Stagione Sportiva 2012/2013

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1 AL SINDACO DEL COMUNE DI LUGO Protocollo: Fascicolo: 2012/VII 7 1/ 1-1 Stagione Sportiva 2012/2013 Richiesta Utilizzo IMPIANTI SPORTIVI STAGIONALE Comunali e Provinciali AL SIGNOR PRESIDENTE DELLA PROVINCIA DI RAVENNA Marca da bollo. 14,62 Il/la sottoscritto/a (cognome) (nome) Nato a - IL / / C.F. Residente a: In Via / Piazza: n Cell: - In qualità di Legale Rappresentante / Presidente della Società Sportiva: P. Iva/C.F.: Con Sede Legale a: In Via/Piazza: Affiliato alla Federazione /Ente di Promozione: Codice: Disciplina sportiva praticata: Categoria : Compilare in stampatello Tutti gli spazi sono obbligatori. C H I E D E di poter usufruire degli spazi sportivi presso il seguente Impianto: ( segnare tutte le palestre richieste) Palestra Comunale: Pala Banca di Romagna Palestra Scolastica COMUNALE: Palestra Scolastica PROVINCIALE: Codazzi Gherardi Baracca Maschile Baracca Femminile Palazzetto Lumagni ITCG Grande ITCG Piccola Ips Stoppa Maschile Garibaldi Voltana Ex Enal (Judo) San Potito (Boxe) Ips Stoppa Femminile Liceo Ipsia Manfredi NOMINATIVO DEL RESPONSABILE ORGANIZZATIVO DELLA SOCIETA SPORTIVA SE DIVERSO DAL RICHIEDENTE: NOME: Cellulare:_ 1

2 ALLEAGATI al presente documento: Obbligatori al fine di accedere all assegnazione degli spazi Sportivi: Modulo Richiesta Ore. (Allegato A per Gare e Manifestazioni, B per allenamenti) Questionario (Allegato E ) 1 Marca da Bollo sulla Copertina. Fotocopia fronte/retro della Carta di Identità del Richiedente. Compilare e Firmare le 3 dichiarazioni per l'utilizzo degli impianti sportivi (pag. 3,4,5) Opzionali: Modulo Materiale Pubblicitario Palestre / Pala Banca di Romagna. (Allegato D ) Modulo Ripostigli - Pala Banca di Romagna. (Allegato C ) Dichiaro: di aver preso visione e accettato le norme del Regolamento per d'uso delle palestre; di aver preso visione e accettato le norme applicative per la stagione sportiva 2012/2013. Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati personali per lo svolgimento delle funzioni istituzionali del Servizio Sport ai sensi dell art.13 del D.Leg.vo 196/2003. I dati saranno comunicati per ogni motivazione legata all'assegnazione e utilizzo 2

