OGGETTO: richiesta contributo per l attività sportiva svolta nell anno 2015 o nella stagione Sportiva 2015 /2016.

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1 Informativa ai sensi e per gli effetti di cui all'art.13 del D.Lvo n. 196 del 30/06/2003: i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. SCADENZA Comune di Pula Servizio Sport Corso Vittorio Emanuele, Pula OGGETTO: richiesta contributo per l attività sportiva svolta nell anno 2015 o nella stagione Sportiva 2015 /2016. Il sottoscritto, nato a Prov. ( ) il e residente in Prov. ( ) Via n. Tel., in qualità di Presidente/legale rappresentante dell associazione denominata, Codice Fiscale Partita IVA costituita nell anno avente sede legale in Prov. ( ) Via n. Tel. Fax , e recapito postale in Prov. ( ) Via c/o a nome e nell esclusivo interesse dell associazione che rappresenta, rivolge istanza al fine di poter beneficiare di un contributo per l attività sportiva svolta nell anno 2015 o nella stagione sportiva 2015 /2016. Allega: 1. scheda conoscitiva; 2. elenco dei soci; 3. bilancio consuntivo relativo all anno 2015 o stagione sportiva 2015/2016 regolarmente approvato a norma di statuto 1 ; 4. estratto del verbale di approvazione del bilancio anno 2015 o stagione sportiva 2015/2016 da parte dell organo sociale competente a norma di statuto; 5. dichiarazioni delle Federazioni Sportive e Discipline Associate riconosciute dal CONI e/o degli Enti di Promozione Sportiva riconosciuti dal CONI di appartenenza, attestanti, per ciascuna disciplina sportiva, l attività sportiva svolta nell anno o nella stagione 2015/2016; 6. SI NO dichiarazione del Comitato Territoriale Competente del CONI, attestante, per ciascuna disciplina sportiva, il numero degli atleti che hanno svolto l attività vivaistica o di Centro di Avviamento allo Sport nell anno o nella stagione 2015/2016; 1 Il bilancio consuntivo deve indicare tutte le entrate e le spese del Sodalizio dell anno 2015 o s.s. 2015/2016. Nella parte entrate devono essere indicati i contributi comunali e di altri enti pubblici, gli sponsor, gli incassi derivanti da manifestazioni, gare e partite di campionato a pagamento, le quote associative, le eventuali altri entrate da specificare e le contribuzioni straordinarie degli associati a pareggio. Le spese devono essere raggruppate per categorie similari e devono corrispondere a documenti giustificativi, esplicitamente attribuiti al Sodalizio, in regola con gli adempimenti fiscali, previdenziali e sociali. 2 La dichiarazione deve essere resa in conformità al modulo predisposto dall Ufficio Sport del Comune di Pula; 3 La dichiarazione deve essere resa in conformità al modulo predisposto dall Ufficio Sport del Comune di Pula;

2 7. SI NO dichiarazione attestante lo svolgimento nell anno 2015 o nella stagione 2015/2016 di attività in favore di disabili 4 ; 8. dichiarazione sostitutiva di certificazione e dell atto di notorietà a firma del legale rappresentante, resa ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 28 dicembre, 2000 n. 445, attestante di ricoprire la carica di Presidente\Legale rappresentante del Sodalizio; di non ricoprire la medesima carica in altre società o associazioni sportive dilettantistiche nell ambito della medesima federazione sportiva o disciplina associata, ovvero nell ambito della medesima disciplina facente capo ad un ente di promozione sportiva; di non avere presentato domanda in altri Comuni per beneficiare di contributi per l attività sportiva svolta nell anno 2015 o nella stagione 2015/206; 9. copia conforme all originale dell atto costitutivo e dello statuto aggiornato alla normativa vigente in materia di associazioni sportive dilettantistiche, redatto nella forma dell atto pubblico o della scrittura privata autenticata o registrata; dichiarazione che l atto costitutivo e lo statuto aggiornato alla normativa vigente in materia di associazioni sportive dilettantistiche, redatto nella forma dell atto pubblico o della scrittura privata autenticata o registrata, sono già depositati agli atti dell Assessorato Sport e Turismo e che lo statuto non ha subito modificazioni; 10. la seguente documentazione comprovante per ciascuna disciplina sportiva, certificata dalle Federazioni o dagli Enti di Promozione Sportiva di appartenenza, l effettivo svolgimento nell anno 2015 o nella stagione sportiva 2015/2016 dell attività sportiva nel territorio comunale 5 : (indicare la documentazione comprovante l uso nell anno 2015 o nella stagione 2015/2016 di impianti sportivi cittadini) (luogo e data) Il Presidente/Legale Rappresentante (timbro dell associazione e firma in originale per esteso del dichiarante) 4 La dichiarazione deve essere rilasciata su carta intestata, regolarmente sottoscritta, timbrata e datata, dal Comitato Territoriale Competente del Comitato Italiano Paralimpico. In mancanza di tesserati CIP, deve essere presentata altra idonea documentazione attestante lo svolgimento nell anno 2015 o stagione sportiva 2015/2016 di attività in favore di disabili regolarmente iscritti all associazione sportiva. 5 P.es. Autorizzazioni all uso di impianti sportivi cittadini rilasciate dal proprietario degli impianti, ricevute di affitto impianti, valida documentazione comprovante il diritto d uso dell impianto. La documentazione deve comprovare l uso nell anno 2015 o stagione sportiva 2015/2016 di impianti sportivi siti nel Comune di Pula. Nella documentazione deve essere indicata la denominazione degli impianti, la loro ubicazione (comprensiva dell indirizzo) e la disciplina sportiva praticata.

