COMUNE DI VAL LIONA Provincia di Vicenza Piazza Marconi, 1-36040 Val Liona (VI) 0444 889522 / 0444 889989 0444 889469 e-mail: areatecnica@comune.valliona.vi.it Posta elettronica certificata: comune.valliona.vi@pecveneto.it ALL. A - REGOLAMENTO PER L UTILIZZO DELLA PALESTRA - STRUTTURA POLIFUNZIONALE COMUNALE DI SAN GERMANO DEI BERICI DOMANDA PER LA CONCESSIONE IN USO DELLA PALESTRA COMUNALE e DELLA SALA POLIFUNZIONALE APPROVATE CON DELIBERA di Consiglio comunale n.68 del 17/12/2013, esecutiva
(ALLEGATO A al Regolamento per l utilizzo della Struttura polifunzionale in frazione di San Germano dei Berici * * * * * * * * * * DOMANDA PER LA CONCESSIONE IN USO DELLA : PALESTRA COMUNALE SALA POLIFUNZIONALE OGGETTO: Richiesta di utilizzo della Palestra Comunale o di settori o locali della stessa, o della sala polifunzionale. La sottoscritto/a, nato/a il a e residente a in Via n., tel. n., cell. n., e-mail ; i n q u a l i t à di presidente e/o legale rappresentante e/o di ; con sede a in Via, tel. n., cell. n., e-mail ; privato; Partita IVA n. ; Codice Fiscale n. ; C H I E D E al Comune di Val Liona, ai sensi del vigente Regolamento per l utilizzo della struttura
polifunzionale comunale frazione di San Germano del Comune di Val Liona, il rilascio della: concessione d uso temporanea per il periodo sotto specificato: _ Data inizio utilizzo: * Data fine utilizzo: Ore di utilizzo: n. * Giornate di utilizzo: (min. 14 h/g max 24 h/g.) n. concessione d uso continuativa per: l anno scolastico * la stagione sportiva l anno, nei mesi * l anno, con il seguente calendario settimanale: Data inizio utilizzo: * Data fine utilizzo: Ore di utilizzo: (almeno 100 ore/anno) n. ; Giornate di utilizzo: (giornata = min. 14 h/g max 24 h/g. * almeno 30 gg/anno) n. ;
Mesi di utilizzo: (almeno 9 mesi/anno) n.. Tipo di attività che si intende praticare: con la partecipazione di n. persone di età compresa fra gli anni e gli anni con la partecipazione di n. persone di età compresa fra gli anni e gli anni con la partecipazione di n. persone di età compresa fra gli anni e gli anni con pubblico con ingresso a pagamento senza pubblico con ingresso libero Spazi e/o impianti della SALA POLIFUNZIONALE SALA POLUFUNZIONALE Spazi e/o impianti e/o strutture e/o attrezzature tecniche del complesso della PALESTRA che si intendono utilizzare: il settore sportivo; lo spazio del campo sportivo; calzando scarpe non lesive del fondo; col fondo adeguatamente coperto e riparato; gli impianti, le strutture e le attrezzature tecniche di seguito indicate: ; i servizi igienico-sanitari; gli spogliatoi;
le docce; il/i locale/i all interno dell immobile di seguito indicato/i: Responsabile della gestione durante l utilizzo: nominativo indirizzo tel. cell. e-mail Altri soggetti responsabili eventualmente presenti durante l utilizzo: allenatore: nominativo indirizzo tel. cell. e-mail ; accompagnatore: nominativo indirizzo tel. cell. e-mail ; sorvegliante: nominativo indirizzo tel. cell. e-mail ; altro : nominativo indirizzo tel. cell. e-mail. Segnalazioni particolari del richiedente: Luogo e data (Timbro e/o firma del richiedente)
* * * * * * * * * * Ai fini del rilascio della concessione d uso, il/la sottoscritto/a richiedente D I C H I A R A 1) di essere personalmente responsabile, durante l utilizzo, di tutti i danni arrecati ai locali concessi, oltre che alle strutture, agli impianti ed alle attrezzature in dotazione, che fanno parte dell arredamento della stessa, sia in conseguenza dell esercizio dell attività svolta sia per le azioni del pubblico eventualmente presente, assumendo l impegno di riparare il danno entro dieci giorni, altrimenti il Comune provvederà alle necessarie riparazioni addebitando i relativi costi; 2) di esonerare e sollevare, ad ogni effetto, l Amministrazione Comunale da qualsiasi responsabilità, civile e/o penale, per eventuali sinistri, incidenti, infortuni e danni, di qualsivoglia natura, a persone, cose e beni, che dovessero verificarsi nel corso dello svolgimento dell attività, utilizzando gli spazi ed i beni avuti in uso; 3) di comunicare immediatamente al Comune qualsiasi sottrazione, danno, guasto, rottura, malfunzionamento o anomalia, occorsi, provocati o rilevati nella propria fascia temporale di utilizzo; 4) di assicurare, nel corso dell espletamento dell attività, la presenza del designato responsabile della gestione durante l utilizzo o, almeno, di uno degli altri soggetti indicati, quali: l allenatore, l accompagnatore, il sorvegliante o altro; 5) di utilizzare gli spazi ed i beni assegnati con massime diligenza e precauzione, ponendo altresì in essere tutti gli appropriati rimedi ed accorgimenti di carattere tecnico al fine di salvaguardarne l integrità; 6) di impiegare gli spazi ed i beni assegnati solo ed esclusivamente nei giorni e negli orari concordati e stabiliti per l attività a cui si riferisce la concessione d uso; 7) di impegnarsi a restituire gli spazi ed i beni assegnati, ogniqualvolta ne faccia uso, nella stessa condizione iniziale, in perfetto ordine e puliti e, comunque, in condizioni idonee a garantire il regolare svolgimento dell attività di altri terzi; 8) di comunicare per iscritto e con un anticipo di almeno dieci giorni lavorativi, l eventuale rinuncia della concessione prima del termine convenuto o la sospensione e/o interruzione temporanea dell utilizzo; 9) di rilasciare gli spazi ed i beni assegnati nella piena disponibilità del Comune, senza richiesta di danno o altro, nei casi in cui non ne faccia uso o quando la concessione venga sospesa o revocata; 10) di far rispettare il divieto di fumare e di non consentire l accesso a persone estranee e/o non autorizzate nella Palestra e negli spazi e nei locali assegnati; 11) di conoscere in ogni dettaglio e di accettare il Regolamento per l utilizzo della palestra
struttura polifunzionale comunale di Val Liona, impegnandosi a rispettare e a far rispettare le prescrizioni, gli obblighi ed i divieti nello stesso stabiliti, assumendo, in caso di inosservanza, tutte le eventuali conseguenti responsabilità; 12) PER I GRUPPI SPONTANEI: di aver avvertito tutti i componenti che gli eventuali danni che dovessero subire personalmente o arrecare alle persone astanti, o a cose e beni, sono a suo carico e di tutti i presenti in solido con lui o dei genitori di eventuali minorenni presenti, liberando il Comune da qualunque responsabilità in merito. * * * * * * * * * * Allega alla presente domanda, in copie conformi agli originali, i seguenti documenti (solo qualora non siano già stati depositati presso il Comune): atto costitutivo (non è richiesto per i gruppi spontanei); statuto (non è richiesto per i gruppi spontanei); polizza di assicurazione (valida per tutta la durata dell utilizzo concesso e che copra la responsabilità civile per i possibili infortuni e danni, di qualsivoglia natura, a persone, cose e beni); altro:. Luogo e data (Timbro e/o firma del richiedente)