Modulo C Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà. residente in (2) via n.

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1 Modulo C Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà Io sottoscritt... nat... a (1) il residente in (2) via n. (barrare le caselle di interesse) nella sua qualità di: O Legale Rappresentante O Referente (per le sole aggregazioni spontanee) della del (barrare la casella che ricorre): O Società sportiva denominata O Federazione sportiva denominata O Ente di promozione sportiva denominato O Associazione denominata O Aggregazione spontanea di cittadini denominata O Soggetto avente finalità di lucro denominato valendomi delle disposizioni di cui all'art. 47 del DPR , N. 445 e consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 dichiaro, sotto la mia personale responsabilità, che la Società/Federazione/Ente/Associazione/Gruppo/Soggetto da me rappresentato: 1 O é iscritto all albo comunale delle libere forme associative al N. O non é iscritto all albo comunale delle libere forme associative 2 Il numero di atleti tesserati a livello provinciale a Maggio 2013 è 3 È costituito dall anno (con riferimento all anno in cui è stato attribuito l ultimo codice fiscale) 4 O Ha sede legale da almeno un anno nel Quartiere Porto, in via e: O Non ha sede legale da almeno un anno nel Quartiere Porto e: O ha operato in maniera continuativa da almeno tre anni nei seguenti impianti assegnati dal Quartiere Porto: anno sportivo 2012/2013: anno sportivo 2011/2012: anno sportivo 2010/2011: _ 5 E stato assegnatario di spazi sportivi del Quartiere Porto negli anni sportivi: O a.s. 2012/2013 O a.s. 2011/2012 O a.s. 2010/2011 O a.s. 2009/2010 O a.s. 2008/2009 O a.s. 2007/2008 O a.s. 2006/2007 O a.s. 2005/2006 O a.s. 2004/2005 O altri (specificare) 6 Ha collaborato O all organizzazione delle seguenti attività indicate dal Quartiere nell a.s. 2012/2013: O all organizzazione di attività gratuite all interno delle scuole del Quartiere nell a.s. 2012/2013: 7 Ha partecipato nell anno sportivo 2012/2013 (o nei mesi di giugno/luglio/agosto 2012) con le Li, Firma 1

2 seguenti squadre under 18 ai seguenti Campionati Federali per la disciplina oggetto della richiesta di assegnazione: 8 Ha partecipato nell anno sportivo 2012/2013 (o nei mesi di giugno/luglio/agosto 2012) con le seguenti squadre under 18 ai seguenti Campionati di Enti di Promozione Sportiva per la disciplina oggetto della richiesta di assegnazione: Nome Squadra: Campionato Ente P.S: 9 Ha partecipato nell anno sportivo 2012/2013 (o nei mesi di giugno/luglio/agosto 2012) con le seguenti squadre over 18 ai seguenti Campionati Federali per la disciplina oggetto della richiesta di assegnazione: Li, Firma 2

3 10 Ha partecipato nell anno sportivo 2012/2013 (o nei mesi di giugno/luglio/agosto 2012) con le seguenti squadre over 18 ai seguenti Campionati di Enti di Promozione Sportiva per la disciplina oggetto della richiesta di assegnazione:: Nome Squadra: Campionato Ente P.S: 11 Ha partecipato nell anno sportivo 2012/2013 (o nei mesi di giugno/luglio/agosto 2012) per sport individuali, almeno una volta, ai tornei/trofei provinciali o regionali organizzati dalla Federazione o Enti di Promozione per la disciplina oggetto della richiesta di assegnazione con i seguenti atleti under 18: 12 Ha partecipato nell anno sportivo 2012/2013 (o nei mesi di giugno/luglio/agosto 2012) per sport individuali, a Campionati Federali per la disciplina oggetto della richiesta di assegnazione con i seguenti atleti under 18: Li, Firma 3