3 SCHEDA CONOSCITIVA Denominazione del Sodalizio Quadro dei Dirigenti: Presidente Vice Presidente Economo Cassiere Consiglieri Collegio dei Revisori n. soci

4 Spese per l affitto di Impianti Sportivi, siti in Pula, sostenute nell anno 2015 o stagione sportiva 2015/2016 Discipline sportive, numero atleti e impianto sportivo sito in Pula utilizzato nell anno 2015 o s.s. 2015/2016: Disciplina Sportiva atleti anno 2015 o s.s. 2015/2016 N. atleti Impianto sportivo utilizzato anno 2015 o s.s. 2015/2016 (stagione coincidente con l anno solare) (denominazione e indirizzo impianto) (denominazione e indirizzo impianto) (denominazione e indirizzo impianto) (denominazione e indirizzo impianto) Si dichiara la veridicità di quanto dichiarato. Luogo e Data Il Presidente/Legale Rappresentante (timbro sodalizio e firma in originale per esteso

5 Testo per la dichiarazione del Comitato Territoriale competente del CONI da allegare alla domanda di contributo per l attività sportiva svolta nell anno 2015 o nella stagione sportiva 2015/2016. La dichiarazione deve essere rilasciata, per ciascuna disciplina sportiva, dal Comitato Territoriale competente del CONI, su carta intestata, regolarmente sottoscritta, timbrata e datata. Il sottoscritto in qualità di Presidente del Comitato Provinciale/Regionale del CONI ATTESTA Che l associazione sportiva Codice Fiscale/Partita IVA con sede legale in Via/V.le/P.zza n., affiliata alla ha svolto nella disciplina sportiva attività di formazione fisico-sportiva attraverso il proprio centro di avviamento allo sport (numero di cod. ) con il seguente numero di tesserati di età non superiore ai anni: - anno n. Oppure 7 : - stagione sportiva 2015/2016 n. Luogo e Data Il Presidente (timbro organismo e firma in originale e per esteso del dichiarante) 6 Da compilare qualora la stagione sportiva coincida con l anno solare (dal 1/01/2015 al 31/12/2015). 7 Da compilare qualora la stagione sportiva non coincida con l anno solare.

6 Testo per la dichiarazione degli ENTI DI PROMOZIONE SPORTIVA riconosciuti dal CONI da allegare alla domanda di contributo per l attività sportiva svolta nell anno 2015 o nella stagione sportiva 2015/2016. La dichiarazione deve essere rilasciata, per ciascuna disciplina sportiva, dal Comitato Territoriale Competente dell Ente di Promozione Sportiva di appartenenza, su carta intestata, regolarmente sottoscritta, timbrata e datata. Il sottoscritto in qualità di Presidente del Comitato Provinciale/Regionale ATTESTA Che l associazione sportiva Codice Fiscale/Partita IVA con sede legale in Via/V.le/P.zza n. - per l anno sportivo 2015 (per la stagione sportiva 2015/2016 decorrente dal al ) era regolarmente affiliata a questo Ente di Promozione Sportiva; - che nell anno 2015 per la disciplina sportiva ha tesserato n. atleti, Oppure: nella stagione 2015/2016 per la disciplina sportiva ha tesserato n. atleti, - che nel suddetto anno o nella suddetta stagione sportiva, per la disciplina sportiva ha svolto la seguente attività: Stagione sportiva Campionati o attività similari Data o periodo di svolgimento ha svolto nell anno 2015 attività giovanile con n. tesserati, di età non superiore ai sedici anni non ha svolto nell anno 2015 attività giovanile con atleti di età non superiore ai sedici anni. Oppure: ha svolto nella stagione 2015/2016 attività giovanile con n. tesserati, di età non superiore ai anni, non ha svolto nella stagione 2015/2016 attività giovanile con atleti di età non superiore ai anni. Luogo e Data Il Presidente (timbro organismo e firma in originale e per esteso del dichiarante)

