ART. 1 - OGGETTO E FINALITA

Documenti analoghi
FAC SIMILE domanda (in carta semplice da spedire mediante raccomandata A.R.) Per professionisti singoli

ART. 3) TIPOLOGIA DELLE PRESTAZIONI

EDiSU ENTE PER IL DIRITTO ALLO STUDIO UNIVERSITARIO PAVIA AVVISO PUBBLICO

AVVISO PUBBLICO. EDiSU (Ente per il diritto allo studio Universitario)- Via Sant Ennodio, Pavia.

AVVISO PUBBLICO AGGIORNAMENTO ELENCO DEI PROFESSIONISTI

COMUNE DI TORREVECCHIA TEATINA Provincia di Chieti

AVVISO PUBBLICO. EDiSU (Ente per il diritto allo studio Universitario)- Via Sant Ennodio, Pavia.

RICHIESTA DI ISCRIZIONE ALL ALBO DEI PROFESSIONISTI PER L AFFIDAMENTO

DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL ALBO DEI PRESTATORI DI SERVIZI PROFESSIONALI E TECNICI PER L'AFFIDAMENTO DI INCARICHI DI IMPORTO INFERIORE A 100.

SETTORE GESTIONE INFRASTRUTTURE E PATRIMONIO

COMUNE di RIGNANO FLAMINIO (Provincia di Roma)

Alla domanda di partecipazione alla presente indagine di mercato non dovrà essere allegata alcuna offerta economica.

AVVISO PER LA FORMAZIONE DI ELENCO DI PROFESSIONISTI PER IL CONFERIMENTO DELL INCARICO DI INGEGNERE BIOMEDICO/INGEGNERE CLINICO JUNIOR.

Direzione Avvocatura Provinciale, Affari Legali, Appalti e Contratti

CONCORSO DI PROGETTAZIONE IN DUE GRADI PER LA REALIZZAZIONE DI UNA VIABILITA ALTERNATIVA IN FRAZ. CHAMPOLUC NEL COMUNE DI AYA

AVVISO PUBBLICO PER LA SELEZIONE DEI COMPONENTI DELLA COMMISSIONE LOCALE PER IL PAESAGGIO IL SEGRETARIO GENERALE

MOD. A (Consorzio di Cooperative/Consorzio Stabile)

IL RESPONSABILE DEL SERVIZIO TECNICO AMBIENTALE

3) Competenze specialistiche per l'affidamento degli incarichi professionali.

Università degli Studi di Roma Tor Vergata

Io sottoscritto nato a il codice fiscale e residente a provincia via/piazza. tel. fax IN QUALITA DI

AVVISO PUBBLICO PER INDAGINE DI MERCATO AI SENSI DELL ART. 36 comma 2 lettera c) e ART. 216 comma 9 del D.Lgs. 50/16

PROVINCIA DI MANTOVA SETTORE PIANIFICAZIONE TERRITORIALE, PROGRAMMAZIONE E ASSETTO DEL TERRITORIO - SERVIZIO ASSETTO DEL TERRITORIO

FONDAZIONE TEATRO REGIO DI TORINO Piazza Castello, Torino tel. 011/88151 fax 011/ AVVISO PUBBLICO DI SELEZIONE

3) Soggetti ammissibili nell elenco dei professionisti e requisiti minimi di partecipazione

AVVISO PUBBLICO PER LA NOMINA DEI MEMBRI DELLA COMMISSIONE LOCALE PER IL PAESAGGIO IL RESPONSABILE DEL IV SETTORE RENDE NOTO

Il sottoscritto (cognome) (nome) (codice fiscale) nato a (luogo) (prov.) (data) residente a. (prov.) (indirizzo)

CITTÀ DI PORTO RECANATI

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA

Allegato 1 Al Comune di Catania Direzione Lavori Pubblici e Protezione Civile c/o Protocollo Generale, Piazza Duomo, Catania

AVVISO PUBBLICO PER LA NOMINA DEI MEMBRI DELLA COMMISSIONE LOCALE PER IL PAESAGGIO. IL RESPONSABILE DEL SETTORE PAESAGGIO Ing.

