedente per le comunicazioni di cui all'art. 79 comma 5 del D.Lgs. 163/2006; PARAGRAFO 2 REQUISITI DI ORDINE GENERALE 2.1 l'impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, ovvero non ha in corso alcun procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 2.2 l'impresa, società, consorzio o altro soggetto, alla data di scadenza del termine di presentazione dell offerta, non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello stato in cui e stabilita, ed ha i seguenti dati di posizione assicurativa 1 INPS sede di matricola INAIL sede di matricola altro istituto matricola CCNL applicato: ; Numero addetti impiegati nell'appalto: ; 2.3 l'impresa, (società, o altro soggetto) non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall'art. 17 della legge nr. 55/1990; 2.4 l'impresa, (società, o altro soggetto) non ha commesso violazioni gravi definitivamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; 2.5 l'impresa, (società, o altro soggetto) non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione di prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; non ha commesso un errore grave nell'esercizio della propria attività professionale; 2.6 l'impresa, (società, o altro soggetto) non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello stato in cui è stabilita. La sede competente dell'agenzia delle Entrate è ; 2.7 l impresa, società, consorzio o altro soggetto, non risulti iscritta nel casellario informatico istituito presso l osservatorio dei contratti pubblici di lavori, servizi e forniture, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito ai requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; 2.8 in relazione all insussistenza di cause di esclusione dalle gare di appalto, di cui all art. 38, comma 1, lettere b), c), m-ter) del D.Lgs. n. 163/2006 e successive modifiche e integrazioni, le dichiarazioni di cui al comma 2, del medesimo articolo, sono rese mediante: (barrare la casella pertinente) il modello - dichiarazione art. 38, comma 1, lettere b), c), m-ter) del d.lgs. n. 163/2006 resa singolarmente da tutti i soggetti, nel caso in cui la dichiarazione di insussistenza di cause di esclusione dalle gare di appalto, con l indicazione di tutte le condanne penali riportate ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione, venga resa singolarmente da tutti i soggetti che ricoprono le cariche di cui all art. 38, comma 1 lettera b e c), del D.Lgs. 163/2006; 1 In caso di più posizioni assicurative indicare la posizione principale. Pagina 4 di 7
il modello - dichiarazione art. 38, comma 1, lettere b), c), m-ter) del d.lgs. n. 163/2006 resa dal legale rappresentante per sé e per gli altri soggetti, nel caso in cui la dichiarazione di insussistenza di cause di esclusione dalle gare di appalto, con l indicazione di tutte le condanne penali riportate ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione, venga resa da persona munita del potere di rappresentanza in relazione alla propria posizione e in relazione alla posizione di tutti i soggetti che ricoprono le cariche di cui all art. 38, comma 1 lettera b e c), del D.Lgs. 163/2006; 2.9 il sottoscritto dichiara che il sottoscritto in relazione agli eventuali soggetti cessati di cui al punto 1.15 dichiara: (barrare la casella pertinente solo nel caso in cui ci siano soggetti cessati indicati al punto 1.15) è a conoscenza che non sussistono provvedimenti emanati di cui al punto 2.3. all'art. 38, comma 1, lett. c) D.Lgs. 163/2006 nei confronti dei soggetti cessati da cariche societarie nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara; è a conoscenza di provvedimenti di cui all'art. 38, comma 1, lett. c) D.Lgs. 163/2006 nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara e che nei confronti degli stessi è stata effettuata una completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata come risulta dalla documentazione allegata alla presente scheda; 2.10 l'impresa (società o altro soggetto) ai sensi della Legge 68/99: (barrare la casella pertinente) è tenuta, in relazione alla L. 68/99, all'applicazione delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ed è in regola con le norme stesse, nonché ha ottemperato agli obblighi prescritti dalle stesse norme. L ufficio competente è Via n. fax ;; non e assoggettata alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili in quanto ha un numero di dipendenti inferiore a 15; non e tenuta all applicazione delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili perche, pur avendo un numero di dipendenti compreso fra 15 e 35, non ha effettuato nuove assunzioni dal 18.01.2000 o, se anche le ha effettuate, rientra nel periodo di esenzione dalla presentazione della certificazione; non è tenuto all'applicazione delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili per la seguente motivazione: ; 2.11 nei confronti dell'impresa, (società o altro soggetto) non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'art. 9, comma 2, lett. C del D.Lgs. n. 231 del 08/06/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione; 2.12 (barrare la casella pertinente) l'impresa, (società o altro soggetto) non si trova in alcuna situazione di controllo di cui all'art. 2359 codice civile con alcun soggetto, e ha formulato l offerta autonomamente; il sottoscritto non è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente dichiarante, in una delle situazioni di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile, e questi ha formulato l offerta autonomamente; il sottoscritto è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti di seguito indicati che si trovano, rispetto al concorrente dichiarante, in una delle situazioni di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile, e questi ha formulato l offerta autonomamente: Pagina 5 di 7
