RICHIESTA FSN RICHIESTA CIP CONI PADOVA CONI ROVIGO

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1 MODULO DI RICHIESTA BONUS PER ASSEGNAZIONE MATERIALE SPORTIVO E SANITARIO SETTORE GIOVANILE (UNDER 18) Denominazione completa associazione Codice Fsn/Cip/Dsa appartenenza Sigla Fsn/Cip/Dsa appartenenza Sport praticato Date di prima ed ultima affiliazione Prima aff. Ultima aff. Affiliata per la stagione sportiva 2013/2014 Si No Sede sociale (Indirizzo, Cap, Comune, Provincia) Codice fiscale e/o Partita Iva Cod.Fis. P.Iva. Nr. e data registrazione presso REGISTRO CONI Nominativo presidente e nr. telefono Nominativo referente associazione e nr. telefono Indirizzo mail associazione per comunicazioni RICHIESTA FSN RICHIESTA CIP CONI PADOVA CONI ROVIGO 1

2 2012/2013 (0 punti) ISCRIZIONE PRESSO IL REGISTRO NAZIONALE DEL CONI (Contrassegnare 1 sola indicazione) 2010/ /2009 Dal 2007 Dal 2006 Dal 2005 AFFILIAZIONE (Contrassegnare 1 sola indicazione) 1/5 ANNI 6/10 ANNI 11/20 ANNI 21/30 ANNI 31/40 ANNI 41/50 ANNI (6 punti) OLTRE 50 ANNI (10 punti) SETTORE GIOVANILE (UNDER 18) INFERIORE A 30 NUMERO ATLETI ISCRITTI - ASSOCIATI (Stagione sportiva 2012/2013: contrassegnare 1 sola indicazione) DA 31 A 50 DA 51 A 100 (6 punti) DA 101 A 200 (8 punti) OLTRE 200 (10 punti) N.B. ALLEGARE ELENCO FEDERALE DEI TESSERATI 2

3 Da 1 a 3 NUMERO SQUADRE M/F, PER I SOLI SPORT DI SQUADRA (Stagione sportiva 2012/2013: contrassegnare 1 sola indicazione) Da 4 a 6 Oltre 6 (10 punti) TECNICI (ISTRUTTORI/ALLENATORI) Segnati sul modulo di affiliazione o atti ufficiali (Stagione sportiva 2012/2013: indicare il numero per tipologia; se persona con più qualifiche, segnarne una solamente) RICONOSCIUTI DSA/EPS/CAS RICONOSCIUTI FSN DIPLOMATI ISEF SCIENZE MOTORIE 3

4 Da 1 a 3 MANIFESTAZIONI ORGANIZZATE (direttamente e non per conto di terzi) Stagione Sportiva 2012/2013 PROMOZIONALI (Under 12, per federazioni) (Contrassegnare 1 sola indicazione) Da 4 a 6 Oltre 6 Manifestazione 1 Manifestazione 2 Manifestazione 3 Manifestazione 4 Manifestazione 5 Manifestazione 6 DATA DELLA MANIFESTAZIONE TITOLO DELLA MANIFESTAZIONE TROFEI/TORNEI FEDERALI (ma non validi per assegnazione titoli) (Contrassegnare 1 sola indicazione) Da 1 a 3 Da 4 a 6 Oltre 6 Trofeo/Torneo 1 Trofeo/Torneo 2 Trofeo/Torneo 3 Trofeo/Torneo 4 Trofeo/Torneo 5 Trofeo/Torneo 6 Trofeo/Torneo 7 DATA DEL TROFEO/TORNEO TITOLO DEL TROFEO/TORNEO 4

5 Da 1 a 3 CAMPIONATI FEDERALI (validi per assegnazione titoli) (indicare il numero di eventi organizzati) Da 4 a 6 Oltre 6 Campionato 1 Campionato 2 Campionato 3 Campionato 4 Campionato 5 Campionato 6 Campionato 7 DATA DEL CAMPIONATO TITOLO DEL CAMPIONATO ATTIVITÀ AGONISTICA (UNDER 18) PARTECIPAZIONE A CAMPIONATI (Stagione sportiva 2012/2013: indicare il numero di squadre per tipologia.) Per gli sport individuali valgono la/le squadre che partecipano ai Campionati di Società (C.d.S.) Sarà valida la classifica complessiva generale e non quella delle singole specialità. Per gli sport di squadra, la/le squadre che effettivamente partecipano ai Campionati Federali PROVINCIALE (3 punti x squadra) REGIONALE (4 punti x squadra) NAZIONALE (5 punti x squadra) 5