PROT N. 2016/ AMMINISTRAZIONE AGGIUDICATRICE ED ENTI COMMITTENTI AMMINISTRAZIONE AGGIUDICATRICE:

ALL AZ. ULSS N. 8 DI ASOLO VIA FORESTUZZO, N ASOLO (TV) PEC DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

IL DIRIGENTE SCOLASTICO

C E N T R A L E U N I C A D I C O M M I T T E N Z A

Dichiarazione di assenza delle cause di esclusione e del possesso dei requisiti di idoneità professionale, capacità economicofinanziaria

COMUNE DI VIESTE (PROVINCIA DI FOGGIA) S E T T O R E

Ente Pubblico non Economico Consiglio Regionale del Lazio (D.P.R. 5 marzo 1986, n. 68, art. 3)

INDAGINE DI MERCATO prot. n del 07/06/2016 ALLEGATO 1

COMUNITÀ MONTANA VERSANTE JONICO MERIDIONALE CAPO SUD AVVISO PUBBLICO

MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE E DICHIARAZIONE PROGETTISTI CONSORZIO STABILE

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE CON DICHIARAZIONE UNICA

INDAGINE DI MERCATO PROPEDEUTICA A PROCEDURA NEGOZIATA PER IL

COMUNE DI SANT ANTONINO DI SUSA

AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA PISANA (L.R.T. 24 febbraio 2005, n. 40) Sede legale: Via Roma, PISA Tel

AVVISO PUBBLICO DI SELEZIONE

Il disciplinare d incarico definirà puntualmente i tempi, le fasi di lavoro ed i termini di pagamento.

n. 1 DIRIGENTE MEDICO

Modello della domanda per l inserimento delle imprese da invitare alle gare a licitazione privata semplificata Inserimento per l anno 2005

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL AGENZIA SPAZIALE ITALIANA. Via del Politecnico SNC ROMA. Procedura negoziata

ALLEGATO 2 DICHIARAZIONE FATTURATI Spett. le Comune di TAGGIA UFFICIO TECNICO Servizio Lavori Pubblici

Si comunica che sono riaperti i termini per la presentazione delle domande di partecipazione alla Selezione di cui all oggetto.

Il Direttore dell Agenzia regionale per il lavoro RENDE NOTO

COMUNE DI TEULADA PROVINCIA DI CAGLIARI Via Cagliari, Teulada (CA)

ALLEGATO A : MODULO DI DOMANDA Spett.le PROVINCIA DI LATINA Via Costa LATINA

Comune di Pago del Vallo di Lauro Provincia di Avellino

AVVISO PUBBLICO DI MOBILITA VOLONTARIA INTERNA AI SENSI DELL ARTICOLO 30 DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 165/2001

COMUNE DI CIMITILE. 5) assenza di grave errore commesso nell'esercizio dell'attività professionale;

Comune di Canosa di Puglia Provincia di Barletta Andria e Trani

CITTA DI AGNONE (PROVINCIA DI ISERNIA) Via G. Verdi, 9 C.A.P Tel. (0865) 7231 Fax: P. IVA: C.C.P

REQUISITI DI AMMISSIONE

SPOLTORE SERVIZI S.r.l.

in qualità di dipendente pubblico presso l ENTE, in regime di part - time ed autorizzato a svolgere attività professionali;

MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE E DICHIARAZIONE PROGETTISTI LIBERO PROFESSIONISTA

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE

Il sottoscritto nato a il residente in Via CHIEDE

di essere invitato alla gara per l affidamento dei servizi in oggetto per il periodo 02/09/ /07/2016; denominazione forma giuridica sede legale

AVVISO PUBBLICO. 3) Termini di presentazione delle richieste di iscrizione all Elenco. Termini di presentazione conferme di iscrizione.

OGGETTO: RICHIESTA DI ISCRIZIONE ALL ELENCO DI PROFESSIONISTI PER L'AFFIDAMENTO DI INCARICHI TECNICI DI IMPORTO INFERIORE A 100.

Ministero dell Istruzione, dell Università e della Ricerca

Avviso pubblico per l'acquisizione di disponibilità alla nomina a Direttore Generale dell Azienda Sanitaria Locale n. 5 di Oristano. Art.

AVVISO Prot. 98 DEL

e residente nel comune di... prov.. CAP in via/piazza..n..

Fax:

AVVISO PUBBLICO DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE

DIPARTIMENTO DI SCIENZE POLITICHE

IL RESPONSABILE DEI SERVIZI DI STAFF, ORGANIZZAZIONE PROGRAMMAZIONE E CONTROLLO

DSM DI UDINE REALIZZAZIONE DI UNA STRUTTURA SANITARIA DI ACCOGLIENZA PER IL SUPERAMENTO DEGLI OSPEDALI PSICHIATRICI GIUDIZIARI - CIG B6

Scadenza: Bando n. 45/2015 Prot. n /15 del

COMUNE DI PONTEDERA Provincia di Pisa 2 Settore Progettazione ed Esecuzione LL.PP.