2.13 l'impresa, (società o altro soggetto) dichiara che non è sottoposta a sequestro o confisca ai sensi dell'articolo 12-sexies del decreto-legge 8 giugno 1992, n. 306, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 1992, n. 356, o della legge 31 maggio 1965, n. 575, ed affidata ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario; 2.14 l impresa, (società o altro soggetto) è in possesso della seguente certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee in corso di validità alla data di scadenza del termine per la presentazione dell offerta: ; 2.15 nei confronti dell impresa società o altro soggetto, non sono stati adottati dal ministero del lavoro e della previdenza sociale provvedimenti di sospensione dell attività imprenditoriale e non sono stati emanati dalle competenti amministrazioni provvedimenti interdittivi alla contrattazione con le pubbliche amministrazioni ed alla partecipazione a gare pubbliche di cui all art. 14 del d.lgs. 81/2008; 2.16 l'impresa, (società o altro soggetto) non si trova nelle condizioni preclusive alla partecipazione alla presente gara specificate all'art. 13 del D.L. 223 del 04/07/2006 convertito in legge n. 248 del 04/08/2006; 2.17 l'impresa, (società o altro soggetto) è in possesso dell autorizzazione ad esercitare l attività assicurativa rilasciata ai sensi dell art. 14 del D.Lgs. 209/2005 o di possedere equivalente autorizzazione valida per imprese aventi sede in altro stato estero. PARAGRAFO 3 REQUISITI DI CAPACITA TECNICA E PROFESSIONALE E DI CAPACITA' ECONOMICA E FINANZIARIA DICHIARA altresì che ai sensi degli art. 46 e 47 del dpr 445/2000 che: 3.1. I REQUISITI DI CAPACITÀ TECNICA E PROFESSIONALE SONO I SEGUENTI: elenco dei servizi assicurativi prestati nel periodo dal 01/01/2008 al 31/12/2010, compresi i contratti iniziati precedentemente ed ancora in corso nel periodo indicato: DESCRIZIONE DEL SERVIZIO totale Ente/società destinatario importo contrattuale eseguito nel periodo esecuzione contratto Pagina 6 di 7
si evidenzia che in fase di controllo delle dichiarazioni rese per la partecipazione alla gara detto requisito dovrà essere dimostrato tramite presentazione di idonea documentazione attestante la tipologia del servizio prestato, l importo corrispondente alle prestazioni eseguite nel periodo previsto e la regolare esecuzione (rispetto alla quale per i servizi prestati presso autorità pubbliche si richiede l attestazione di regolare esecuzione; per i servizi prestati presso soggetti privati si richiede la relativa attestazione rilasciata dagli stessi). Si ricorda inoltre che saranno ammessi i concorrenti che hanno avuto attivo, nel triennio 2008-2009-2010, almeno 3 (tre) servizi assicurativi a favore di Aziende Private o di Enti Pubblici; 3.2 I REQUISITI DI CAPACITÀ ECONOMICA E FINANZIARIA SONO I SEGUENTI: - indicazione della società specializzata che ha attribuito la certificazione relativa il possesso di un rating pari o superiore a BBB secure: in alternativa - raccolta premi (volume d affari), degli esercizi finanziari: anno 2008 anno 2009 anno 2010 si evidenzia che in fase di controllo delle dichiarazioni rese per la partecipazione alla gara detto requisito dovrà essere dimostrato tramite presentazione delle copie dei relativi documenti degli esercizi finanziari richiesti. Si ricorda inoltre che saranno ammessi i concorrenti in possesso di certificazione attestante un rating pari o superiore a BBB rilasciato da primaria agenzia di rating, ovvero, in alternativa, una raccolta premi nell ultimo triennio 2008-2009 -2010 nel Ramo Danni (escluso R.C. Auto) pari o superiore a 300.000.000,00 Euro. Il requisito deve essere posseduto singolarmente anche da tutte le imprese che si costituissero in ATI/coassicurazione; Data Timbro della impresa/società e firma del titolare/legale rappresentante NOTA BENE: Alla presente scheda di rilevazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto sottoscrittore della scheda stessa o di altro documento di riconoscimento equipollente ai sensi dell art. 35, comma 2, del DPR 445/2000. Si precisa, ai sensi di quanto disciplinato dal comma 3 dell art. 45 del DPR 445/2000, che qualora l'interessato sia in possesso di un documento di identità o di riconoscimento non in corso di validità, gli stati, le qualità personali e i fatti in esso contenuti possono essere comprovati mediante dichiarazione, in calce alla fotocopia del documento, che i dati contenuti nel documento non hanno subito variazioni dalla data del rilascio. Pagina 7 di 7