PUBBLICO SPETTACOLO GARE SPORTIVE ARTT. 68 E 80 TULPS RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE

Transcript

1 MOD. P.A./S.S.. PUBBLICO SPETTACOLO GARE SPORTIVE ARTT. 68 E 80 TULPS RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE N 2 Marche da bollo 16,00 Di cui n 1 per l autorizzazione- Le associazioni ONLUS sono esenti da oneri di Bollo- AL SINDACO DEL COMUNE DI FOLLONICA Comando Polizia Municipale Ufficio Polizia Amministrativa Via Roma, FOLLONICA Grosseto DATI ANAGRAFICI DEL SOGGETTO CHE ESERCITA/ORGANIZZA ATTIVITA DI PUBBLICO SPETTACOLO/INTRATTENIMENTO: Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Cittadinanza italiana ovvero C.F. Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. Tel. cell. Fax [ ] barrare se con firma digitale [ ] Titolare della impresa individuale [ ] Legale rappresentante della Società [ ] Proprietario/comproprietario [ ] Affittuario [ ] Presidente [ ] DATI IDENTIFICATIVI DELLA SOCIETA SPORTIVA: Denominazione o Ragione Sociale con sede legale ovvero [ ] amministrativa nel Comune di (Prov. ) Via/P.zza n. C.F. P.I CAP Tel. Fax [ ] barrare se con firma digitale Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di al n. Iscrizione al Tribunale di al n. (se previsto)

2 DATI DEL PROPRIETARIO DEGLI IMMOBILI/TERRENI/LUOGHI PUBBLICI /PRIVATI APERTI AL PUBBLICO IN CUI VERRÀ SVOLTA ATTIVITA DI GARE/SPETTACALO: Impianto SPORTIVO/Esercizio Pubblico/Luogo privato aperto al pubblico, sito in: Comune: Via/P.za n Nome del luogo: Descrizione per identificazione: ============================================================ C H I E D E Il rilascio dell autorizzazione di polizia amministrativa per la seguente attività: (soggetta a licenza di polizia ai sensi degli artt. 68 e 80 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 18 giugno 1931 n. 773 e succ. mod. e integr.:) Gara sportiva di: per il giorno/i: per il periodo dal al Orario Manifestazione sportiva: Orario Gare: MUSICA DIFFUSA CON IMPIANTO ELETTROACUSTICO DI SOTTOFONDO ALLA MANIFESTAZIONE SPORTIVA E USO MICROFONO: RISPETTO VALORI DI EMISSIONE SONORA PREVISTI PER LA ZONA DAL P.C.C.A. ALL INTERNO DELLA QUALE RICADE L AREA/IMPIANTO SPORTIVO LUOGO DELLA MANIFESTAZIONE SPORTIVA; *In caso d impossibilità a rispettare i valori di emissione sonora previsti per la zona dal P.C.C.A. e dal Regolamento, barrare la seguente voce: Autorizzazione in DEROGA SEMPLICE dalle ore 10:00 alle ore 24:00 - D.C.R N 77/2000, non potendo rispettare i valori limite di emissione previsti dal P.C.C.A. per la zona all interno della quale ricade l area sede della manifestazione, pari ad un massimo di n 3 SERATE anche non consecutive, eccetto che per i locali e/o Esercizi pubblici insediati sulla FASCIA COSTIERA. (per quest ultimi occorre rivolgersi all Ufficio inquinamento acustico istituito presso l Ufficio Urbanistica settore III- ============================================================= e tal fine sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28/12/00 n 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, di cui all art. 46 e 47 del citato D.P.R. 445/2000;