CITTÀ DI BISCEGLIE Provincia di Bari

MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE E DICHIARAZIONE PROGETTISTI LIBERO PROFESSIONISTA

Città di Lecce SETTORE CULTURA, TURISMO, SPETTACOLO, MARKETING TERRITORIALE, SPORT E TEMPO LIBERO AVVISO PUBBLICO

IL RESPONSABILE DELL AREA AFFARI GENERALI

C O M U N E D I N E. Città Metropolitana di Genova

COMUNE DI CINISI SETTORE III LL.PP. ED URBANISTICA

PROCEDURA APERTA PER LA PROGETTAZIONE, REALIZZAZIONE E GESTIONE DI SCANDICCI FIERA 2010 MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE

interventi per l identificazione proattiva e la presa in carico del paziente complesso finalizzata alla prevenzione dei ricoveri ripetuti.

Modello 3 DICHIARAZIONE dei requisiti economico-finanziari e tecnico-organizzativi Operatore singolo

COMUNE DI LATINA. Servizio Gare e Contratti. Piazza del Popolo 4 - Latina

UNIONE PRATIARCATI Unione fra i Comuni di Albignasego e Casalserugo Via Roma n Albignasego (PD) C.F Provincia di Padova

Orientamento in ingresso e gestione degli strumenti multimediali audiovisivi e social ;

Vista la determinazione del Direttore del Master Prof. Daniele U. Santosuosso dove si richeide l attivazione della procedura E INDETTA

il bando di gara è pubblicato inoltre sul sito internet alla voce Bandi e avvisi di gara, ai sensi

AGENZIA INDUSTRIE DIFESA Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare

ALLEGATO A DICHIARA QUANTO SEGUE

COMUNE DI MONGRANDO. Provincia di Biella

RIPUBBLICAZIONE CON MODIFICHE E PROROGA DEI TERMINI

AVVISO PUBBLICO PER LA VENDITA DI AGNELLI PRESSO LE AZIENDE DI SEGEZIA (FG) E BELLA (PZ) Il Direttore dell Unità di Ricerca per la Zootecnia Estensiva

IL DIRIGENTE 3^ DIREZIONE rende noto

Transcript:

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI G. D ANNUNZIO DI CHIETI-PESCARA Via Dei Vestini, 31-66100 Chieti Fax 0871/3556027 Tel 0871/3556226 PROT. N. 7260 DEL 22.10.2012 AVVISO PUBBLICO PER LA FORMAZIONE DI ELENCHI DI PROFESSIONISTI QUALIFICATI PER L AFFIDAMENTO DI INCARICHI PROFESSIONALI DI IMPORTO INFERIORE A 100.000,00 EX ART. 90, COMMA 2 D.LGS. 163/2006 e ss.mm. e ii. ART. 1 - OGGETTO E FINALITA L Università degli Studi G. d Annunzio di Chieti e Pescara intende formare elenchi di professionisti, distinti per tipologie di specializzazione, da individuare fra i soggetti aventi titolo di cui al comma 1, lett. d), e), f), f bis), g) e h) dell art. 90 del D.Lgs. 163/2006 e successive modificazioni per l eventuale affidamento di incarichi professionali. Gli elenchi di professionisti verranno utilizzati da questa Università al fine di affidare incarichi professionali d importo stimato inferiore ad 100.000,00, per i servizi attinenti all architettura ed all ingegneria, anche integrata, e per gli altri servizi tecnici concernenti la: redazione del progetto preliminare nonché le attività tecnico-amministrative connesse; redazione del progetto definitivo ed esecutivo nonché le attività tecnico-amministrative connesse; direzione lavori, contabilità, misura, liquidazione ed assistenza al collaudo; coordinamento in fase di progettazione e/o di esecuzione per la sicurezza nei cantieri; rilievi, stime e pratiche catastali; supporti tecnici per le verifiche e le validazioni progettuali; collaudo tecnico amministrativo; collaudo statico. ART. 2 - TIPOLOGIA DEI SERVIZI L elenco sarà suddiviso nelle seguenti tipologie di incarico nell ambito delle quali verranno iscritti i soggetti che avranno fatto richiesta, in relazione alla specifica professionalità dichiarata: a) Progettazione architettonica. b) Progettazione strutturale. c) Progettazione impiantistica. d) Direzione lavori, contabilità, misura, liquidazione ed assistenza al collaudo. e) Coordinamento in fase di progettazione e/o di esecuzione per la sicurezza nei cantieri, ai sensi del D. Lgs. 81/2008 e successive modifiche e integrazioni. f) Pratiche antincendio. g) Rilievi, stime e pratiche catastali. h) Supporti tecnici per le verifiche e le validazioni progettuali. 1