6 TITOLI DI SQUADRA (in ambito federale)* (Stagione Sportiva 2012/2013: indicare il numero di titoli per tipologia; punteggio massimo raggiungibile 100 punti) Per gli sport individuali, titoli di squadra (Campionato di Società C.d.S.) Sarà valida la classifica complessiva generale e non quella delle singole specialità. Per gli sport di squadra valgono i titoli ottenuti dalle squadre che effettivamente partecipano ai Campionati Federali CAMPIONI PROVINCIALI (6 punti x squadra) CAMPIONI REGIONALI (8 punti x squadra) CAMPIONI NAZIONALI (12 punti x squadra) TITOLI INDIVIDUALI (in ambito federale) (Stagione Sportiva 2012/2013: indicare il numero di titoli per tipologia; punteggio massimo raggiungibile 100 punti) CAMPIONI PROVINCIALI (1 punto x titolo) CAMPIONI REGIONALI (3 punti x titolo) CAMPIONI NAZIONALI (5 punti x titolo) 6

7 Edizione 2013 COLLABORAZIONE CON ATTIVITÀ CONI GIORNATA NAZIONALE DELLO SPORT (Per associazioni della provincia di Padova: TUTTOSPORT in Prato) Partecipazione a 2 edizioni Partecipazione a 3 edizioni Oltre 3 edizioni ANNO DELL EDIZIONE QUALIFICAZIONE DEGLI ATLETI/E Convocazioni a Raduni Federali Stagioni sportive dal 2011 al 2013 Da 1 a 3 atleti/e Da 4 a 6 atleti/e A LIVELLO REGIONALE (contrassegnare 1 sola indicazione) Da 7 a 10 atleti/e Da 11 a 15 atleti/e Oltre 15 atleti/e (6 punti) N.B. ALLEGARE L ELENCO DEI CONVOCATI RIPORTANTE LE SEGUENTI INFORMAZIONI: 1. Nominativo atleta 2. Data di nascita atleta 3. Data del raduno (inteso come partecipazione) 4. Località del raduno 5. Natura del raduno (allenamento, ritiro, stage,.) 7

8 Da 1 a 3 atleti/e Da 4 a 6 atleti/e A LIVELLO NAZIONALE (contrassegnare 1 sola indicazione) Da 7 a 10 atleti/e Da 11 a 15 atleti/e (7 punti) Oltre 15 atleti/e (10 punti) N.B. ALLEGARE L ELENCO DEI CONVOCATI RIPORTANTE LE SEGUENTI INFORMAZIONI: 1. Nominativo atleta 2. Data di nascita atleta 3. Data del raduno (inteso come partecipazione) 4. Località del raduno 5. Natura del raduno (allenamento, ritiro, stage,.) QUALIFICAZIONE DEGLI ATLETI/E Partecipazione a rappresentative federali (stagioni sportive dal 2011 al 2013) Da 1 a 3 atleti/e Da 4 a 6 atleti/e A LIVELLO REGIONALE (contrassegnare 1 sola indicazione) Da 7 a 10 atleti/e Da 11 a 15 atleti/e Oltre 15 atleti/e (6 punti) N.B. ALLEGARE L ELENCO DEI CONVOCATI RIPORTANTE LE SEGUENTI INFORMAZIONI, CHE DOVRÀ ESSERE CERTIFICATO PER CONFERMA CON TIMBRO E FIRMA DELLA FSN DI APPARTENENZA DA APPORRE SUL DOCUMENTO STESSO: 1. Nominativo atleta 2. Data di nascita atleta 3. Data del raduno (inteso come partecipazione) 4. Località del raduno 5. Natura del raduno (allenamento, ritiro, stage,.) Da 1 a 3 atleti/e Da 4 a 6 atleti/e A LIVELLO NAZIONALE (contrassegnare 1 sola indicazione) Da 7 a 10 atleti/e Da 11 a 15 atleti/e (7 punti) Oltre 15 atleti/e (10 punti) N.B. ALLEGARE L ELENCO DEI CONVOCATI RIPORTANTE LE SEGUENTI INFORMAZIONI, CHE DOVRÀ ESSERE CERTIFICATO PER CONFERMA CON TIMBRO E FIRMA DELLA FSN DI APPARTENENZA DA APPORRE SUL DOCUMENTO STESSO: 1. Nominativo atleta 2. Data di nascita atleta 3. Data del raduno (inteso come partecipazione) 4. Località del raduno 5. Natura del raduno (allenamento, ritiro, stage,.) 8