4 13 Ha partecipato nell anno sportivo 2012/2013 (o nei mesi di giugno/luglio/agosto 2012) per sport individuali, a Campionati di Enti di Promozione per la disciplina oggetto della richiesta di assegnazione con i seguenti atleti under 18: 14 Ha partecipato nell anno sportivo 2012/2013 (o nei mesi di giugno/luglio/agosto 2012) per sport individuali a Campionati Federali per la disciplina oggetto della richiesta di assegnazione con i seguenti atleti over 18: 15 Ha partecipato nell anno sportivo 2012/2013 (o nei mesi di giugno/luglio/agosto 2012) per sport individuali a Campionati di Enti di Promozione per la disciplina oggetto della richiesta di assegnazione con i seguenti atleti over 18: Li, Firma 4

5 N Atleti: Ente di Promozione: 16 Ha svolto nell anno sportivo 2012/2013 (o nei mesi di giugno/luglio/agosto 2012) attività unicamente ed esclusivamente rivolta a soggetti diversamente abili nelle seguenti discipline oggetto della richiesta di assegnazione effettuando i seguenti corsi: Disciplina: Disciplina: Disciplina: 17.1 Di accettare l inserimento a titolo gratuito di soggetti diversamente abili e/o socialmente svantaggiati riconosciuti dal Comune di Bologna nelle attività sportive svolte nelle strutture del Quartiere Porto nell anno sportivo 2013/2014: 17.2 Verrà, inoltre, assegnato d ufficio il punteggio ai richiedenti che hanno offerto questa disponibilità nell a.s. 2012/ Ha svolto nell anno sportivo 2012/2013 nelle strutture sportive del Quartiere Porto i seguenti corsi per anziani dalle ore 9 alle ore 14: N. corsi, Impianto N. corsi, Impianto N. corsi, Impianto 19 Ha svolto nell anno sportivo 2012/2013 nelle strutture sportive del Quartiere Porto i seguenti corsi formativi e amatoriali: Arti marziali: N corsi Impianto: Yoga: N corsi Impianto: Ginnastica dolce: N corsi Impianto: Ginnastica energetica: N corsi Impianto: Ginnastica posturale: N corsi Impianto: Balli: N corsi Impianto: Scherma medievale: N corsi Impianto: Danza: N corsi Impianto: 20 O Di aver rinunciato nelle seguenti date alle seguenti assegnazioni fatte dal Q.re Porto relative all anno sportivo 2012/2013: Li, Firma 5

6 Data Turno Impianto: Data Turno Impianto: Data Turno Impianto: Data Turno Impianto: O di non aver rinunciato a nessuna assegnazione dopo il 15/09/2012 Li, Firma N.B. - I dati acquisiti con la presente dichiarazione devono essere trattati nel rispetto del Decreto legislativo n. 196/2003. NOTE PER LA COMPILAZIONE Questo modello può essere utilizzato per le dichiarazioni sostitutive dell atto di notorietà, possono cioè essere dichiarati stati fatti e qualità personali che siano a diretta conoscenza dell interessato. La dichiarazione resa nell interesse proprio del dichiarante può riguardare anche stati, fatti e qualità personali relativi ad altri soggetti di cui egli abbia diretta conoscenza. Per la compilazione attenersi alle seguenti istruzioni: (1) - Indicare il Comune di nascita e la Provincia (per la Provincia si può usare la sigla) (2) - Indicare il Comune di iscrizione anagrafica e la Provincia (per la Provincia si può usare la sigla) (3) - La firma deve essere apposta per esteso e leggibile e non deve essere autenticata se la dichiarazione deve essere presentata ad una pubblica amministrazione o ad un esercente un pubblico servizio. Viceversa se è da presentare ad un privato occorre l autenticazione. NOTA BENE - le dichiarazioni sostitutive dell atto di notorietà non sono soggette all imposta di bollo, se non necessitano di autenticazione. Viceversa se la firma deve essere autenticata sarà assoggetta a tale imposta e ai diritti, fatte salve le esenzioni previste dalla normativa in materia di bollo. Li, Firma 6