i) Collaudo impiantistico. j) Collaudo tecnico amministrativo. k) Collaudo statico. ART. 3 - SOGGETTI AMMESSI ALL ISCRIZIONE E REQUISITI DI PARTECIPAZIONE Possono partecipare tutti i soggetti di cui all art. 90, comma 1, lett. d), e), f), f bis) g) e h) del D. Lgs.163/2006, nei limiti di cui all art. 253 del D.P.R. 207/2010. Gli stessi soggetti non devono altresì trovarsi in alcuna delle cause di esclusione dalla partecipazione alle gare, indicate all'art. 38 del D. Lgs. 163/2006 ed all art. 14 del D. Lgs. 81/2008. Indipendentemente dalla natura giuridica dei soggetti concorrenti, le prestazioni oggetto dell appalto dovranno essere espletate da professionisti iscritti negli appositi albi previsti dagli ordinamenti professionali vigenti, o comunque abilitati all esercizio della professione in base alla legislazione dello Stato di appartenenza. A prescindere dalla forma giuridica del candidato devono essere specificate le qualificazioni professionali dei singoli professionisti, personalmente responsabili: a tal fine deve essere indicata la Struttura operativa costituita dai professionisti che svolgeranno i servizi. In caso di raggruppamenti temporanei si deve indicare la composizione dell eventuale gruppo di lavoro con l individuazione del capogruppo e la presenza nel gruppo di lavoro di almeno un professionista abilitato da meno di 5 anni all esercizio della professione. In relazione ad una medesima tipologia di servizi fra quelle previste dall Elenco, è fatto divieto di richiedere l iscrizione, o di permanere in Elenco, in più di un raggruppamento temporaneo ovvero di iscriversi singolarmente e quale componente di un raggruppamento temporaneo o consorzio stabile. Il medesimo divieto in relazione ad una stessa tipologia di servizi sussiste per il singolo professionista qualora venga richiesta l iscrizione di una società di professionisti o di una società di ingegneria delle quali il singolo professionista è amministratore, socio, dipendente, consulente o collaboratore. Nel caso di richiesta di iscrizione all Elenco che pervenga da parte di società si dovranno indicare i nominativi di tutti i professionisti che siano soci, dipendenti o collaboratori. I soggetti di cui sopra, sulla base dell esperienza acquisita non oltre l ultimo decennio antecedente alla pubblicazione del presente Avviso, fanno richiesta di iscrizione con le modalità previste dal successivo art. 5. ART. 7 - PUBBLICITA L avviso sarà inviato ai seguenti Ordini e Collegi professionali delle Province della regione Abruzzo: Ordine degli Architetti; Ordine degli Ingegneri; Ordine dei Geologi Collegio Professionale dei Geometri; Collegio Professionale dei Periti Industriali. 2