7 Testo per la dichiarazione delle FEDERAZIONI SPORTIVE E DISCIPLINE ASSOCIATE riconosciute dal CONI da allegare alla domanda di contributo per l attività sportiva svolta nell anno 2015 o nella stagione sportiva 2015/2016. La dichiarazione deve essere rilasciata, per ciascuna disciplina sportiva, dal Comitato Territoriale Competente della Federazione di appartenenza, su carta intestata, regolarmente sottoscritta, timbrata e datata. Il sottoscritto in qualità di Presidente del Comitato Provinciale/Regionale della Federazione/Disciplina associata ATTESTA Che l associazione sportiva Codice Fiscale/Partita IVA con sede legale in Via/V.le/P.zza n. - per l anno sportivo 2015 o per la stagione sportiva 2015/2016 decorrente dal al era regolarmente affiliata a questa Federazione/Disciplina associata; - che nell anno 2015 per la disciplina sportiva ha tesserato n. atleti, Oppure: nella stagione 2015/2016 per la disciplina sportiva ha tesserato n. atleti, - che nel suddetto anno o nella suddetta stagione sportiva, per la disciplina sportiva : ha svolto attività amatoriale (da barrare nel caso in cui l associazione, regolarmente affiliata, non ha partecipato ai campionati di militanza o alle attività similari a carattere continuativo). ha svolto attività agonistica partecipando ai seguenti campionati o attività similari a carattere continuativo: Stagione sportiva Campionati o attività similari Data o periodo di svolgimento Livello Campionati (Nazionale- Regionale-Provinciale) Indicare i campionati disputati di livello maggiore ha svolto nell anno 2015 attività giovanile con n. tesserati, di età non superiore ai anni non ha svolto nell anno 2015 attività giovanile con atleti di età non superiore ai anni. Oppure: ha svolto nella stagione 2015/2016 attività giovanile con n. tesserati, di età non superiore ai anni, non ha svolto nella stagione 2015/2016 attività giovanile con atleti di età non superiore ai anni. Luogo e Data Il Presidente (timbro organismo e firma in originale e per esteso del dichiarante)

8 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DELL ATTO DI NOTORIETA (Artt D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) IL/LA SOTTOSCRITTO/A (nome) (cognome) nato a ( ) il residente a (luogo) (prov.) ( ) in Via n., Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, Consapevole della decadenza dal beneficio acquisito, nel caso di non veridicità del contenuto della dichiarazione, ai sensi dell'art. 75 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 DICHIARA - Di ricoprire la carica di Presidente/legale Rappresentante del Sodalizio con sede legale in Pula - Via n. ; - Di non ricoprire la medesima carica in altre società o associazioni sportive dilettantistiche nell ambito della medesima federazione sportiva o disciplina associata, ovvero nell ambito della medesima disciplina facente capo ad un ente di promozione sportiva; - Di non aver presentato domanda in altri Comuni per beneficiare di contributi per l attività sportiva svolta nell anno 2015 o nella stagione sportiva 2015/2016; - Che l Associazione rappresentata è iscritta all Albo Regionale delle Società Sportive (codice SAR n. ); - Che l Associazione rappresentata è iscritta al Registro Nazionale delle Società Sportive tenuto dal Coni (n. registrazione: ). Luogo e Data Il Presidente (timbro organismo e firma in originale e per esteso del dichiarante) Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta. Informativa ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.L.vo n. 196 del 30/06/2003: i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

9 DENOMINAZIONE ASSOCIAZIONE SPORTIVA: SCHEDA RIEPILOGATIVA Anno Sportivo 2015 Stagione Sportiva 2015/2016 NUMERO ATLETI FINO A 16 ANNI NUMERO ATLETI DA OLTRE 16 a 18 ANNI NUMERO ATLETI DA OLTRE 18 A 30 ANNI NUMERO ATLETI OLTRE 30 ANNI