C.F/P.IVA N ISCRIZIONE ALBO AFFILIATA ALLA FEDERAZIONE

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Prospero Gagliardi
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1 CITTA' DI CANICATTI IV DIREZIONE SERVIZI ALLA CITTA' UFFICIO SPORT - PROMOZIONE CULTURALE E GRANDI EVENTI Prot. n. del Al Sindaco del Comune di Canicattì IV Direzione - Servizi alla Città Ufficio Sport - Promozione Culturale e Grandi Eventi OGGETTO: Istanza di contributo per manifestazioni sportive Anno Il sottoscritto nato a il Residente a via n. Tel. /mobile IN QUALITÀ DI PRESIDENTE DELL ASSOCIAZIONE DATI IDENTIFICATIVI DELL ASSOCIAZIONE RAGIONE SOCIALE SEDE C.F/P.IVA N ISCRIZIONE ALBO AFFILIATA ALLA FEDERAZIONE DESCRIZIONE DELLA MANIFESTAZIONE DA REALIZZARE E SUE FINALITA PERIODO E LUOGO DI REALIZZAZIONE

2 CONTRIBUTO RICHIESTO AL COMUNE: ( ) (cifre) (lettere) PIANO FINANZIARIO della MANIFESTAZIONE ENTRATE USCITE totale entrate totale uscite Canicattì, lì IL PRESIDENTE N.B. nella redazione del piano finanziario va tenuto presente che il contributo erogato dal Comune non può superare il 50% delle uscite preventivate. Le uscite preventivate devono essere funzionali alla manifestazione per la quale viene richiesto il contributo.

3 Dichiarazione Sostitutiva ai sensi dell'art 46 del DPR 445 del 28 dicembre 2000 Il sottoscritto CF in qualità di Presidente/Legale Rappresentante dell'associazione con sede in Canicattì via tel. consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art.76 del DPR 445 del di impegnarsi ad utilizzare il contributo esclusivamente per gli scopi per i quali sarà eventualmente concesso e a presentare il relativo rendiconto; 2. di avere ricevuto/non avere ricevuto nel corso dell anno altri contributi da parte dell Amministrazione Comunale; 3. di avere presentato/non avere presentato analoghe richieste ad altri Enti; 4. di non essere affiliati a società segrete o costituire articolazione di partiti politici; 5. di impegnarsi ad accettare le norme contenute nel Regolamento che disciplina la concessione di contributi; 6. di impegnarsi a far risultare pubblicamente il contributo mediante esposizione sui manifesti e sul materiale pubblicitario dell iniziativa o della manifestazione della seguente dicitura Con il contributo dell Amministrazione Comunale di Canicattì. IL NTE N.B. Allegare copia documento di riconoscimento in corso di validità.

4 ZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (Art.47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445) Il/La sottoscritto/a nato/a a ( ) il residente a via n. domiciliato/a ( ) via n. in qualità di Presidente dell Ass.ne con sede in Canicattì via consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art.76 del D.P.R n.445, in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi Di autorizzare il Comune di Canicattì ad accreditare la somma di dovuta per, sul Codice Iban, intestato a e che la/e persona/e delegata/e a riscuotere è/sono: Canicattì Il Dichiarante

5 OGGETTO: ZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE ANTIMAFIA ( Art. 5 D.p.r. 252/98 D.Lgs. 191/98) Il sottoscritto nato a pv( ) il / / /, residente in pv( ) via n. cap CONSAPEVOLE della responsabilità che assume e delle sanzioni stabilite dalla legge (art. 7 cpv 14 della Legge 19/03/1990 n. 55) nei confronti di chi attesta il falso nelle dichiarazioni sostitutive delle certificazioni antimafia e delle decadenze o sospensioni di cui alla legge n. 575 a) che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di sospensione o di decadenza indicate nell allegato 1 del D. lgs. 8/8/94 n. 490; b) di non essere a conoscenza della esistenza a proprio carico di procedimenti in corso per l applicazione delle misure di prevenzione ovvero di alcun provvedimento del Tribunale che disponga in via provvisoria, un divieto o una sospensione. c) che non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione nei confronti della società di cui il sottoscritto è legale rappresentante. Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000 e s.m.i. la firma autografa può essere apposta in presenza del dipendente addetto o, in alternativa, accompagnata dalla fotocopia di un documento di identità. In sostituzione della firma autografa, al modello può essere apposta la firma digitale. Canicattì lì, IL NTE

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