Copia dell avviso è stato esposta all albo dell Università ed è disponibile sul sito Internet: www.unich.it. ART. 5 MODALITA DI PARTECIPAZIONE I soggetti interessati dovranno presentare la propria candidatura, direttamente all Ufficio Protocollo dell Università o a mezzo raccomandata postale con avviso di ricevimento, in un plico, sigillato e controfirmato sui lembi di chiusura, indirizzato a: UNIVERSITA DEGLI STUDI G. D ANNUNZIO DI CHIETI-PESCARA Via Dei Vestini, 31-66100 Chieti riportante ben visibile la dicitura: AVVISO PER LA FORMAZIONE DI ELENCHI DI PROFESSIONISTI PER L AFFIDAMENTO DI INCARICHI PROFESSIONALI DI IMPORTO INFERIORE A 100.000,00 Il plico dovrà pervenire entro il termine perentorio dello ore 13.00 del giorno 21.11.2012, non fa fede la data del timbro dell Ufficio Postale accettante. Il plico deve contenere: l istanza di iscrizione redatta secondo lo schema allegato; curriculum professionale, redatto preferibilmente secondo lo schema tipo di curriculum allegato al presente avviso, debitamente sottoscritto, contenente i dati personali e i titoli professionali. ART. 6 FORMAZIONE DEGLI ELENCHI L Università provvederà a formare gli elenchi concernenti le diverse tipologie d incarichi professionali oggetto del presente Avviso individuati dalla lettera a) alla lettera k), del precedente art. 2. ART. 7 - VALIDITA TEMPORALE DEGLI ELENCHI Gli elenchi così formati per ogni singola tipologia di cui all art. 2, e redatti in ordine alfabetico, verranno aggiornati annualmente a decorrere dalla data di pubblicazione degli stessi. ART. 8 - DISCIPLINA DELL AFFIDAMENTO DEGLI INCARICHI L Università assegnerà gli incarichi professionali in conformità a quanto disposto dall art. 91, comma 2, del D.Lgs. 163/2006 e ss.mm. e ii.. A tal fine procederà di volta in volta alla scelta dei singoli affidamenti attingendo i nominativi dall elenco secondo giudizio insindacabile dell Università, sulla base delle competenze, specializzazioni, capacità tecnico professionali indicate nelle istanze di partecipazione e degli incarichi svolti nell ambito di ogni singola tipologia per cui viene richiesta l iscrizione, e adottando, in via di principio, il criterio della rotazione, salvo i casi di continuità di incarico, sempre nel limite complessivo dei 100.000,00. 3

ART. 9 - ALTRE INFORMAZIONI 1. l Università degli Studi G. d Annunzio di Chieti e Pescara non è in alcun modo vincolata a procedere agli affidamenti, che sono solo programmati ma non definiti; 2. con il presente Avviso non è posta in essere alcuna procedura concorsuale, paraconcorsuale, di gara d appalto o di trattativa privata; non sono previste graduatorie, attribuzione di punteggi o altre classificazioni di merito, nemmeno con riferimento all ampiezza, frequenza e numero degli incarichi già svolti (circostanze che non costituiscono titolo di preferenza) e all esperienza maturata; 3. l istanza di partecipazione, così come gli altri elementi integranti la domanda, ha il solo scopo di conoscibilità dei soggetti componenti il mercato dei servizi oggetto del presente Avviso; 4. la presentazione dell istanza significa accettazione incondizionata del diritto per l Università di verificare la qualità dei servizi dichiarati e svolti. ART. 13 - TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Ai sensi dell art. 7 del D. Lgs. 196/03 e successive modifiche si precisa che il trattamento dei dati personali sarà improntato a liceità e correttezza nella piena tutela dei diritti dei concorrenti e della loro riservatezza avendo come finalità esclusiva di consentire l accertamento dell idoneità dei concorrenti a partecipare alla procedura di cui trattasi. ART. 14 - RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO Responsabile del Procedimento relativo al presente Avviso: Dott. Nicola D Adamio, 0871/3556226, e-mail ndadamio@unich.it. Chieti, 22.10.2012 F.to Il DIRETTORE GENERALE (Dott. Filippo DEL VECCHIO) Allegati: - SCHEMA ISTANZA DI ISCRIZIONE; - CURRICULUM PROFESSIONALE 4

SCHEMA ISTANZA DI ISCRIZIONE Spett.le Università degli Studi G. d Annunzio di Chieti e Pescara Via Dei Vestini, 31 66100 CHIETI OGGETTO: AVVISO PER LA FORMAZIONE DI ELENCHI DI PROFESSIONISTI QUALIFICATI PER L AFFIDAMENTO DI INCARICHI PROFESSIONALI DI IMPORTO INFERIORE A 100.000,00 EX ART. 90, COMMA 2 D.LGS. 163/2006 e ss.mm. e ii. Con riferimento all avviso di cui all oggetto, il sottoscritto professionista: - dott..., nato a. il.. e residente a (*).., codice fiscale P.IVA..tel.. fax..iscritto all'albo degli della Provincia di.. al N dal..; in nome e per conto proprio; in qualità di legale rappresentante dello Studio Associato. ; in qualità di capogruppo del raggruppamento temporaneo tra i seguenti professionisti:.. ; in qualità di legale rappresentante della Società tra professionisti, ai sensi dell art. 90, comma 1, lett. a) del D. lgs. 163/2006 e s.m.i. ; in qualità di legale rappresentante della Società di ingegneria, ai sensi dell art. 90, comma 1, lett. b) del D. lgs. 163/2006 e s.m.i. ; in qualità di capogruppo del raggruppamento temporaneo tra professionisti in conto proprio, associati, in raggruppamento temporaneo, società, tra società di ingegneria (soggetti di cui ai punti precedenti).; in qualità di legale rappresentante del consorzio stabile costituito nelle forme di cui all art. 90 comma 1, lettera h) del D. lgs. 163/2006 e s. m. i.. ; FA ISTANZA di iscrizione all Elenco in oggetto per la/e seguenti tipologia/e di incarico (indicare con una X sul simbolo o): o a) Progettazione architettonica. o b) Progettazione strutturale. o c) Progettazione impiantistica. o d) Direzione lavori, contabilità, misura, liquidazione ed assistenza al collaudo. o e) Coordinamento in fase di progettazione e/o di esecuzione per la sicurezza nei cantieri, ai sensi del D. Lgs. 81/2008 e successive modifiche e integrazioni. 5

