RICHIESTA DI CONTRIBUTO PER L ANNO 2018 (STAGIONE SPORTIVA )

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1 Marca da bollo All'Ufficio Sport RICHIESTA DI CONTRIBUTO PER L ANNO 2018 (STAGIONE SPORTIVA ) Il sottoscritto Presidente della Associazione Sportiva con sede in Via Tel. Codice Fiscale/Partita I.V.A. Iscritta all Albo Comunale delle Associazioni del Comune di Cavriago in data Modalità di riscossione (barrare la casella interessata e completare): a) accredito su c/c bancario (indicare Banca, numero c/c, codice IBAN): Banca d appoggio Conto corrente N. (compilare tutti gli spazi) Codice IBAN formula la presente richiesta, ai fini di concorrere all assegnazione di un contributo a riconoscimento dell impegno profuso dalla Associazione sportiva rappresentata per la diffusione dello sport di cui all avviso approvato con det. n.. del..

2 A titolo di documentazione fornisce i seguenti elementi di valutazione: A 1. Breve relazione illustrativa della attività promossa e svolta a livello giovanile e promozionale: A 2. Manifestazioni sportive di particolare rilievo organizzate dalla Associazione a livello comunale, provinciale, regionale con particolare riferimento alle attività promozionali: A 3. Convegni, seminari, riunioni, ecc. organizzati dalla Associazione a livello comunale, provinciale, regionale con particolare riferimento alle attività promozionali: A 4. Indicazione del rapporto esistente con la proprietà dell impianto sportivo usufruito (rapporto di gestione o d uso) e del tipo di impianto utilizzato: A 5. Ambito territoriale in cui opera la associazione sportiva (barrare la relativa casella): comunale provinciale regionale nazionale

3 B 1. Anno di costituzione della Associazione sportiva risultante dall'atto pubblico o dalla data di registrazione dell'atto costitutivo: B 2. Disciplina o discipline sportive praticate dalla Associazione sportiva: B 3. Numero di atleti tesserati per l anno in corso, distinti per disciplina sportiva, con età fino a 18 anni (un atleta deve essere conteggiato una sola volta, indipendentemente dalle specialità praticate e dal numero di affiliazioni): stagione sportiva 2017/2018 (per facilitare l accertamento si invitano i richiedenti ad ALLEGARE COPIA DEL REGISTRO DEGLI ATLETI TESSERATI) B 4. Numero di atleti tesserati per l anno in corso, distinti per disciplina sportiva, con età oltre i 18 anni (un atleta deve essere conteggiato una sola volta, indipendentemente dalle specialità praticate e dal numero di affiliazioni): stagione sportiva 2017/2018 (per facilitare l accertamento si invitano i richiedenti ad ALLEGARE COPIA DEL REGISTRO DEGLI ATLETI TESSERATI, AGGIORNATO ALLA DATA DI SOTTOSCRIZIONE DELLA DOMANDA) B 5. Indicazione della Federazione Sportiva e/o Ente di Promozione Sportiva al quale la Associazione sportiva è affiliata e numero di affiliazione:

4 B 6. Indicazione dei campionati organizzati da Federazioni Sportive od Enti di Promozione Sportiva ai quali partecipa la Associazione sportiva e numero di gare/anno disputate: C 1. Contributi ricevuti da altri Enti (es.: Regione, Provincia, ecc.) nel corso della stagione sportiva 2017/2018 (indicare importo e finalità contributo): C 2. Indicare il numero e l anno di iscrizione al Registro delle Associazioni e Società Sportive Dilettantistiche (CONI) e allegare il certificato di iscrizione: C 3 Indicare gli estremi dell atto di iscrizione al Registro Provinciale/ Regionale: Atto n. Del C 4. Attività svolta a sostegno del disagio sociale: C 5. Attività svolta in ambito scolastico (descrivere attività e quante ore effettuate in ambito scolastico): Allegati e/o note integrative:

5 In relazione a quanto sopra lo scrivente dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. N. 445/2000 della possibile decadenza dal diritto di assegnazione del contributo in caso di dichiarazioni false. Si informa che, ai sensi del Regolamento europeo n. 679/2016 (Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati Personali), i dati forniti saranno trattati dal Comune di Cavriago esclusivamente per il perseguimento delle finalità istituzionali dell'ente. Il Titolare del trattamento è il Comune di Cavriago con sede in Piazza Don Dossetti n Cavriago (RE). Il Responsabile della protezione dei dati personali è Lepida S.p.A. Sono incaricati del trattamento dei dati personali i funzionari/dipendenti autorizzati a compiere operazioni di trattamento. Per prendere visione dell'informativa sul trattamento dei dati personali in formato esteso, si rimanda alla pagina dedicata all'informativa privacy del sito istituzionale Data, IL PRESIDENTE DELLA ASSOCIAZIONE ALLEGATI: 1) copia dell'atto costitutivo e dello Statuto registrate, ovvero richiesta di acquisizione d'ufficio ove essi siano già depositati presso il Comune di Cavriago; 2) modulo dichiarazione ai sensi art. 28 D.P.R. n. 600/ 73, e successive modificazioni ed integrazioni, debitamente compilato sul modulo allegato al bando; 4) estratto del Bilancio consuntivo relativo all'ultima stagione sportiva o esercizio precedente; 5) il certificato di iscrizione al Registro delle Associazioni e Società Sportive Dilettantistiche rilasciato dal CONI; 6) Elenco nominativo / Registro degli atleti tesserati; 7) fotocopia di documento di identità.