e bevande denominata :

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1 SEGNALAZIONE CERTIFICATA PER INIZIO ATTIVITA DI MANIFESTAZIONE TEMPORANEA (Art del TULPS ) Al Comune di Berra Classificazione 9.4 Codice Protocollo ART6869S Data, Il sottoscritto nato il a prov. residente a via n. C.F. in qualità di del C.F. con sede legale a prov. via n. telefono ai sensi e per gli effetti di cui all art. 1 9 della legge 241/90 come modificato dalla L. 1 22/2010 SEGNALA L inizio dell attività di manifestazione temporanea senza somministrazione di alimenti e bevande denominata : che si svolgerà nei giorni dalle ore alle ore nei locali nell area a cielo aperto di via / piazza occupando per la medesima un area di mq. nella quale verranno svolte le seguenti attività: (indicare dettagliatamente le attività di spettacolo e trattenimento es: concerti, musiche, balli, spettacoli di burattini, ecc ) Ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 445/2000 DICHIARA CHE NON VERRANNO montati stands o altri allestimenti, o pedane con altezza dal suolo superiore a 80 cm;

2 CHE SONO STATE INSTALLATE strutture con capienza non superiore a 200 persone, come da relazione del a firma di tecnico abilitato. che i servizi di pronto intervento in caso di incendio e di guasti elettrici, saranno assicurati da personale esperto il cui responsabile sarà il Sig. nato a in data residente in prov. in via n. ; i servizi di pronto intervento in caso di incendio e di guasti elettrici, saranno assicurati da personale esperto il cui responsabile sarà il Sig. nato a in data residente in prov. in via n. ; di non essere nelle condizioni ostative di cui all art. 71 del D. Lgs. 59/2010; di non essere nelle condizioni ostative di cui agli art.. 11,12,92,e,131,del TULPS (R.D. 773/1931) e che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 come modificato dal D.P.R , n. 252 (c.d. legge antimafia). Il sottoscritto dichiara inoltre di essere informato: - che ai sensi dell'art.76, comma 1 del D.P.R. 445/00, la falsità in atti e le autodichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del Codice penale e delle leggi speciali in materia; - che ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003 i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese. Allegati: Nulla osta S.I.A.E.; Relazione di tecnico abilitato, nel caso siano state installate strutture; Allegato A in caso di società; Permesso occupazione suolo pubblico o aperto al pubblico, con ricevuta pagamento Sottoscrizione impegno per pulizia suolo pubblico al termine della manifestazione; Fotocopia documento identità in corso di validità; Addì, Il Dichiarante (*) (*) da firmarsi di fronte al Responsabile incaricato al ricevimento, oppure, allegare fotocopia del documento di riconoscimento, in corso di validità, ai sensi dell art. 38, comma 3, del DPR 445 del 28/12/2000. Riservato all ufficio: La firma in calce alla domanda è stata apposta in mia presenza dal sig. riconosciuto con Data, L'impiegato addetto

3 NOTE: Nel caso in cui oltre agli intrattenimenti e spettacoli indicati ed oggetto della manifestazione, vengano effettuate anche PESCHE LOTTERIE E TOMBOLE, occorre effettuare comunicazione di cui al DPR 430/2001 da inoltrare almeno 30 giorni prima, come da modulistica disponibile. In caso si intendano effettuare spettacoli pirotecnici dovrà essere inoltrata almeno 30 giorni prima apposita richiesta dal parte di pirotecnico abilitato all accensione e maneggio di fuochi artificiali corredata della prevista documentazione Qualora si intendano svolgere fra gli spettacoli, attrazioni di cui all elenco ministeriale degli Spettacoli Viaggianti tali attrazioni devono ottenere apposita autorizzazione; In caso di locali o allestimento di strutture, con capienza superiore a 200 persone dovrà essere presentata apposita richiesta di licenza per manifestazione temporanea con allegata: - Istanza per ottenere il sopralluogo della Commissione Comunale di Vigilanza, in caso di locali o allestimento di strutture, con capienza superiore a 200 e fino a persone. (All atto del sopralluogo dovrà essere presentata la seguente documentazione: - certificato di collaudo dei palchi; - certificato attestante il corretto montaggio degli stands o altri allestimenti; - attestazione di conformità degli impianti elettrici alle norme CEI. - Copia istanza inoltrata alla Commissione Provinciale di Vigilanza, corredata dalla relativa documentazione per ottenere il sopralluogo

4 DICHIARAZIONE DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRARI, SOCI) indicate all art. 2 DPR 252/98 ALLEGATO A Cognome Nome C.F. Sesso: M F nato il / / a Prov. Cittadinanza Residenza: Comune Provincia Vi a/piazza n. C.A.P. DICHIARA 1. di non essere nell e condizioni ostative di cui all art. 71 del D. Lgs. 59/2010; 2. di non essere nell e condizioni ostative di cui agli art.. 11,12,92,e,131,del TULPS (R.D. 773/1931) e che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al l'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 come modificato dal D.P.R , n. 252 (c.d. legge antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000. Data, Firma Cognome Nome C.F. Sesso: M F nato il / / a Prov. Cittadinanza Residenza: Comune Provincia Vi a/piazza n. C.A.P. DICHIARA 1. di non essere nell e condizioni ostative di cui all art. 71 del D. Lgs. 59/2010; 2. di non essere nell e condizioni ostative di cui agli art.. 11,12,92,e,131,del TULPS (R.D. 773/1931) e che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al l'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 come modificato dal D.P.R , n. 252 (c.d. legge antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000. Data, Firma Allegare: Fotocopia documento di riconoscimento in corso di validità, di ogni dichiarante.