3 Utilizzo Pala Banca di Romagna Il/la sottoscritto/a (Leggibile): in qualità di Presidente/Legale Rappresentante della Società sportiva: D I C H I A R A 1. Di sollevare il Comune da qualsiasi responsabilità penale o civile per eventuali sinistri o incidenti che dovessero verificarsi durante l attività. 2. Di assicurare la presenza di un responsabile (di maggiore età) della società durante lo svolgimento dell attività. 3. Di utilizzare il Pala Banca di Romagna con la massima precauzione, cura e rispetto, al fine di salvaguardare l integrità dello stesso e delle attrezzature. 4. Di comunicare immediatamente all Ufficio Sport del Comune eventuali danni alle attrezzature, provocati o rilevati. (Se danni saranno riscontrati dalla Società subentrante, quella precedente sarà ritenuta responsabile) 5. Di lasciare il Pala Banca di Romagna, senza richiesta di danno o altro nei casi l uso venga revocato, per qualsiasi motivo, dal Comune o nel caso la società stessa non ne faccia uso. 6. Di pagare tutte le ore che sono state concesse per il periodo richiesto, comprese quelle eventualmente non utilizzate. Qualora si rendesse necessario cessare anticipatamente l attività, dovrà obbligatoriamente inviare comunicazione scritta all Ufficio Sport del Comune, almeno 15 giorni prima. Alla disdetta dell orario si perdono le priorità acquisite sullo spazio utilizzato e potrà essere immediatamente concesso ad altra Società. 7. Di conoscere in ogni dettaglio e di accettarlo, il regolamento d uso delle palestre e di rispettarne le prescrizioni. 8. Di saldare puntualmente le fatture per l utilizzo delle strutture sportive entro 60 giorni dal ricevimento. In caso di mancato pagamento l Amministrazione potrà avviare le procedure per la riscossione coatta e il nulla osta per l uso della palestra sarà revocata. (Art. 13 Regolamento d uso delle palestre) 9. Dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall art. 76 D.P.R. 445/2000 comma Di non contattare il personale presente presso il Pala Banca di Romagna per motivi gestionali e di assegnazione o rinuncia degli spazi sportivi. Ogni contatto andrà tenuto esclusivamente con l Ufficio Sport del Comune. Solamente per urgenze conclamate le società sportive potranno contattare telefonicamente i responsabili della Gestione. 11. Di richiedere formale autorizzazione all Ufficio Sport per esporre materiale informativo o pubblicitario. 12. Di reperire due persone in possesso dell attestato di Addetto Antincendio rilasciato dai VV.FF. per tutte le Manifestazioni o Gare Ufficiali programmate presso il Pala Banca di Romagna. 13. Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati personali per lo svolgimento delle funzioni istituzionali, nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. Ai sensi dell art. 13 del D. Leg.vo 196/2003 in ordine al procedimento instaurato da questa richiesta, il sottoscritto dichiara di essere stato informato che: 1. Il personale interno dell Amministrazione implicato nel procedimento. 2. Ogni altro soggetto che abbia interesse ai sensi della L. 7/8/1990 n. 241 Soggetto attivo per la raccolta dei dati è il Comune di Lugo. 3

4 Utilizzo Palestre Scolastiche Comunali Il/la sottoscritto/a (Leggibile): in qualità di Presidente/Legale Rappresentante della Società sportiva: D I C H I A R A 1. Di essere personalmente responsabile di tutti i danni eventualmente arrecati alla palestra, alle strutture e alle attrezzature che fanno parte dell arredamento della stessa, assumendo l impegno di riparare il danno entro dieci (10) giorni. Diversamente il Comune provvederà alla riparazione addebitando la fattura alla Società. 2. Di sollevare il Comune e l autorità scolastica da qualsiasi responsabilità penale o civile per eventuali sinistri o incidenti che dovessero verificarsi durante l attività. 3. Di assicurare la presenza di un responsabile (di maggiore età) della società durante lo svolgimento dell attività. 4. Di impegnarsi a restituire i locali ogni qualvolta se ne faccia uso nella stessa condizione iniziale. 5. Di utilizzare la palestra con la massima precauzione, cura e rispetto, al fine di salvaguardare l integrità della stessa e delle attrezzature. 6. Di comunicare immediatamente all Ufficio Sport del Comune eventuali danni alle attrezzature, provocati o rilevati. ( Se danni verranno riscontrati dalla Società subentrante, quella precedente verrà ritenuta responsabile) 7. Di assicurare che verranno svolte a proprio carico le pulizie della palestra ogni qualvolta venga usata. 8. Di fare rispettare il divieto di fumare e non consentire l accesso nella palestra a persone estranee. 9. Di lasciare la palestra, senza richiesta di danno o altro nei casi l uso venga revocato, per qualsiasi motivo, dal Comune o dall autorità scolastica o nel caso la società stessa non ne faccia uso. 10. Di pagare tutte le ore che sono state concesse per il periodo richiesto, comprese quelle eventualmente non utilizzate. Qualora si rendesse necessario cessare anticipatamente l attività, dovrà obbligatoriamente inviare comunicazione scritta all Ufficio Sport del Comune, almeno 15 giorni prima. Alla disdetta dell orario si perdono le priorità acquisite sullo spazio utilizzato. 11. Di assumere la responsabilità della custodia durante le ore di concessione. 12. Di conoscere in ogni dettaglio e di accettarlo, il regolamento d uso delle palestre e di rispettarne le prescrizioni. Inoltre si impegna a tenere rapporti diretti con l Ufficio Sport del Comune. 13. Di saldare puntualmente le fatture per l utilizzo delle strutture sportive entro 60 giorni dal ricevimento. In caso di mancato pagamento l Amministrazione potrà avviare le procedure per la riscossione coatta e la concessione della palestra sarà revocata. (Art. 13 Regolamento d uso delle palestre) 14. Dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall art. 76 D.P.R. 445/2000 comma Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati personali soltanto per lo svolgimento delle funzioni istituzionali, nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. Ai sensi dell art. 13 del D. Leg.vo 196/2003 in ordine al procedimento instaurato da questa richiesta, il sottoscritto dichiara di essere stato informato che: 3. Il personale interno dell Amministrazione implicato nel procedimento. 4. Ogni altro soggetto che abbia interesse ai sensi della L. 7/8/1990 n. 241 Soggetti attivi della raccolta dei dati sono l Amministrazione Provinciale ed il Comune di Lugo. 4

