RICHIEDENTE: GESTORE Piccolo Complesso - Singola Attrazione GESTORE teatrino ei burattini-

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1 Bollo 14,62 Comune di FOLLONICA Sportello Unico delle Attività Produttive (S.U.A.P.) Largo Felice Cavallotti, Follonica (Grosseto) RICHIESTA DI CONCESSIONE AREA PUBBLICA O AREA PRIVATA APERTA AL PUBBLICO - RILASCIO AUTORIZZAZIONE TEMPORANEA PER L INSTALLAZIONE DI ATTRAZIONI DELLO SPETTACOLO VIAGGIANTE- [Articoli n. 69 e 80 Regio Decreto n. 773 del 18/06/1931 T.U.L.P.S., articoli n. 124 e 125 Regio Decreto n. 635/1940 Regolamento di esecuzione, Decreto Presidente Repubblica n. 311/2001] RICHIEDENTE: GESTORE Piccolo Complesso - Singola Attrazione GESTORE teatrino ei burattini- Dichiarazione sostitutiva delle certificazioni e documentazioni richieste ai sensi degli artt del D.P.R. N /12/2000 e s.m.i., Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 dello stesso D.P.R. N 445/2000 e s.m.i., COGNOME NOME nato a Prov. Il Residente a Prov. C.A..P. Via N. Telefono/Cellulare: Codice fiscale Di cittadinanza Denominazione società/ditta con sede legale in Prov. di ( ) in Via n C.F. Partita I.V.A. Capitale sociale iscritta al Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di al N in data,in possesso di Licenza d esercizio rilasciata dal Comune di residenza con validità su tutto il territorio nazionale per lo spettacolo viaggiante n. rilasciata in data: dal Comune di residenza:.

2 ELENCO TIPO DI ATTRAZIONI/dimensioni:( descrivere dettagliatamente ogni singola attrazione che verrà installata ) 1: mt. x mt. 2: mt. x mt. 3: mt. x mt. 4: mt. x mt. 5: mt. x mt. 6: mt. x mt. 7: mt. x mt. 8: mt. x mt. 9: mt. x mt. Giochi leciti art. 110 comma 7 lett. a) T.U.L.P.S. concessi agli Spettacoli Viaggianti: 1: 2: Area Comunale richiesta in concessione: Periodo di concessione Area Comunale richiesta: DAL AL Periodo Autorizzazione esercizio Attività: DAL AL giorni festivi e prefestivi dal al tutti i giorni dal al Orario apertura attività mattina: DALLE ORE ALLE ORE Orario apertura attività pomeriggio:dalle ORE ALLE ORE AL TAL FINE IL SOTTOSCRITTO RILASCIA LE SEGUENTI DICHIARAZIONI: [Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. n 445/2000 e s.m.i.] ANZIANITA DI PRESENZA SUL TERRITORIO DEL COMUNE DI FOLLONICA DALL ANNO: ANZIANITA DI LICENZA D ESERCIZIO RILASCIATA DAL COMUNE DI RESIDENZA DALL ANNO: Ex. T.F. Ministero del Turismo e dello Spettacolo DALL ANNO: Di essere in possesso del Libretto dell attività e del Manuale d uso e manutenzione di cui rispettivamente alle lettere g) e h), del D.M. 18/05/2007, art.2; Di aver pagato il canone di occupazione di suolo pubblico dell area concessa DELL ANNO: ; CHE: l attrazione n 1 è stata registrata dal Comune di che ha assegnato il seguente codice identificativo: ; l attrazione n 2 è stata registrata dal Comune di che ha assegnato il seguente codice identificativo: ; l attrazione n 3 è stata registrata dal Comune di

3 l attrazione n 4è stata registrata dal Comune di l attrazione n 5 è stata registrata dal Comune di l attrazione n 6 è stata registrata dal Comune di l attrazione n 7 è stata registrata dal Comune di l attrazione n 8 è stata registrata dal Comune di che ha assegnato il seguente codice identificativo: l attrazione n 9 è stata registrata dal Comune di Sezione per Teatrino dei Burattini: ANZIANITA DI PRESENZA SUL TERRITORIO DEL COMUNE DI FOLLONICA DALL ANNO: ; Aree Comunali richieste in concessione: ; ; ; Periodo Autorizzazione esercizio Attività per ciascuna area/mese di Calendario max. 7 gg.: Occupazione di suolo pubblico con struttura teatrino e sedie: mq. TOT. ; Numero Codice identificativo: ; Registrato ed assegnato in data: ; Comune di: ;