3 DICHIARA *(barrare solo le sottostanti caselle che interessano) che il programma della manifestazione rispetta la vigente normativa in materia igienico-sanitaria, ambientale, di inquinamento acustico, le norme di viabilità stradale, nonchè ogni altra disposizione vigente; che l immobile, le aree e le strutture oggetto della presente dichiarazione possiedono i requisiti urbanistico-edilizi, igienico-sanitari, di sicurezza, per l esercizio dell attività suddetta: Che non sono state apportate modifiche strutturali al fabbricato e/o impianto rispetto all anno: relativamente ai manufatti, allestimenti, arredi, uscite di sicurezza rispetto ai progetti presentati alla C.C.V.L.P.S. e da questa approvati rispetto all anno: POSSESSO DEI REQUISITI MORALI E ANTIMAFIA DEL TITOLARE DICHIARA Che nei propri confronti/che sul conto della Società e/o Consorzio sopraindicati, non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall art. 10 della Legge n 575 del 31/05/1965, in riferimento agli articoli 2 C. 1-3 C. 1-4 C. 4 e 6 (Antimafia); Che il Titolare/Legale Rappresentante, non ha riportato condanne penali né di essere in qualsiasi altra situazione che impedisca ai sensi della normativa vigente l esercizio dell attività (artt. 11 e 92 del R.D. n 773 del 18/06/1931) N.B. Qualora tale dichiarazione sia stata già presentata nell anno in corso, nonché, nei precedenti anni, e i sopraindicati requisiti non siano variati barrare la seguente voce: CONDIZIONI e INFORMAZIONI INVARIATE- N.B. In caso, che per la manifestazione sportiva/gare, sia necessario installare Strutture diverse e straordinarie, nonché utilizzare zona gare, diversa rispetto a quella effettiva dell Impianto sportivo, e sia inoltre previsto, un affollamento superiore e/o inferiore a quello già stabilito con il rilascio dell agibilità ai sensi dell art. 80 TULPS, occorre richiedere la C.C.V.L.P.S., presentando la seguente documentazione tecnica: *[produrre solo quella che ricorre per il caso specifico] 1. Relazione tecnico descrittiva dell attività svolta; 2. Planimetria in scala 1:100 1:200 dell area oggetto della manifestazione/gare, indicante la dislocazione delle strutture e attrezzature, vie di esodo, uscite di sicurezza, area gare, zone dedicate al Pubblico, e quelle interdette, cartellonistica; 3. Planimetria 1:2000-1:500 riportante:l'area interessata dall'attività esistente o in progetto nel contesto della viabilità pubblica; le aree e gli insediamenti confinanti o prossimi per una distanza di almeno 100 mt. dal perimetro dell'edificio o dall'attività sottoposta ad esame; la presenza di eventuali infrastrutture o di impianti di rilievo (elettrodotti, ferrovie, gasdotti ecc.), con indicazione della loro distanza dall'attività nel punto più prossimo; percorsi d avvicinamento dei mezzi di soccorso;

