RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE

Transcript

1 MOD. P.A./S.S.. PUBBLICO SPETTACOLO ED INTRATTENIMENTO ARTT. 68 o 68 e 80 T.U.L.P.S [esercito in luogo pubblico/luogo privato aperto al pubblico] RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE N 2 Marche da bollo 16,00# Di cui n 1 per l autorizzazione- Le associazioni ONLUS sono esenti da oneri di Bollo- AL SINDACO DEL COMUNE DI FOLLONICA Comando Polizia Municipale Ufficio Polizia Amministrativa Via Roma, FOLLONICA Grosseto DATI ANAGRAFICI DEL SOGGETTO CHE ESERCITA/ORGANIZZA ATTIVITA DI PUBBLICO SPETTACOLO/INTRATTENIMENTO: Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Cittadinanza italiana ovvero C.F. Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. Tel. cell. Fax [ ] barrare se con firma digitale [ ] Titolare della impresa individuale [ ] Legale rappresentante della Società [ ] Proprietario/comproprietario [ ] Affittuario [ ] Presidente [ ] DATI IDENTIFICATIVI DELLA SOCIETA - Denominazione o Ragione Sociale con sede legale ovvero [ ] amministrativa nel Comune di (Prov. ) Via/P.zza n. C.F. P.I CAP Tel. Fax [ ] barrare se con firma digitale Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di al n. Iscrizione al Tribunale di al n. (se previsto)

2 DATI DEL PROPRIETARIO DEGLI IMMOBILI/TERRENI/LUOGHI PUBBLICI /PRIVATI APERTI AL PUBBLICO IN CUI VERRÀ SVOLTA ATTIVITA DI SPETTACALO/INTRATTENIMENTO: LUOGO PUBBLICO, ovvero STRADE, PIAZZE, STRUTTURE COMUNALI: PROPRIETARIO: AMMINISTRAZIONE COMUNALE DI FOLLONICA residenza Comune di:follonica LARGO CAVALLOTTI civ. n 1 - C.F TEL FAX NOME DEL LUOGO PUBBLICO RICHIESTO: C H I E D E Il rilascio dell autorizzazione di polizia amministrativa per la seguente attività: (soggetta a licenza di polizia ai sensi dell'art. 68 o artt. 68 e 80 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 18 giugno 1931 n. 773 e succ. mod. e integr.:) Pubblico trattenimento all'aperto; Manifestazione popolare tradizionale; Feste di paese e/o di Partito; Tornei di giochi con le carte; Concerto; Trattenimento danzante; Discoteca: Cabaret; ALTRO: per il giorno/i: per il periodo dal al Orario: Descrizione evento: [ ] Autorizzazione in DEROGA SEMPLICE dalle ore 10:00 alle ore 24:00 - D.C.R N 77/2000, non potendo rispettare i valori limite di emissione previsti dal P.C.C.A. per la zona all interno della quale ricade l area sede della manifestazione, pari ad un massimo di n 3 SERATE anche non consecutive, eccetto che per i locali e/o Esercizi pubblici insediati sulla FASCIA COSTIERA. (per quest ultimi occorre rivolgersi all Ufficio inquinamento acustico istituito presso l Ufficio Urbanistica settore III, e in tutti i casi, ove sia prevista una programmazione superiore alle tre serate. =============================================================

3 Allo scopo: Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti: DICHIARA *(barrare solo le sottostanti caselle che interessano) che il programma della manifestazione rispetta la vigente normativa in materia igienico-sanitaria, ambientale, di inquinamento acustico, le norme di viabilità stradale, nonché ogni altra disposizione vigente; che l immobile, le aree e le strutture oggetto della presente dichiarazione possiedono i requisiti urbanistico - edilizi, igienico-sanitari, di sicurezza, per l esercizio dell attività suddetta; Che relativamente ai manufatti, allestimenti, arredi, uscite di sicurezza rispetto ai progetti presentati alla C.C.V.L.P.S. e da questa approvati rispetto all anno:. ========================================================== Inoltre dichiara: Di NON installare alcuna struttura destinata allo stazionamento del Pubblico; Di Installare strutture destinate allo stazionamento del Pubblico: * sedie pari a n posti: * panche pari a n posti; * tribune pari a n posti; *altro pari a n posti; SI RICORDA CHE L Affollamento previsto ove ricorra lo stazionamento del pubblico in tribune, sedie, ecc.. pari o inferiore alle 200 persone occorre la convocazione della C.C.V.L.P.S. per esame progetto, il Sopralluogo sarà sostituito e certificato da Relazione di Collaudo a firma DI UN PROFESSIONISTA ISCRITTO ALL ALBO); Responsabile/i della gestione piano di sicurezza : ; ; Di essere in possesso dei certificati antincendio e di primo soccorso rilasciati rispettivamente da: ; Sistema antincendio: N Estintori; Di montare Palco di altezza pari ad 80 cm..; Di installare Pedana inferiore ad 80 cm.; Di montare [nelle piazze, strade, parchi ecc..] Palco di altezza superiore ad 80 cm.: cm. x cm. ; (D.M.I. 18/12/2012 pubblicato sulla G.U. N 301 DEL 28/12/12) ;