o f) Pratiche antincendio. o g) Rilievi, stime e pratiche catastali. o h) Supporti tecnici per le verifiche e le validazioni progettuali. o i) Collaudo impiantistico. o j) Collaudo tecnico amministrativo. o k) Collaudo statico. e, contestualmente, consapevole della responsabilità penale cui può incorrere in caso di dichiarazione mendace o, comunque, relativa a dati non più rispondenti a verità DICHIARA che non ricorre nei propri confronti alcuna delle cause di esclusione di partecipazione alle procedure di affidamento di cui all art. 38 del D. Lgs. 163/2006 ed all art. 14 del D. Lgs. 81/2008; di non trovarsi nelle condizioni di incapacità di contrattare con la Pubblica Amministrazione; di accettare le condizioni previste nell avviso di selezione; Luogo e data firma. * Via / piazza, numero civico, cap., comune, provincia, nazione, costituiscono assunzione di sede legale del richiedente qualora l istanza di iscrizione sia presentata a nome di soggetto diverso dal conto proprio. Il sottoscritto esprime il consenso al trattamento dei propri dati personali anche sensibili qualificati dal D.Lgs 196/2003 e s.m.i. nei limiti e per le finalità di cui al citato decreto. Autorizza inoltre, l Università degli Studi G. d Annunzio di chieti e Pescara ad effettuare tutti i trattamenti sopra indicati fino a quando ritenuto utile dall Ente stesso e comunque non oltre alla propria richiesta di cancellazione dall elenco. Data. Firma.. 6

SCHEMA CURRICULUM PROFESSIONALE Spett.le Università degli Studi G. d Annunzio di Chieti e Pescara Via Dei Vestini, 31 66100 CHIETI OGGETTO: AVVISO PER LA FORMAZIONE DI ELENCHI DI PROFESSIONISTI QUALIFICATI PER L AFFIDAMENTO DI INCARICHI PROFESSIONALI DI IMPORTO INFERIORE A 100.000,00 EX ART. 90, COMMA 2 D.LGS. 163/2006 e ss.mm. e ii. Curriculum professionale Il sottoscritto nato a il, titolo di studio conseguito il rilasciato da (università/scuola), con studio in Via, telefono fax, Codice Fiscale Partita IVA, iscritto all Ordine/Collegio/Associazione degli/dei della Provincia di al n., indirizzo di posta elettronica, in qualità di Libero professionista singolo Libero professionista in studio associato Legale rappresentante di società di professionisti Legale rappresentante di società di ingegneria Raggruppamento temporaneo tra i professionisti Consorzio stabile di società di professionisti Consorzio stabile di società di ingegneria (specificare denominazione e sede, nonché tutti gli ulteriori elementi quali iscrizione CCIA, Partita IVA, struttura organizzativa ed organico ecc.) dichiara di essere in possesso dei seguenti altri titoli di studio, master, abilitazioni ecc. (indicare titolo,anno e luogo di conseguimento). 7

Dichiara di aver svolto i seguenti servizi relativi alla propria attività professionale (ultimi 10 anni: RUOLO OGGETTO COMMITTENTE VALORE OPERA PERIODO PRESTAZIONE.... Il/I sottoscritto/i dichiara/no, consapevole/i delle sanzioni penali previste all art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, che il presente curriculum è redatto nella forma di dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà e che quanto sopra riportato è autentico e corrisponde al vero e, ai sensi della normativa vigente, allega/no fotocopia del proprio documento d identità. lì Firma 8