4 Ai sensi dell art. 5 del Regolamento Spettacolo Viaggiante: (barrare le sottoelencate dichiarazioni da parte di qualsiasi gestore di Complesso - Singola attrazione Teatrino dei Burattini: Piccolo - DICHIARO di accettare tutte le condizioni che potranno essere imposte per il rilascio della concessione e di essere a conoscenza di quelle che regolano la partecipazione alla assegnazione; - AUTORIZZO il trattamento dei miei dati personali sia in forma cartacea, che informatica ai sensi del D.lgs. n 196/2003, allo scopo del procedimento promosso; DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DEL POSSESSO DEI REQUISITI MORALI E ANTIMAFIA (TITOLARE/GESTORE)- A tal fine sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni sostitutive di certificazioni non veritiere, rese ai sensi dell art. 46 del 28/12/00 n 445; Che nei propri confronti/che sul conto della Società e/o Consorzio sopraindicati, non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall art. 10 della Legge n 575 del 31/05/1965, in riferimento agli articoli 2 C. 1-3 C. 1-4 C. 4 e 6 (Antimafia); Che il Titolare/Legale Rappresentante, non ha riportato condanne penali né di essere in qualsiasi altra situazione che impedisca ai sensi della normativa vigente l esercizio dell attività (artt. 11 e 92 del R.D. n 773 del 18/06/1931). (per i cittadini extracomunitari residenti in Italia) DICHIARO di essere titolare di permesso di soggiorno: N rilasciato dalla Questura di il con scadenza il, per il seguente motivo: Lavoro Autonomo; Lavoro Subordinato; Motivi Familiari.

5 QUADRO A DICHIARAZIONE DI NOMINA DEL RAPPRESENTANTE da parte del GESTORE/TITOLARE- Artt D.P.R. N 445 del 28/12/2000 Art. 8 c. 2 TULPS Il/la Sottoscritto.... Nato/a a.il Residente a.. In Via..., n.tel. Cell... C.F. n.... P.I..... in qualità di Gestore, Titolare di Autorizzazione art. 69 TULPS, per l esercizio delle attività degli Spettacoli Viaggianti categorie: Singola Attrazione Piccolo Complesso A tal fine sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28/12/00 n 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazioni non veritiere, rese ai sensi all art. 46 D.P.R. 445/2000 E S.M.I.; NOMINA Quale Rappresentante del Gestore/Titolare nell esercizio dell attività sopraindicata: Nome....Cognome. Nato/a a.il Residente a. In Via.., n..tel.. Cell. C.F. n.... P.I.... data Firma del/la dichiarante/gestore (per esteso) Firma da apporre davanti all impiegato addetto oppure allegare copia fotostatica di un documento identificativo del dichiarante in corso di validita. *Firma del RAPPRESENTANTE per accettazione. ALLEGARE: fotocopia fronte/retro di un documento in corso di validità del Gestore/Titolare; fotocopia fronte/retro di un documento in corso di validità del Rappresentante;

6 QUADRO B DICHIARAZIONE DI NOMINA DEL/DEI CONDUTTORE/I da parte del GESTORE/TITOLARE- Artt D.P.R. N 445 del 28/12/2000 D.M. 18 maggio 2007 Quale Conduttore alla conduzione dell attrazione/attrazioni: Nome....Cognome. Nato/a a.il Residente a. In Via.., n..tel.. Cell. C.F. n.... P.I.... Quale Conduttore alla conduzione dell attrazione/attrazioni: Nome....Cognome. Nato/a a.il Residente a. In Via.., n..tel.. Cell.. C.F. n.... P.I.... data Firma del/la dichiarante/gestore (per esteso) Firma da apporre davanti all impiegato addetto oppure allegare copia fotostatica di un documento identificativo del dichiarante in corso di validita. *Firma del CONDUTTORE per accettazione. *Firma del CONDUTTORE per accettazione. ALLEGARE: fotocopia fronte/retro di un documento in corso di validità del Gestore/Titolare; fotocopia fronte/retro di un documento in corso di validità del Conduttore; /

7 QUADRO C DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (A FIRMA DEL SOGGETO/I NOMINATI CONDUTTORE/I DI ATTRAZIONI DI SPETTCOLO VIAGGIANTE AI SENSI DEL D.M. 18/05/2007- (Qualora sono più conduttori la presente dovrà essere ripetuta per tutti i soggetti nominati) Artt. 46 e 48 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n 445 Il/la Sottoscritto.. Nato/a a...il Residente a. In Via., n...tel. Cell.. C.F. n.. in qualità di.... A tal fine sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28/12/00 n 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazioni non veritiere, di cui dell art. 46 del citato D.P.R.; DICHIARA Che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall art. 10 della Legge n 575 del 31/05/1965, in riferimento agli articoli 2 C. 1-3 C. 1-4 C. 4 e 6 (Antimafia); Che il Rappresentante, non ha riportato condanne penali né di essere in qualsiasi altra situazione che impedisca ai sensi della normativa vigente di continuare l esercizio dell attività (artt. 11 e 92 del R.D. n 773 del 18/06/1931) Letto, confermato e sottoscritto. Firma del/la dichiarante (per esteso) DATA: Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validita. Il conferimento dei dati è facoltativo, ma la mancata autorizzazione non consentirà la conclusione del procedimento, per cui il documento è richiesto, i dati saranno trattati in modalità cartacea ed informatizzata. Il sottoscritto, letta e compresa l informativa sopra riportata esprime il proprio consenso al trattamento dei suoi dati personali e sensibili ai sensi del D.Lgs. 196/03 per le finalità indicate, apponendo la firma al presente atto. ========================================================================================