4 ** che la disponibilità dell area/locali/luogo pubblico/luogo privato aperto al pubblico è avvenuta per: **(Quando il proprietario dei locali è persona diversa dall organizzatore, allegare documento di consenso all uso del luogo - locale); ** (barrare solo la casella corrispondente al titolo certificante il proprio diritto) [ ] pagamento suolo pubblico; [ ] Patrocinio del Comune di Follonica; che l'attività verrà svolta nel rispetto di quanto previsto dalla normativa nazionale, regionale e comunale in materia; DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE POSSESSO DEI REQUISITI MORALI E ANTIMAFIA DEL TITOLARE Artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n 445 e s.m.i. A tal fine sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28/12/00 n 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, di cui all art. 46 del citato D.P.R. 445/2000; DICHIARA Che nei propri confronti/che sul conto della Società e/o Consorzio sopraindicati, non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall art. 10 della Legge n 575 del 31/05/1965, in riferimento agli articoli 2 C. 1-3 C. 1-4 C. 4 e 6 (Antimafia); Che il Titolare/Legale Rappresentante, non ha riportato condanne penali né di essere in qualsiasi altra situazione che impedisca ai sensi della normativa vigente l esercizio dell attività (artt. 11 e 92 del R.D. n 773 del 18/06/1931) N.B. Qualora tale dichiarazione sia stata già presentata nell anno in corso, nonché, nei precedenti anni, e i sopraindicati requisiti non siano variati barrare la seguente voce: CONDIZIONE e INFORMAZIONI INVARIATE e a tal fine allega: * (barrare solo le voci che interessano) 1. [ ] Programma dettagliato della manifestazione/locandina; 2. [ ] Progetto e Dichiarazione di conformità ai sensi del D.M. n 37/2008 e s.m.i., dell impianto elettrico provvisorio, che sia stato necessario installare per l evento (a firma di tecnico abilitato), lo stesso dovrà risultare compatibile con quello già esistente; 3. [ ] Collaudo statico annuale delle strutture montate, ovvero di: palco Gazebo ecc.., (a firma di professionista abilitato);

5 4. [ ] PEDANA altezza < a 80 cm. / PALCO altezza = 80CM. :Dichiarazione di corretto montaggio (a firma di professionista abilitato), e certificato di omologazione del materiale utilizzato, nella sua integrale stesura rilasciato dal Ministero dell Interno; 5. [ ] In ogni caso che occorra montare un Palco d altezza superiore a 80 cm. Deve essere richiesta la C.C.V.L.P.S); 6.[ ] Planimetria in scala 1:200 del luogo occupato dall attività a firma di professionista abilitato; 7. [ ] Copia ricevuta SIAE; 9. [ ] Dichiarazione di rispetto valori d emissione sonora; [ 1 ] Copia del documento d identità del richiedente (se l interessato non firma alla presenza del dipendente addetto) LUOGO: DATA : Sottoscrizione dell Istanza/dichiarazioni FIRMA DEL TITOLARE vedi nota: [1] L formativa ai sensi dell art. 13 del d. lgs. 196/03 (legge sulla Privacy): i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per cui sono richiesti e saranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Il conferimento dei dati è facoltativo, tuttavia il mancato conferimento non renderà possibile l evasione della sua richiesta. I dati saranno trattati in modalità cartacea ed informatizzata. Letta e compresa l informativa sopra riportata dò il consenso al trattamento dei miei dati personali e sensibili ai sensi del D.Lgs. 196/03 per le finalità indicate, con la firma apposta a tergo del presente documento. L Istanza deve essere correttamente compilata in ogni sua parte e corredata dei documenti da allegare a seconda della tipologia richiesta pena improcedibilità istanza- N.B. IL MANCATO RITIRO DELL AUTORIZZAZIONE RICHIESTA, COSTITUISCE UNA VIOLAZIONE AMMINISTRATIVA, CON L APPLICAZIONE DI UNA SANZIONE AMMINISTRATIVA AI SENSI DELL ART. 7-bis del D.lgs. n 267 DEL 18/08/2000 e s.m.i., minimo: 25,00 massimo : 500,00, importo 50,00 + spese di notifica, così come previsto dal Regolamento per il funzionamento della Commissione Comunale di Vigilanza sui locali di Pubblico Spettacolo, approvato con Delibera di C.C. N 38 del 30/11/ IL VERBALE SARA REDATTO D UFFICIO-

6