4 4. certificazione/collaudi inerenti l idoneità statica delle strutture utilizzate a firma di tecnico abilitato, in data non anteriore a mesi 12 (dodici) in originale o copia conforme; 5. Documentazione tecnica illustrativa la presenza, tipologia e consistenza degli eventuali carichi sospesi, comprensiva di schemi dei sistemi di sospensione/appendimento evidenziati, ove presenti, i sistemi complessi, i carichi dinamici e gli eventuali motori a firma di tecnico qualificato; 6. Certificazione di ignifugacità dei materiali utilizzati per allestimento della manifestazione in originale o copia conforme; 7. Certificazione delle attrezzature utilizzate per allestimento della manifestazione in originale o copia conforme; 8. In caso di modifica o ampliamenti di impianti elettrici preesistenti, la cui documentazione di progetto fosse già stata presentata alla C.C.V.L.P.S., dovrà essere fornita la documentazione di progetto sopraindicata limitatamente agli interventi effettuati. Nella relazione tecnica e negli elaborati grafici, dovranno essere ben evidenziati le modifiche e gli ampliamenti effettuati (in particolare, le modifiche e gli ampliamenti dovranno poter essere individuati anche attraverso uno schema a blocchi dell'intero impianto elettrico, sul quale siano evidenziati i blocchi oggetto degli interventi). Infine dovrà essere verificata accuratamente la compatibilità delle nuove parti di impianto con l'impianto preesistente **Al Sopralluogo, ovvero, alla installazione effettiva delle strutture, presentare la seguente documentazione: 1. Dichiarazione di corretto montaggio ed ancoraggio delle strutture allestite da parte di Tecnico abilitato e/o responsabile dell installazione che abbia conseguito attestato abilitativo a produrre tale certificazioni; 2. Dichiarazione d esecuzione a regola d arte degli impianti elettrici installati a firma di tecnici abilitati a sensi del D.M. n 37/2008 e norme C.E.I. vigenti; 3. Piano di emergenza (sempre nel caso di afflusso stimato superiore alle 200 persone); 4. Verifica della solidità e sicurezza dei carichi sospesi, mediante la produzione di documentazione tecnica illustrativa la presenza, la tipologia e la consistenza dei carichi sospesi, a firma di tecnico qualificato; 5. Schemi dei sistemi di sospensione/appendimento evidenziati, ove presenti, i sistemi complessi (p.e. struttura di sostegno a sua volta sospesa ad altra struttura), i carichi dinamici (carichi che si muovono o possono farlo durante lo spettacolo), e gli eventuali motori, a firma del tecnico abilitato; 6. certificazione sulla idoneità statica del sistema complessivo dei carichi sospesi effettivamente in opera, a firma di tecnico abilitato, corredata dalla documentazione certificativa dei singoli componenti del sistema. Inoltre dichiara: Di NON installare alcuna struttura destinata allo stazionamento del Pubblico; Di aver chiesto agibilità ai sensi dell art. 80 T.U.L.P.S. per affollamento n /Persone/Posti a sedere/ forma mista (seduta/in piedi)/ solo in piedi : ; SI RICORDA CHE: 1. per Affollamento previsto ove ricorra lo stazionamento del pubblico in tribune, sedie, ecc.. pari o inferiore alle 200 persone occorre la convocazione della C.C.V.L.P.S., per esame progetto di fattibilità, il Sopralluogo sarà certificato da una Relazione finale di asseveramento lavori a firma DI UN TECNICO ISCRITTO ALL ALBO); 2. per affollamento superiore alle 200 persone, occorre convocare la C.C.V.L.P.S. anche per il sopralluogo definitivo;

5 Responsabile della gestione piano di sicurezza : ; Sistema antincendio: N Estintori; ** che la disponibilità dell area/locali è avvenuta per: **(Quando il proprietario dei locali è persona diversa dall organizzatore, allegare documento di consenso all uso del luogo - locale); ** (barrare solo la casella corrispondente al titolo certificante il proprio diritto) [ ] compravendita [ ] affitto [ ] conferimento d azienda [ ] scissione d azienda [ ] scioglimento con conferimento [ ] fusione [ ] comodato [ Convenzione- e tal fine allega: 1. Nulla-Osta del proprietario all uso del luogo (quando ricorre); 2. Assicurazione R.C.T.; 3. Dichiarazione di presidio medico e medico sportivo presente durante le gare; 4. Nulla Osta della federazione di appartenenza; 5. Programma/calendario delle competizioni sportive; LUOGO: DATA : Sottoscrizione dell Istanza/dichiarazioni FIRMA DEL TITOLARE Copia del documento d identità del richiedente (se l interessato non firma alla presenza del dipendente addetto) Informativa ai sensi dell art. 13 del d. lgs. 196/03 (legge sulla Privacy): i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per cui sono richiesti e saranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Il conferimento dei dati è facoltativo, tuttavia il mancato conferimento non renderà possibile l evasione della sua richiesta. I dati saranno trattati in modalità cartacea ed informatizzata. Letta e compresa l informativa sopra riportata esprimo il consenso al trattamento dei miei dati personali e sensibili ai sensi del D.Lgs. 196/03 per le finalità indicate, con l apposizione della firma di sottoscrizione della presente Istanza. N.B. IL MANCATO RITIRO DELL AUTORIZZAZIONE RICHIESTA, COSTITUISCE UNA VIOLAZIONE AMMINISTRATIVA, CON L APPLICAZIONE DI UNA SANZIONE AMMINISTRATIVA AI SENSI DELL ART. 7-bis del D.lgs. n 267 DEL 18/08/2000 e s.m.i., minimo: 25,00 massimo : 500,00, importo 50,00 + spese di notifica, così come previsto dal Regolamento per il funzionamento della Commissione Comunale di Vigilanza sui locali di Pubblico Spettacolo, approvato con Delibera di C.C. N 38 del 30/11/ IL VERBALE SARA REDATTO D UFFICIO-

6