9 ATTIVITÀ NELLE SCUOLE Stagione Sportiva 2012/2013 (La stessa classe può essere conteggiata in una sola delle due attività) CLASSI COINVOLTE Contrassegnare 1 sola indicazione Continuativamente: MINIMO 6 PRESENZE CONSECUTiVE PER OGNI CLASSE Da 1 a 5 Da 6 a 15 Oltre 16 (8 punti) Occasionalmente: SOTTO LE 6 PRESENZE PER OGNI CLASSE E NON ATTIVITÀ DIMOSTRATIVA Da 1 a 5 Da 6 a 15 Oltre 16 N.B. ALLEGARE L ELENCO DELLE CLASSI COINVOLTE PER OGNI SCUOLA, CON EVIDENZIATE LE PRESENZE EFFETTUATE, CHE DOVRÀ ESSERE CERTIFICATO PER CONFERMA CON TIMBRO DELLA SCUOLA E FIRMA DEL DIRIGENTE SCOLASTICO PARTECIPANTI Contrassegnare 1 sola indicazione) Continuativamente: MINIMO 6 PRESENZE CONSECUTIVE PER OGNI CLASSE Fino a 100 Da 101 a 200 Oltre 200 (8 punti) Occasionalmente: SOTTO LE 6 PRESENZE PER OGNI CLASSE E NON ATTIVITÀ DIMOSTRATIVA Fino a 100 Da 101 a 200 Oltre 200 N.B. ALLEGARE UNA DICHIARAZIONE CON IL NUMERO COMPLESSIVO DEI PARTECIPANTI, PER OGNI SCUOLA, CHE DOVRÀ ESSERE CERTIFICATO PER CONFERMA CON TIMBRO DELLA SCUOLA E FIRMA DEL DIRIGENTE SCOLASTICO Riconosciuti EPS/CAS ESPERTI (DOCENTI/ISTRUTTORI) Indicare il numero per tipologia) Riconosciuti DSA/FSN Diplomati ISEF Scienze Motorie 9

10 SPAZIO RISERVATO ALL ASSOCIAZIONE SPORTIVA Il sottoscritto Presidente pro tempore dell associazione sportiva dichiara sotto la propria responsabilità che quanto dichiarato corrisponde all attività effettivamente svolta; dichiara che l associazione non intrattiene rapporti diretti con la Fondazione Cassa di Risparmio di Padova e Rovigo; dichiara di svolgere l attività sportiva nelle province di Padova e Rovigo (iscrizioni nei rispettivi campionati provinciali di competenza); dichiara di non essere società di capitali e/o a carattere professionistico; accetta il regolamento redatto per l assegnazione del bonus in materiale sportivo; accetta la revoca del contributo per presentazione documentazione oltre i termini di volta in volta stabiliti; dichiara che il materiale sportivo in dotazione ai singoli atleti, acquistato con le somme rinvenenti dal seguente bando, verrà agli stessi assegnato a titolo gratuito; allega l ultimo rendiconto economico approvato dall assemblea degli associati tenutasi il ; dichiara di aver ricevuto per il Progetto SPORTIVA-mente 2012/2013 un buono di. (firma del Presidente) Data / / 10

11 SPAZIO RISERVATO ALLA FSN/CIP/DSA DI APPARTENENZA (dovranno essere siglate e timbrate tutte le pagine del modulo di richiesta di assegnazione materiale sportivo) Il sottoscritto Presidente pro tempore dell Ente (FSN/CIP/DSA) certifica che quanto dichiarato nel presente modulo, per le voci da noi confermate, è conforme all attività svolta dalla società nei periodi indicati (firma del Presidente) Data / / Spazio riservato al timbro della FSN/CIP/DSA 11