5 Utilizzo Palestre Scolastiche Provinciali Il/la sottoscritto/a (Leggibile): in qualità di Presidente/Legale Rappresentante della Società sportiva: DICHIARA 1. Di essere personalmente responsabile di tutti i danni eventualmente arrecati alla palestra, alle strutture e alle attrezzature che fanno parte dell arredamento della stessa, assumendo l impegno di riparare il danno entro dieci (10) giorni. Diversamente la Provincia provvederà alla riparazione addebitando la fattura alla Società. 2. Di sollevare la Provincia,il Comune e l autorità scolastica da qualsiasi responsabilità penale o civile per eventuali sinistri o incidenti che dovessero verificarsi durante l attività. 3. Di assicurare la presenza di un responsabile (di maggiore età) della società durante lo svolgimento dell attività. 4. Di impegnarsi a restituire i locali ogni qualvolta se ne faccia uso nella stessa condizione iniziale. 5. Di utilizzare la palestra con la massima precauzione, cura e rispetto, al fine di salvaguardare l integrità della stessa e delle attrezzature. 6. Di comunicare immediatamente all Ufficio Sport del Comune o della Provincia eventuali danni alle attrezzature, provocati o rilevati. ( Se danni verranno riscontrati dalla Società subentrante, quella precedente verrà ritenuta responsabile) 7. Di assicurare che verranno svolte a proprio carico le pulizie della palestra ogni qualvolta venga usata. 8. Di fare rispettare il divieto di fumare e non consentire l accesso nella palestra a persone estranee. 9. Di lasciare la palestra, senza richiesta di danno o altro nei casi l uso venga revocato, per qualsiasi motivo, dalla Provincia o dall autorità scolastica nel caso la società stessa non ne faccia uso. 10. Di comunicare per iscritto alla Provincia l eventuale termine anticipato o l interruzione temporanea dell utilizzo della palestra. 11. Di assumere la responsabilità della custodia durante le ore di concessione. 12. Di conoscere in ogni dettaglio e di accettarlo, il regolamento d uso delle palestre e di rispettarne le prescrizioni. 13. Dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall art. 76 D.P.R. 445/2000 comma Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati personali soltanto per lo svolgimento delle funzioni istituzionali, nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. Ai sensi dell art. 13 del D. Leg.vo 196/2003 in ordine al procedimento instaurato da questa richiesta, il sottoscritto dichiara di essere stato informato che: 5. Il personale interno dell Amministrazione implicato nel procedimento. 6. Ogni altro soggetto che abbia interesse ai sensi della L. 7/8/1990 n. 241 Soggetti attivi della raccolta dei dati sono l Amministrazione Provinciale ed il Comune di Lugo. 5