5 AL COMUNE DI BERRA Io sottoscritto nato a il residente a in via n. in qualità di della associazione organizzatrice della manifestazione denominata che si terrà il, con la presente sottoscrivo l impegno dell associazione di cui sopra a provvedere alla pulizia delle aree occupate al termine della manifestazione stessa e alla relativa assunzione delle responsabilità per eventuali danni provocati al patrimonio comunale. Addì, FIRMA Oggetto: Segnalazione certificata di inizio attività (S.C.I.A.) per manifestazione temporanea in luogo all aperto, a fini non lucrativi, organizzate da associazioni ONLUS

6 comitati parrocchie -. Al Comune di Berra Il sottoscritto nato il a prov. residente a via n. C.F. in qualità di del C.F. con sede legale a prov. via n. telefono ai sensi e per gli effetti di cui all art. 1 9 della legge 241/90 come modificato dalla L. 1 22/2010 SEGNALA L inizio dell attività di manifestazione temporanea senza somministrazione di alimenti e bevande denominata : che si svolgerà nei giorni dalle ore alle ore nei locali nell area a cielo aperto di via / piazza occupando per la medesima un area di mq. nella quale verranno svolte le seguenti attività: (indicare dettagliatamente le attività di spettacolo e trattenimento es: concerti, musiche, balli, spettacoli di burattini, ecc ) Ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 445/2000 DICHIARA CHE NON VERRANNO montati stands o altri allestimenti, o pedane con altezza dal suolo superiore a 80 cm; CHE VERRANNO montati stands o altri allestimenti, o pedane con altezza dal suolo superiore a 80 cm; CHE la manifestazione programmata verrà effettuata in luoghi all aperto, quali piazze e aree urbane PRIVE DI STRUTTURE specificatamente destinate allo stazionamento del pubblico per

7 assistere a spettacoli e manifestazioni varie, SENZA uso di palchi o pedane, attrezzature elettriche e di amplificazione sonora, anche s installate in aree non accessibili al pubblico; CHE la manifestazione programmata verrà effettuata in luoghi all aperto, quali piazze e aree urbane PRIVE DI STRUTTURE specificatamente destinate allo stazionamento del pubblico per assistere a spettacoli e manifestazioni varie, CON uso di palchi o pedane, attrezzature elettriche e di amplificazione sonora, anche s installate in aree non accessibili al pubblico; CHE SONO STATE INSTALLATE strutture con capienza non superiore a 200 persone, come da relazione del a firma di tecnico abilitato. che i servizi di pronto intervento in caso di incendio e di guasti elettrici, saranno assicurati da personale esperto il cui responsabile sarà il Sig. nato a in data residente in prov. in via n. ; i servizi di pronto intervento in caso di incendio e di guasti elettrici, saranno assicurati da personale esperto il cui responsabile sarà il Sig. nato a in data residente in prov. in via n. ; di non essere nelle condizioni ostative di cui all art. 71 del D. Lgs. 59/2010; di non essere nelle condizioni ostative di cui agli art.. 11,12,92,e,131,del TULPS (R.D. 773/1931) e che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 come modificato dal D.P.R , n. 252 (c.d. legge antimafia). Il sottoscritto dichiara inoltre di essere informato: - che ai sensi dell'art.76, comma 1 del D.P.R. 445/00, la falsità in atti e le autodichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del Codice penale e delle leggi speciali in materia; - che ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003 i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese. Allegati: Nulla osta S.I.A.E.; Relazione di tecnico abilitato, nel caso siano state installate strutture; Allegato A in caso di società; Permesso occupazione suolo pubblico o aperto al pubblico, con ricevuta pagamento Fotocopia documento identità in corso di validità;

8 Addì, Il Dichiarante (*) (*) da firmarsi di fronte al Responsabile incaricato al ricevimento, oppure, allegare fotocopia del documento di riconoscimento, in corso di validità, ai sensi dell art. 38, comma 3, del DPR 445 del 28/12/2000. Riservato all ufficio: La firma in calce alla domanda è stata apposta in mia presenza dal sig. riconosciuto con Data, L'impiegato a ddetto NOTE: In caso di locali o allestimento di strutture, con capienza superiore a 200 persone dovrà essere presentata apposita richiesta di licenza per manifestazione temporanea con allegata: - Istanza per ottenere il sopralluogo della Commissione Comunale di Vigilanza, in caso di locali o allestimento di strutture, con capienza superiore a 200 e fino a persone. (All atto del sopralluogo dovrà essere presentata la seguente documentazione: - certificato di collaudo dei palchi; - certificato attestante il corretto montaggio degli stands o altri allestimenti; - attestazione di conformità degli impianti elettrici alle norme CEI. - Copia istanza inoltrata alla Commissione Provinciale di Vigilanza, corredata dalla relativa documentazione per ottenere il sopralluogo

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