8 QUADRO D DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE POSSESSO DEI REQUISITI MORALI E ANTIMAFIA (A FIRMA DEL SOGGETTO CHE HA I POTERI DI RAPPRESENTANZA) Artt. 46 e 48 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n 445 Il/la Sottoscritto.. Nato/a a...il Residente a.. In Via.. n.tel. Cell. C.F. n.. in qualità di... A tal fine sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28/12/00 n 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere, di cui all art.46 del citato D.P.R. 445/2000; DICHIARA Che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall art. 10 della Legge n 575 del 31/05/1965, in riferimento agli articoli 2 C. 1-3 C. 1-4 C. 4 e 6 (Antimafia); Che il Rappresentante, non ha riportato condanne penali né di essere in qualsiasi altra situazione che impedisca ai sensi della normativa vigente di continuare l esercizio dell attività (artt. 11 e 92 del R.D. n 773 del 18/06/1931) Letto, confermato e sottoscritto. Firma del/la dichiarante (per esteso) DATA: Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validita. Il conferimento dei dati è facoltativo, ma la mancata autorizzazione non consentirà la conclusione del procedimento, per cui il documento è richiesto, i dati saranno trattati in modalità cartacea ed informatizzata. Il sottoscritto, letta e compresa l informativa sopra riportata esprime il proprio consenso al trattamento dei suoi dati personali e sensibili ai sensi del D.Lgs. 196/03 per le finalità indicate, apponendo la firma al presente atto. ===============================================================================================

9 *Allego la seguente documentazione ai sensi dell art. 5 del vigente Regolamento del Comune di FOLLONICA in materia. ( contrassegnare con una X il quadratino corrispondente al documento che si allega) Collaudo annuale in corso di validità a firma di Tecnico abilitato di ogni singola attrazione installata, sulla idoneità delle strutture portanti, degli apparati meccanici, idraulici ed elettrici/elettronici e di ogni altro aspetto rilevante ai fini della pubblica o privata incolumità; Collaudo annuale in corso di validità a firma di Tecnico abilitato di Teatrino dei burattini, sulla idoneità delle strutture portanti, degli apparati meccanici, idraulici ed elettrici/elettronici e di ogni altro aspetto rilevante ai fini della pubblica o privata incolumità; Fotocopia LOG BOOK di ogni attrazione aggiornato delle risultanze delle verifiche prescritte dal Manuale d uso e manutenzione, solo in caso di 1^ installazione di nuova attrazione e/o di mancata presentazione- Fotocopia del Manuale d uso e manutenzione, solo in caso di 1^ installazione di nuova attrazione e/o di mancata presentazione- Copia Polizza di assicurazione di Responsabilità civile verso terzi /rischi diversi massimale non inferiore ad /00 per ogni singola attrazione Teatrino dei burattini- Dichiarazione di corretto montaggio delle attrazioni ai sensi del Decreto del Ministro dell Interno del 19/08/1996 e s.m.i. e D.M. n 37/2008 per gli Impianti elettrici, redatta da un Tecnico Abilitato, ad avvenuta installazione di ogni attrazione; DATA: sottoscrizione della Domanda FIRMA DEL GESTORE/TITOLARE La Domanda deve essere presentata esclusivamente al Protocollo generale del Comune di Follonica a partire dal 30 settembre (data di approvazione della delibera di G.C. individuazione delle aree da dare in concessione), entro il termine IMPROROGABILE del 30 novembre dell anno in corso. *Nota: La presente istanza, debitamente compilata in ogni sua parte, deve essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto, IN CASO CONTRARIO, dovranno essere allegati i documenti d identità in corso di validità del Titolare e di tutti gli altri firmatari (fotocopia avanti/retro). L'Amministrazione procederà ad effettuare, ai sensi dell'art.43 D.P.R. 445/2000, idonei accertamenti d Ufficio per la verifica della veridicità delle dichiarazioni sostitutive rese ai sensi dell art. 46, del D.P.R. 445/2000.